לאחר שהכשרנו את הקרקע ברשומה הקודמת, וביררנו מהי פסיכואנליזה ומה הפערים בינה לבין הגישה האמפירית בפסיכולוגיה, הגיע הזמן לקפוץ למים הקרים ולנסות לברר: האם הטיפול הפסיכודינאמי יעיל?
רשומה נוספת מאת איל פוזניאק, פסיכולוג בוגר תואר שני במגמה הקלינית באוניברסיטה העברית.
ספקנות מדעית מציבה עיקרון לפיו יש לבחון טענות לידע על בסיס החשיבה והשיטה המדעית. ניתן להתייחס ל'ספקנים' כקהילה המתארגנת סביב עיקרון מנחה זה, או כתנועה חברתית בעלת מטרות. תחומי העניין הנפוצים בהם עוסקת הספקנות הם מגוונים: הנגשת מדע לקהל הרחב, התמודדות עם טענות לגבי תופעות על טבעיות, בחינה של תיאוריות קונספירציה שונות, הגנה על תיאוריות מדעיות מבוססות היטב כגון אבולוציה הסופגות אש בשל התנגשותן עם טענות מבוססות דת לידע, וכן הלאה. אישית, הנושא של רפואה מבוססת ראיות חשוב בעיני במיוחד. בעוד השיח הספקני בתחום הרפואה עצמה הוא מפותח למדי, הנושא של טיפול נפשי – טיפול פסיכולוגי – לא זוכה להתייחסות דומה.
בשנת 2012 הייתי במהלך התואר השני שלי בפסיכולוגיה קלינית. באותה שנה אבא שלי הזמין אותי ואת אחי לערב הרצאות משותף של רן לוי וצוות ספק סביר, וכך נחשפתי לראשונה לקונספט של ספקנות מדעית כעיקרון מוסכם המנחה שיח. ככל שהפכתי מעורב יותר בשיחות בקהילה הספקנית נחשפתי לכך שברוב המקרים, אנשים שאינם מיודעים בנושא מניחים שטיפול פסיכולוגי ככלל אינו מבוסס ראיות. אנשים המעורים קצת יותר בנושא נוטים להחזיק בדעה הרווחת, לפיה טיפול קוגניטיבי התנהגותי הינו מבוסס ראיות, ואילו הטיפול הפסיכודינאמי הוא "קשקוש". דעה זו רווחת לא רק 'בציבור הרחב', אלא גם בקרב אנשי מקצוע רבים.
היות ובמהלך לימודיי וגם בעת כתיבת הפוסט הנוכחי אני עוסק רבות בטיפול דינאמי, העמדה הזו מעוררת תחושה של חריגוּת בנוף – מצד אחד אני רואה את עצמי כאדם השואף לפרקטיקה מבוססת ראיות. מצד שני, אני מקדיש חלק נכבד מחיי המקצועיים לתחום הנחשב בעיני רבים לקשקוש לא מבוסס ואף שרלטנות. זהו דיסוננס לא קטן.
כדי לנסות להתמודד עם הדיסוננס הזה, בחרתי לכתוב פוסט שמטרתו לבחון את הראיות ליעילותו של הטיפול הפסיכודינאמי: עד כמה הוא יעיל בהשוואה לחוסר טיפול, ועד כמה הוא יעיל כשמשווים אותו לשיטות טיפול נפוצות אחרות, ובהן הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT). בחרתי להתמקד בהשוואה ל-CBT, היות שזו גישה טיפולית שנחקרה באופן מקיף והיא מבוססת מחקרית בצורה טובה. הטיפול הפסיכודינאמי והטיפול הקוגניטיבי התנהגותי מהווים את שתי הגישות המוכרות והנפוצות ביותר בישראל ובמדינות רבות נוספות.
מהו טיפול פסיכודינאמי
במקור, המושג 'פסיכודינאמי' שימש ככל הנראה כמילה נרדפת לפסיכואנליזה בכנסים רפואיים לאחר מלחמת העולם השנייה. גם לצורך הפוסט הנוכחי לא נבדיל בין טיפול 'פסיכואנליטי' ו-'פסיכודינאמי' ונתייחס אליהם כמקשה אחת, וזאת משום שלמרות שיש הבדל בין הטיפולים הם חולקים את אותם עקרונות תיאורטיים וטיפוליים.
אחת הדרכים להגדיר טיפול פסיכודינאמי היא על בסיס תיאורטי. למשל, יאלום הציע הגדרה לפיה טיפול פסיכודינאמי הוא כל טיפול המתבסס על המודל של הכוחות הלא מודעים שעומדים בבסיסה של הפעולה המנטאלית; מקוויליאמס הגדירה זאת ככל שיטה שהתפתחה מהרעיונות של פרויד וממשיכי דרכו. היא תיארה את המשותף לכל הגישות האלה מהבחינה התיאורטית: המרכיב הבסיסי בהן הוא התובנה כי ככל שתגדל הכנות העצמית בהכרת המניעים הלא מודעים, כך יגדל הסיכוי לחיים מלאים יותר.
דרך נוספת לנסות להגדיר טיפול פסיכודינאמי היא להגדיר את המאפיינים המייחדים שיטת טיפול זו מאחרות. לשם כך, חוקרים השוו פרוטוקולים של טיפול פסיכודינאמי וטיפול קוגניטיבי התנהגותי ששימשו למחקר. נמצא שהמאפיינים המייחדים את הטיפול הדינאמי היו:
- התמקדות רבה יותר ברגש ובאופן בו המטופל מבטא את רגשותיו. נמצא שטיפול פסיכודינאמי מקדם את ביטוי הרגש של המטופל, בעוד טיפול CBT מקדם שליטה או הפחתה של הרגש שמראה המטופל.
- בחינה של הדרכים בהן המטופל מנסה להימנע מנושאי שיחה מסוימים, ובחינה של התנהגותו של המטופל אשר פוגעות בהתקדמות הטיפול (כלומר, התייחסות ישירה בטיפול להתנגדות).
- זיהוי דפוסים בפעולותיו, רגשותיו, חוויותיו ויחסיו הבינאישיים של המטופל.
- שימת דגש על חשיבות חוויות עבר.
- שימת דגש על חוויות בינאישיות של המטופל.
- שימת דגש על הקשר עם המטפל.
- בחינה של משאלותיו, חלומותיו והפנטזיות של המטופל.
אין הכוונה שמאפיינים אלה קיימים רק בטיפול פסיכודינאמי, אלא שנעשה בהם שימוש רב יותר בשיטה זו.
בטרם נעסוק בשאלה המרכזית של הפוסט, ראוי לשאול:
עד כמה יעילה פסיכותרפיה (טיפול נפשי) באופן כללי?
השאלה כיצד בוחנים יעילות של פסיכותרפיה היא שאלה מורכבת. במודל הרפואי, שיפור מוגדר באופן ברור כהפחתה של סימפטומים או ריפוי של מחלה. בפסיכותרפיה המצב מורכב יותר. למשל, אנשים רבים מגיעים לטיפול בשל בעיות שאינן נופלות במובהק להגדרה של הפרעה כזו או אחרת. בנוסף, ישנם סוגי טיפול כגון טיפול פסיכודינאמי, או אקזיסטנציאליסטי, השואפים לגעת גם בנושאים החורגים מהפחתה סימפטומטית, כגון מציאת משמעות בחיים או חוויה ברורה של זהות. כדי לשמור על קו ברור בפוסט הנוכחי ויתרתי על חלק משמעותי זה בטיפול, והתמקדתי בשאלה עד כמה הטיפול מצליח בהפחתה סימפטומטית של הפרעה נפשית מוגדרת.
גם מבחינה מתודולוגית, ישנם גורמים ההופכים את שיטות המחקר של המודל הרפואי לבעייתיות יותר בתחום בריאות הנפש. למרות קשיים אלה, ובדומה למודל הרפואי, כאשר אנו בוחנים יעילות של טיפול הדרך המקובלת ביותר לעשות זאת היא בהשוואה לקבוצת ביקורת. במחקר RCT – Randomized Controlled Trial ישנה חלוקה רנדומאלית של משתתפים לקבוצת המחקר ולקבוצת ביקורת. קבוצת המחקר היא זו שעוברת את הטיפול עם הרכיב 'הפעיל'. קבוצת הביקורת היא קבוצת השוואה, שאמורה לעבור פרוצדורה קרובה ככל האפשר לפלסבו, כלומר פרוצדורה המחקה את הפרוצדורה הטיפולית אך ללא הרכיב הפעיל. בפסיכותרפיה, השאלה כיצד צריכה להיראות הפרוצדורה של קבוצת הביקורת אינה פשוטה. ראשית, מבחינה אתית לא תמיד אפשרי למנוע טיפול יעיל גם מחברי קבוצת הביקורת. שנית, קשה לחשוב על פרוצדורה הכוללת מגע עם המערכת הטיפולית, וחסרה כל רכיב פעיל שניתן להעלות על הדעת – לעיתים עצם העובדה שהמטופל יוצא את ביתו ונפגש עם דמות אותה הוא תופס כדמות מיטיבה, יכולה להשפיע על מצבו הנפשי.
בגלל שיקולים אלה ואחרים, ישנן שתי מתודות שכיחות לקבוצת ביקורת. האחת היא קבוצה של 'רשימת המתנה', ובמחקרים אלה בדרך כלל משווים את מצבם של אנשים שעברו טיפול פסיכותרפויתי, לאנשים שבזמן המחקר לא עברו טיפול כלל, אך ידעו שהם ברשימת המתנה לקבלת טיפול שכזה. השנייה היא קבוצת 'טיפול כרגיל' (TAU – Treatment As Usual). מושג זה מתייחס לפרוצדורות שונות במצבים שונים ולרוב כן כולל אקט טיפולי כלשהו (למשל, השוואה לטיפול תרופתי, או טיפול קבוצתי), כשהמטרה היא לבחון האם הטיפול הנחקר יעיל יותר מהטיפול המוצע ברגיל.
מחקר RCT יחיד אינו מספיק כדי לקבוע יעילות. לשם כך יש לראות האם מצליחים החוקרים לשחזר את האפקט של הטיפול במחקרים נוספים, ויש צורך בשיטה לבחון תוצאות של מחקרים רבים יחדיו כדי לגלות האם האפקט הטיפולי באמת קיים ועקבי.
הן בפסיכולוגיה והן ברפואה, הדרך המקובלת ביותר לבחון ידע בתחום היא בעזרת מטא אנליזה. זוהי שיטה לבחון ביחד טווח רחב של מחקרים בעלי מכנה משותף (לצורך העניין, כולם בוחנים יעילות של טיפול נתון) אך שונים זה מזה (למשל, בוחנים את השפעת הטיפול על קבוצות שונות באוכלוסייה). התוצר של מטא אנליזה נקרא "גודל אפקט", והוא מתייחס להפרש בין קבוצות המחקר לבין קבוצות הביקורת במונחים של סטיית תקן. כך למשל, גודל אפקט של 1 משמעותו שעל פני כלל המחקרים הנכללים במטא אנליזה, הנבדק הממוצע בקבוצת המחקר יהיה במצב טוב יותר בסטיית תקן אחת בהשוואה למשתתף הממוצע בקבוצת הביקורת. בפסיכולוגיה וברפואה, גודל אפקט של 0.8 נחשב גבוה, ואילו גודל אפקט של 0.5 נחשב בינוני.
המטא אנליזה הגדולה הראשונה שבחנה יעילות של פסיכותרפיה באופן כללי בוצעה ב-1980. מטא אנליזה זו בחנה 475 מחקרים בנושא, ומצאה גודל אפקט כללי של 0.85. זאת, עבור סוגי טיפול שונים ועבור אבחנות שונות. כלומר, על פני כלל המחקרים שנבחנו, מטופל שעבר פסיכותרפיה היה במצב טוב יותר ב-0.85 סטיית תקן בהשוואה לקבוצת הביקורת. החל מאותו שלב נערכו מטא אנליזות רבות בתחום. אחת מ-1993 כבר סיכמה נתונים של 18 מטא אנליזות קודמות בתחום, ומצאה גודל אפקט כללי ממוצע של 0.75, תוצאה מכובדת מאוד גם כן.
כדי להבין מה משמעות הדבר, נתמקד לרגע במחקרים שבחנו טיפול בדיכאון. מטא אנליזה משנת 1990 שבחנה טיפול בפסיכותרפיה לדיכאון מצאה גודל אפקט של 0.73. מטא אנליזה אחרת בחנה את כל הטיפולים התרופתיים לדיכאון שאישר ארגון התרופות האמריקאי בין 1987-2004, ומצאה גודל אפקט בין 0.31 ל-0.41. השוני המתודולוגי בין המחקרים הוא גדול מכדי שיהיה אפשר להסיק שפסיכותרפיה היא יעילה יותר מטיפול תרופתי על סמך מחקרים אלה, אך התוצאות מספיקות כדי שנבין שפסיכותרפיה ככלל נמצאת במקום טוב.
זו נקודה טובה לעצור ולהדגיש: להבדיל ממגוון הטיפולים הפסאודו מדעיים המוצגים בבלוג הזה, פסיכותרפיה ככלל עומדת כבר עשרות שנים, פעם אחר פעם, במבחן התוצאה; מחקרים מראים שיפור משמעותי במצב המטופלים, עבור אבחנות שונות ועבור סוגי פסיכותרפיה שונים. השיפור הנמצא, באופן כללי, נע בין בינוני-גבוה לגבוה ממש.
טיפול פסיכודינאמי במבחן התוצאה
עובדתית, מבחינה כמותית ישנו פחות מחקר הבוחן יעילות של טיפול פסיכודינאמי בהשוואה למחקר הבוחן טיפול קוגניטיבי התנהגותי. בחלק הקודם כתבתי מעט על היחסים המורכבים של המחנה הפסיכואנליטי/פסיכודינאמי עם עולם המחקר, וטענתי שלמורכבות הזו יש סיבות פילוסופיות טובות, כמו גם סיבות תרבותיות והיסטוריות טובות פחות.
לתחושתי, הרתיעה התרבותית שיש לחלק מחברי המחנה הדינאמי מפני מחקר יוצרת מצב מיותר של 'ערפל קרב' בכל הקשור למיקום של יעילות הטיפול הפסיכודינאמי בעולם המחקרי. יחד עם זאת, המחקר בתחום בהחלט קיים; בהכנה לכתיבת הפוסט הזה מצאתי 8 מטא אנליזות עדכניות שבחנו יעילות טיפול פסיכודינאמי. מטא אנליזות אלה מוצגות בסדר כרונולוגי בנספח. כולן פורסמו החל מ-2003. רובן כללו סקירה משולבת של מחקריRCT ומחקרי השוואה ללא חלוקה רנדומאלית.
חלק ניכר מהמטא אנליזות שמוצגות בנספח מופיעות בסקירה מומלצת של הפסיכולוג ג'ונתן שדלר. בסקירה, המהווה ככל הנראה את המסמך המקיף ביותר הקיים בנושא, מציג הכותב מסקנה חד משמעית:
בחינה של המחקר הקיים מצביעה באופן ברור על טיפול פסיכודינאמי כיעיל, וככזה שאינו נופל מגישות אחרות הזוכות ללא עוררין להגדרה "מבוססות ראיות". ממצא חשוב נוסף עליו הוא מצביע, הוא מגמה של המשך שיפור במצבם של מטופלים לאחר סיום הטיפול.
סקירה זו הציגה טענה הנוגדת את 'הדעה הרווחת' וכפי שניתן לצפות, זכתה לביקורת חריפה. ההתכתבות בין שדלר, כותב הסקירה, לבין מבקריו, היא קריאה מרתקת ממש המדגימה כיצד נראה ויכוח אקדמי סוער: מבוסס ראיות, אסרטיבי ולעיתים לא מנומס בעליל. אחת הנקודות שתופסות את העין היא שכדי להציג מטא אנליזה הסותרת את טיעוניו של הכותב, היה על מבקריו לחזור לשנת 1991 (!), ואפילו מטא אנליזה זו ספגה ביקורת חריפה במיוחד מצד חוקרים אחרים, שאינם מהמחנה הדינאמי.
מתוך ההתכתבות נותרו כמה נקודות משמעותיות של ביקורת שלהבנתי נותרו ללא מענה:
המטא אנליזות שמוצגות בסקירה נשענות בחלקן על מחקרים בעלי קבוצות מחקר קטנות. עובדה זו מייצרת באופן מלאכותי ניפוח של האפקט הסופי במטא אנליזה, המושפע בין השאר מהטיית הפרסום, ויש יסוד להניח שבפועל האפקט הוא קטן יותר. הטענה לגבי השפעת אפקט הפרסום נכונה עבור טיפול פסיכודינאמי כפי שהיא נכונה עבור CBT ופחות רלוונטית להשוואה ביניהם. הטענה לגבי גודל הקבוצות לא זכתה למענה ישיר ולא ברור אם נושא זה משמעותי יותר במחקר המתייחס לטיפול הדינאמי.
טענה משמעותית נוספת היא שהמטא אנליזות הללו בוחנות יותר מהפרעה ספציפית אחת ולכן לא מאפשרות להשוות בין היעילות של שתי השיטות להפרעות ספציפיות. זוהי מגבלה חשובה לתחום המחקר באופן כללי, וגם היא משמעותית לשני סוגי הטיפול.
הטענה החשובה השלישית היא, שהמטא אנליזות שהוצגו בסקירה פורסמו בטווח זמן קצר יחסית ובאופן טבעי ישנה חפיפה מסוימת בין המחקרים עליהם הן התבססו, דבר היכול להביא לניפוח האפקט המיוחס לטיפול הדינאמי. יידרשו מחקרי המשך לאורך זמן כדי לבחון עד כמה חזקה השפעתה של טענה זו על האפקט המיוחס לטיפול דינאמי. עם זאת, נשים לב שבאופן אירוני בעוד האמונה הרווחת היא שלא קיים מחקר התומך ביעילות הטיפול הפסיכודינאמי, אחת הטענות העיקריות כיום כנגד המחקר הקיים נובעת דווקא מהאינטנסיביות שבה הוא נערך בשנים האחרונות.
הממצאים העולים ממטא אנליזות אלה מציירים תמונת מצב חיובית לגבי יעילות הטיפול הפסיכודינאמי. למרות זאת, עדיין יש צורך בהרחבה של המחקר הקיים ושחזור הממצאים החיוביים לאורך זמן.
מגבלות מחקרי ה-RCT
כמובן, מחקרי RCT אינם המחקרים היחידים הקיימים בספרות. למעשה, רבים בתחום טוענים שמחקר RCT מציג גישה חסרה לבחינת יעילות טיפול. כך למשל, טיעון מרכזי כנגד שימוש ב-RCT הוא שבמערך מחקר זה החוקרים יחפשו למחקר מטופלים העונים על הגדרה מאוד מסוימת. לדוגמה, בבדיקת יעילות טיפול לדיכאון, יחפשו החוקרים מטופלים אשר לוקים בדיכאון ואינם לוקים באף הפרעה אחרת, שכן קומורבידיות (ריבוי אבחנות) תפגע בתוקף המחקר. אולם, באוכלוסיית המטופלים בפועל אחוזי הקומורבידיות גבוהים מאוד ופעמים רבות מטופלים בעלי אבחנות מרובות הם שכיחים יותר ממטופלים העונים להגדרה פסיכיאטרית יחידה (לדוגמא). לכן, ניתן לטעון שסוג זה של מחקר אינו משקף בצורה מלאה את יעילות הטיפול בפועל.
בעיה נוספת במחקרי RCT היא שהקצאה רנדומלית מתעלמת גם מהעדפותיהם האישיות של המטופלים בבחירת סוג טיפול, ויש להניח שהעדפות אלה משפיעות באופן מהותי על היכולת להיתרם ממנו.
קיימות גם עדויות לכך שבפועל, מטפלים דינאמיים עושים שימוש נרחב למדי בטכניקות CBT, ומטפלי CBT עושים אף הם שימוש בטכניקות דינאמיות. ההיצמדות במחקרי ההשוואה לפרוטוקולים טיפוליים נוקשים מרחיקה את צורת הטיפול מהנעשה בשדה בפועל. תובנה זו גורמת לחוקרים אחדים להקפיד על היצמדות לפרוטוקול טיפולי מהסוג הנבדק בלבד, במחיר של התרחקות מצורת טיפול "טבעית". לחילופין, חוקרים אחרים מאפשרים ערבוב טכניקות באופן שקרוב יותר למצב בשטח, אך בכך מטשטשים את ההבדל בין שני סוגי הטיפולים, והתוצאות, שלא במפתיע, מצביעות פעמים רבות על אפקט דומה.
יש גם הטוענים כי סוג זה של מחקר מפלה לרעה טיפול פסיכודינאמי. טיעון אחד, למשל, הוא שבעוד טיפול קוגניטיבי התנהגותי בנוי כדי לעבוד לפי תבנית מוגדרת, הטיפול הדינאמי מנסה במכוון לשמור על גמישות מבחינת תוכן השעות הטיפוליות ואורך הטיפול. בכך, הדרישה להתאים את הטיפול לתבנית מחקרית עלולה לפגוע באיכות הטיפול ולמעשה לא משקפת את הטיפול הנערך בשדה בפועל (סקירה ביקורתית של הנושא).
גישות נוספות למחקרי יעילות
ביקורת זו לא באה כדי לטעון שמחקרי RCT הם חסרי ערך בתחום, אלא כדי לטעון שלמחקרים נטורליסטיים יותר יש ערך גם כן, וחשוב לבחון את הראיות העולות מהם על אף הבעייתיות המתודולוגית. כך לדוגמא, מחקר משנת 1997 פנה ל-666 אנשים שביקשו מיוזמתם פסיכואנליזה, והתבסס על דיווח עצמי של המשתתפים. גם תוך שימת לב למגבלות השיטה במחקר זה, התוצאות היו משמעותיות: הטיפול נמצא כמועיל למצבו הפסיכולוגי של המטופל, ונמצא בו גם הדפוס המוכר של המשך שיפור במצבו של המטופל לאחר סיום הטיפול. לצד מתאם חיובי בין אורך הטיפול ושביעות רצון המטופל ממנו, נמצאה גם ירידה בשימוש בתרופות פסיכיאטריות, טיפול תרופתי אחר, מספר ימי אשפוז ממוצע ומספר ביקורים אצל הרופא. היתרון של מחקר זה הוא בכך שהוא בוחן מטופלים שטופלו בתנאי 'שדה' טבעיים והציגו את המורכבות הטבעית של מגוון המטופלים הפונים מרצונם לטיפול. הוא גם מצביע על היכולות של הטיפול הפסיכודינאמי כפי שהוא נעשה בפועל, טיפול שהוא לעיתים שונה למדי מהמבוצע במחקר.
בסקירה (בעברית!) פרי עטו של הפסיכולוג צבי גיל, הוא מציג מחקרי RCT ומחקרים בעלי מתודולוגיות שונות שבחנו יעילות טיפול פסיכודינאמי. הסקירה שלו כוללת 41 מחקרים שבחנו את יעילות הטיפול מול קבוצות ביקורת, ומול טיפולים אחרים ובראשם טיפול קוגניטיבי התנהגותי. מחקרים אלה עסקו בהפרעות דיכאון, חרדה מוכללת, הפרעת פאניקה, PTSD, הפרעות סומטיות (למשל, כאב גופני כרוני), הפרעות אכילה והפרעות אישיות. בשורה התחתונה, טיפול דינאמי נמצא בעקביות כיעיל בהשוואה לחוסר טיפול, וברוב המוחלט של המקרים טיפול דינאמי נמצא כיעיל באותה מידה כמו CBT וטיפולים נוספים. במקרים בהם נמצא הבדל הוא היה בדרך כלל קטן או זניח ממש.
טווח הזמן הרלוונטי להשוואה
המחקרים המשווים בין טיפול פסיכודינאמי וטיפול CBT מעלים גם את השאלה מהי נקודת הזמן בה נכון להשוות בין תוצאות שני סוגי הטיפול. בעוד שבמחקרים הבוחנים טיפול פסיכודינאמי נמצאה כאמור מגמה של המשך שיפור לאחר סיום הטיפול, במחקרי CBT לא נמצאה מגמה כזו (ככל הידוע לי), ובאופן כללי זמן מעקב ההמשך אחרי מטופלים היה קצר יותר. מחקר מעניין שבחן טיפולי CBT מחדד את הצורך בזמן מעקב ארוך; במחקר שנערך בסקוטלנד ב-2005, בחנו החוקרים שמונה מחקרים קודמים על טיפול קוגניטיבי התנהגותי להפרעות חרדה נפוצות (חרדה מוכללת, הפרעת פאניקה ו-PTSD). למרות תוצאות מעודדות בסוף מחקרי ה-RCT המקוריים, נמצא במחקר החדש ששנתיים עד ארבעה עשרה שנים לאחר סיום הטיפול היו אחוזים גבוהים של נסיגה בהישגי הטיפול. לכן, נראה שכדי להעריך את יעילות הטיפול, כמו גם כדי לערוך ניתוח עלות-תועלת, חשוב לבחון את מצבם של המטופלים גם בטווח הארוך.
המחקר הקיים – שורה תחתונה
פתחנו את הפוסט באמירה שטיפול פסיכולוגי באופן כללי נמצא במחקר כיעיל, במובן שהוא מביא בעקביות לשיפור במצבו של המטופל עבור אבחנות שונות ועבור סוגי פסיכותרפיה שונים. מוקד הפוסט היה בבחינת ממצאים מחקריים המצביעים על יעילותו של הטיפול הפסיכודינאמי. הממצאים מעלים מספר נקודות מרכזיות:
- בניגוד לדעה הרווחת, לטיפול פסיכודינאמי יש בסיס מחקרי המצביע על יעילותו.
- המחקר מצביע באופן עקבי על שיפור משמעותי בהשוואה לקבוצת ביקורת ועל דפוס חוזר של המשך מגמת שיפור במצבו של המטופל לאחר סיום הטיפול. ממצאים אלה שוחזרו במחקרים שונים, על אוכלוסיות שונות ובטיפול בהפרעות שונות.
- לצד הפחתה סימפטומטית, ישנם מחקרים המראים שיפור במדדים נוספים במצבו של המטופל בעקבות טיפול פסיכודינאמי, כגון תפקוד חברתי, סימפטומים פסיכיאטריים משניים ולעיתים גם מידת ההישענות על גורמי רפואה.
- המחקר הקיים מצביע על כך שבאופן כללי טיפול פסיכודינאמי אינו נופל משיטות טיפול אחרות, ובכללן טיפול קוגניטיבי התנהגותי. גם ממצא זה מתקיים על פני מחקרים שונים והפרעות שונות.
- נכון להיום, ישנה מטא אנליזה אחת המצביעה על יעילות דומה לטיפול פסיכודינאמי ו-CBT גם בהפרעות חרדה, הנחשבות כתחום בו לטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ישנו יתרון ברור.
בהתייחסות להשוואה בין טיפול קוגניטיבי התנהגותי לטיפול דינאמי, ניתן לשער שהדעה הרווחת לגבי היתרון המחקרי של ה-CBT מושפעת מכך שמבחינה כמותית, כמות המחקר המצביע על יעילות ה-CBT עולה לאין שיעור על כמות המחקר התומך בטיפול דינאמי, וזאת משום שמחקר רב בהרבה הוקדש לבחינת CBT. מבחינת איכותית, המחקר הקיים לא מצביע על הבדל ברור בין השיטות.
אפקט השוויון והצורך בשינוי רזולוציה
'אפקט השוויון' הוא מושג המתייחס לכך שהשוואה בין סוגים שונים של טיפול פסיכולוגי נוטה להצביע על יעילות דומה של סוגי הטיפול השונים. האפקט זוהה עוד בשנות השלושים של המאה הקודמת וכונה אפקט "ציפור הדודו" (The Dodo bird verdict), על שם הדמות באליס בארץ הפלאות המכריזה בסופו של מרוץ כי כולם זכו, ולכן כולם זכאים לפרסים. על אף הזמן הרב שעבר מאז וטכניקות הטיפול השונות שהתפתחו והשתכללו מאז, מטא אנליזות בתחום ממשיכות להצביע על כך שממצא השוויון הזה נכון במידה רבה גם כיום. כלומר, אין שיטת טיפול המצליחה להדגים עדיפות על פני שיטות אחרות באופן מובהק ועקבי לאורך זמן.
יש להבהיר כי קיימים מחקרים המצביעים על עדיפות שיטת טיפול אחת על פני השנייה. כך למשל, ישנן מטא אנליזות המצביעות על טיפול קוגניטיבי התנהגותי כעדיף על פני טיפול דינאמי. עם זאת, ממצאים אלה אינם שכיחים, ומושפעים מהטיית הפרסום. הבדלים שכן נמצאים מצטמצמים עוד יותר לאחר תיקון המתייחס לגישה הטיפולית בה תומך החוקר.
אפקט השוויון מעורר דיון רב בתחום וזוכה למידה רבה של ביקורת (לדוגמא). עם זאת, עצם קיומו מביא לכך שאין שיטת טיפול היכולה לתבוע עליונות על שיטת טיפול אחרת ללא עוררין.
מגבלות המטא-אנליזות
מטא אנליזות מבוססות RCT הן ככל הנראה הכלי הטוב ביותר שיש לנו לבחינת יעילותו של טיפול נפשי. לטענתי, מטא אנליזות מעשר השנים האחרונות מראות שהטיפול הפסיכודינאמי הוא יעיל ואינו נופל מגישות טיפוליות אחרות. ממצא השוויון הזה אינו מפתיע בהתחשב בכך שבתחום בריאות הנפש, הניסיון למצוא הבדלים ברורים בין שיטות טיפול שונות בעזרת מטא אנליזות מתכנס לכדי 'אפקט שוויון' זה עשרות רבות של שנים.
כדי לשים את הדיון הזה בפרספקטיבה הנכונה, צריך גם להכיר במגבלותיו. ראשית, מחקרי RCT בתחום כוללים בעיות אינהרנטיות אותן 'יורשות' המטא אנליזות הסוקרות אותן. שנית, צריך להכיר בכך שהשוואה מחקרית בין שני סוגי טיפול 'משאירה בחוץ' משתנים רבים וחשובים המשפיעים על יעילות הטיפול, וגם בכך מאפשרת דיון חלקי בלבד בנושא. משתנים אלה כוללים מאפיינים של המטופל כגון תפקוד חברתי, תפקוד קוגניטיבי או ציפיות מהטיפול; משתנים הקשורים במאפייני המטפל, ומשתנים הקשורים בתהליך הטיפולי, כגון איכות הקשר בין המטפל למטופל. לבסוף, המטא אנליזות לא מאפשרות בדרך כלל התייחסות להפרעה ספציפית (למשל, חרדה חברתית), אלא מתייחסות לקטגוריה טיפולית רחבה יותר (למשל, הפרעות חרדה).
*
מסקנתי האישית היא שהשאלות 'אילו טכניקות טיפוליות עוזרות באילו מצבים', ו-'איזה טיפול מתאים לאיזה סוג מטופל' הן כנראה חשובות לפחות כמו השאלה 'איזו גישה טיפולית היא הכי יעילה'. המטא אנליזות בתחום עונות על שאלה אחרונה זו באופן כללי מדי, וייתכן שההשוואה בין סוגי טיפול משרתת את התחרות בין מטפלים מגישות שונות יותר מאשר את טובת המטופל.
תודה ליוני פרלשטיין, רפאל יונתן לאוס, שי איתמר וגלעד דיאמנט על תרומתם.
ייצוג פסיכואנליזה בתרבות הפופולארית בשנות ה-50'. דברים השתנו מאז.
י במגמה הקלינית באוניברסיטה העברית, חוזר להתארח בבלוג בצמד רשומות. והפעם, נושא כבד עולה על שולחן הניתוחים: הפסיכואנליזה.
חשיבה חדה 