פסיכואנליזה במבחן – I

איל פוזניאק, פסיכולוג בוגר תואר שנאייל פוזניאקי במגמה הקלינית באוניברסיטה העברית, חוזר להתארח בבלוג בצמד רשומות. והפעם, נושא כבד עולה על שולחן הניתוחים: הפסיכואנליזה.

*

מטרתו המרכזית של תחקיר זה היא לבחון האם יש תמיכה מחקרית בטענה לפיה טיפול פסיכודינאמי הוא יעיל. במושג 'טיפול פסיכודינאמי' אני מתייחס לקשת הטיפולים שהתפתחו מתוך הפסיכואנליזה. לכן, כדי לבחון את השאלה הזו, קודם עלינו להבין: מהי פסיכואנליזה, מהו הפער בינה לבין הגישה האמפירית בפסיכולוגיה, והאם הפער הזה מגביל את היכולת לבחון יעילות של טיפול שבסיסו בפסיכואנליזה. בשאלות אלה תעסוק הרשומה הראשונה מבין השתיים. הרשומה השנייה תעסוק בשאלת יעילות הטיפול עצמו.

פסיכואנליזה -1

 

פסיכואנליזה היא ענף בפסיכולוגיה שהחל את דרכו בסוף המאה ה-19, בעיקר דרך עבודתו של זיגמונד פרויד שנחשב לאבי הענף. תחום זה התפתח רבות מאז ימיו של פרויד וכיום אין, או כמעט ואין, אנשי מקצוע שמתייחסים למודלים התיאורטיים שהציג פרויד כעדכניים או כ'נכונים' במלואם ללא עוררין. (לקריאת מבוא לתפישות מודרניות בתחום).

עם זאת, תרומתו של פרויד לתחום הייתה הרבה יותר מסתם 'יריית פתיחה'; הוא ביסס את מאפייני הפסיכואנליזה כשיטה והגיע למספר תובנות בסיסיות שגם כיום, יותר ממאה שנים לאחר שהתחיל בעבודתו, מהוות את המכנה המשותף לעוסקים בתחום, ומהוות את הנחות היסוד בתיאוריות השונות שהתפתחו לאחר זמנו:

1) התפתחותו הנפשית של אדם מושפעת באופן משמעותי מאירועים בילדות המוקדמת, בדגש על חשיבות מערכות יחסים עם הדמויות המשמעותיות בילדותו המוקדמת.

2) האדם משחזר במערכות היחסים בחייו, ובטיפול, דפוסים ממערכות יחסים מרכזיות מעברו, בתהליך המכונה העברה.

3) החוויה, המחשבה וההתנהגות האנושית מושפעות מתכנים לא רציונאליים ולא מודעים.

4) הניסיון להביא תכנים אלה אל המודעות ייתקל בהתנגדות פסיכולוגית.

5) קונפליקט נפשי, מודע או לא מודע, יכול לייצר קשיים רגשיים/מנטליים.

6) ניתן לטפל בקשיים אלה על ידי העלאת התוכן הלא מודע למודעות.

פסיכואנליטיקאים טוענים לצבירת ידע בשני תחומים, החופפים במידה רבה. הראשון הוא חקר מבנה והתפתחות הפסיכולוגיה של האדם, והשני הוא טיפול בבעיות פסיכולוגיות. כמי שעוסק בפרקטיקה – טיפול פסיכולוגי – עיקר העניין שלי הוא בהערכת ההצלחה במימוש המטרה השנייה. עם זאת, היות והטיפול מושתת על תובנות תיאורטיות המבוססות על ה'מחקר' האנליטי, עלינו להתייחס קודם להערכת הפסיכואנליזה כשיטה וליכולתה לתת ביסוס מדעי לתיאוריות שהציבה.

חשוב להדגיש – אין תיאוריה פסיכואנליטית אחת, אלא ריבוי תיאוריות שלא בהכרח רואות 'עין בעין' (לסקירה מומלצת, החל מעמוד 21). היות והקו המנחה של הבלוג הזה הוא התמקדות בעקרונות החשיבה המדעית, נעסוק פחות בתוכן התיאוריות האנליטיות וננסה להתמקד במאפייני הפסיכואנליזה כשיטה לצבירת ידע.

בשיטה זו, המטופל והמטפל נפגשים ביחידות ומתוך שיחה ביניהם, בתנאים שאמורים לאפשר למטופל להתבטא כמה שיותר בחופשיות, הם מנסים להגיע להבנה משותפת של ה-Psyche (נפש, לצורך העניין) של המטופל – רגשות, אמונות, דפוסי חשיבה וכן גם תוכן לא מודע. תוכן זה משפיע על הדרך שבה המטופל מפרש את המציאות סביבו ואת קשריו הבינאישיים, ומשפיע על אופן חשיבתו ותגובותיו. ברמת הטיפול הפרטני, גישות מוקדמות התבססו על העיקרון לפיו העלאת קונפליקט לא מודע למודעות ועיבודו במשותף תביא להטבה במצבו של המטופל. גישות שהתפתחו בהמשך התייחסו לשיפור ככזה שמגיע גם בדרכים נוספות, כגון סיפוק צרכים שתוסכלו בעברו של המטופל. ישנו גם דגש על איכות הקשר שנוצר, כשההנחה היא שקשר טוב הוא קריטי לקידום התהליך הטיפולי. בפרספקטיבה רחבה יותר, הטכניקה בעזרתה מקדמים את הידע התיאורטי בתחום היא צבירת ידע מתוך אנליזות רבות המוכיח עצמו כעקבי ומועיל באנליזות נוספות.

מה לא בסדר בפסיכואנליזה

הדיון העוסק בביקורת על פסיכואנליזה נוטה להיות כאוטי, לעיתים מתלהם, ונראה שצריך לעשות קצת סדר בבלגאן. רק לשם דוגמא, פרק ה'ביקורת' בַערך בוויקיפדיה האנגלית מהווה, נכון לכתיבת פוסט זה, גיבוב חסר חן של טענות מתחומי המדעים, הפילוסופיה והסוציולוגיה. הערך מתייחס לטענות בדבר חוסר תמיכה אמפירית לשיטה כמכלול, טענות לחוסר תקפות של המודל הפרוידיאני המקורי (זאת, כאמור, התפרצות לדלת פתוחה), התייחסות מסוייגת לתקפות הפסיכואנליזה כשיטת טיפול, אזכור טיעונו של פופר לגבי אי-יכולת ההפרכה, הבאת טיעון סותר האומר שהתיאוריות ניתנות להפרכה ואכן הופרכו, העלאת טענות חברתיות-פוליטיות של מישל פוקו על תפקיד הפסיכואנליזה בשימור יחסי הכוח בחברה, וכשל סמכות צורם בדמותו של ציטוט של הפיזיקאי ריצ'רד פיינמן האומר ש-'לא יכול להיות שכל מה שהם אומרים זה נכון'. דווקא ערך הוויקיפדיה בעברית מתייחס במשפט אחד לבעייתיות שבהסתמכות בלעדית על איסוף מקרי בוחן (case reports) לשם ביסוס תיאוריות.

אין בכך כדי לטעון שהביקורת כלפי הענף ריקה מתוכן, אלא כדי להצביע על כך שהדיון בנושא נוטה להיות לא ממוקד ופעמים רבות אף לא ענייני.

העיסוק בביקורת על פסיכואנליזה סובל משתי רעות חולות רציניות. הראשונה היא הנטייה של המבקרים והתומכים בפסיכואנליזה "לדבר מהבטן", באופן טעון רגשית ופוליטית. לעיתים נדמה שהעיסוק ב"נפש" האדם גורם לנוגעים בדבר לזנוח את החשיבה הביקורתית והאיפוק המתבקשים בדיון שכזה ולאפשר לתפיסות חברתיות ופילוסופיות להשפיע על טיעוניהם. השנייה היא הקושי להפריד את ההתייחסות לתיאוריות עצמן מן ההתייחסות לפסיכואנליזה כשיטת מחקר (כלומר, כשיטה לצבירת ידע על הפסיכולוגיה האנושית). ייתכן שהסיבה העיקרית לכך היא שהפסיכואנליזה עצמה לא עושה הפרדה ברורה בין הפרקטיקה הטיפולית לבין 'שיטת המחקר'; התהליך הטיפולי הוא תהליך של גילוי ולמידה. האנליטיקאי והמטופל בוחנים יחד את עולמו הפנימי של המטופל ומנסים להגיע להבנה מעמיקה של המבנה הפסיכולוגי שלו. על בסיס נסיונו הקליני של האנליטיקאי המנוסה, הוא משתמש בידע שצבר ממטופלים רבים כדי להציע תפיסה או מודל תיאורטיים בהם ניתן להשתמש כדי להסביר את תפקודם הפסיכולוגי של מטופלים. היות ואין הפרדה ברורה בין 'טיפול' ל'מחקר', נראה שגם הביקורת נוטה לערבב בין התייחסויות לבעייתיות בשיטה עצמה לבין ביקורת על תקפות התיאוריות ששיטה זו הניבה.

הביקורת (או לפחות, הביקורת העניינית) על פסיכואנליזה, נוטה להתכנס לשלושה טיעונים מרכזיים:

1) לתיאוריות הפסיכואנליטיות אין בסיס אמפירי התומך בהן. בעוד שהתיאוריות הפסיכואנליטיות מעלות טענות רבות ומורכבות על תהליך ההתפתחות ומבנה הפסיכולוגיה האנושית, בפועל חלקים נרחבים מטענות אלה מעולם לא עמדו למבחן של מחקר רציני.

2) בלתי אפשרי או כמעט בלתי אפשרי לבחון את תקפות התיאוריות, היות והן עוסקות במושגים אבסטרקטיים שלא ניתן או קשה מאוד לבחון אותם ביעילות. הפסיכואנליזה עוסקת במונחים שקשה מאוד לבחון בצורה מסודרת. דוגמא טובה לכך היא המונח העברה (Transference), המתייחס לאופן שבו מטופל משחזר דפוסים בינאישיים בולטים מחייו בקשר עם המטפל. קשה להגזים בחשיבות ההתייחסות לשחזור הזה בתהליך הטיפולי. עם זאת, הניסיון להמיר את המונח הזה במשתנה אופרטיבי מוגדר היטב המאפשר מחקר הוא מורכב למדי (בהשוואה, לדוגמא, למשתנים התנהגותיים ברורים במחקר הביהוויוריסטי).

3) הנחות הבסיס בפסיכואנליזה מביאות לכך שלא ניתן לבחון באופן מדעי את התיאוריות הפסיכואנליטיות, היות והן לא מסוגלות לעמוד בבחינה המאפשרת הפרכה. זהו למעשה טיעונו של קרל פופר בדבר עיקרון ההפרכה.

הטענות הראשונה והשנייה מתייחסות לכך שקשה לחקור טענות העולות מתוך הפסיכואנליזה, ותינתן התייחסות לכך בהמשך הסקירה. הטיעון של פופר, לעומת זאת, הוא מהותי יותר במובן שהוא מטיל ספק בעצם היכולת של הפסיכואנליזה לעמוד בהגדרה של 'מדע'.

פופר נגד הפסיכואנליזה – עיקרון ההפרכה

קרל פופר היה פילוסוף משפיע שעסק בעקרונות השיטה המדעית. תרומה משמעותית שלו לתחום הייתה קביעת עיקרון ההפרכה כקריטריון חשוב למעמד המדעי של תיאוריה. על פי עיקרון ההפרכה, על מנת להיקרא "מדעית", על התיאוריה להיות מסוגלת לעמוד בניסוי של "אישוש מסתכן" (Risky predictions, כלשונו). כלומר, התיאוריה חייבת להיות מסוגלת להניב טענה, שאם תתברר בניסוי כטענה לא נכונה, ניתן יהיה לפסול את התיאוריה. כדוגמא לתיאוריה טובה, הוא הציג את תורת היחסות של אינשטיין, שבתקופתו של פופר (1919) עמדה באופן מרשים בתנאים אלה, כך שתצפית אסטרונומית תאמה את הניבוי על פי התיאוריה של אינשטיין ולא תאמה את הניבוי של קודמיו. לולא הייתה התצפית תואמת את ציפיותיו, היה בכך כדי להפריך את התיאוריה במתכונתה הנוכחית.

הפסיכואנליזה, טען פופר, לא מסוגלת להעמיד עצמה למבחן כזה. זאת, משום שניתן להסביר על פיה את כל קשת ההתנהגות האנושית. כלומר, אין התנהגות אנושית שאם תתרחש, תפריך את התיאוריה; תמיד ניתן יהיה לטעון שהנבדק מכחיש, אינו מודע, מתנגד וכו'.

חשוב להבין, מצב בו ניתן להסביר כל התרחשות בכל מקרה טיפולי על פי התיאוריה לא מהווה אות לחוזקה של התיאוריה, אלא את חולשתה הגדולה ביותר. אם ניתן 'לשחק' עם כל מקרה שבו ניתקל כך שיאשש את התיאוריה, לעולם לא נדע אם יש לה איזשהו כוח להסביר את הפסיכולוגיה האנושית, או שהיא נשענת על הטיית האישוש בלבד. לכן, פופר טען שהפסיכואנליזה הגיעה לתובנות ורעיונות חשובים, אך כתיאוריה לא ניתן להחשיבה כ"מדעית" (להסבר קצר ונגיש במילותיו של פופר עצמו).

האם טיעונו של פופר "מחסל" את התיאוריות הפסיכואנליטיות כראויות להתייחסות? ניתן לטעון שלא. אמנם קשה או בלתי אפשרי לחשוב על אירוע יחידני שיסתום את הגולל על תיאוריה נתונה, אך אין זה אומר שלא ניתן להפיק מתיאוריות אלה טענות הניתנות להפרכה או אישוש בניסוי, באופן שמחזק או מחליש את התיאוריה. כפי שנראה מיד, הדבר אכן נעשה.

עם זאת, הטיעון של פופר מדגיש בעיתיות קריטית של הפרקטיקה הפסיכואנליטית, תכונה שהפסיכואנליזה חולקת עם תחומי טיפול פסאודו-מדעיים מובהקים: האנליטיקאי מבסס רעיון תיאורטי או גישה טיפולית על סמך ניסיונו עם מטופלים, מעלה את הדברים על כתב ומפרסם. החל משלב זה, הם נתפסים כתורמים ואיכותיים יותר ככל שהיישום שלהם זוכה להד חיובי רב יותר בעבודתם של מטפלים אחרים. רובו המוחלט של התחום מתפתח באופן זה. לפיכך, הפסיכואנליזה חולקת עם תחומי טיפול פסאודו-מדעיים את הפגיעות הגדולה להטיית האישוש.

מה פרויד חשב לעצמו?

אם אנחנו מכירים בכך שאבי הפסיכואנליזה הבין במדע ומקבלים את ההנחה שהוא הכיר בחשיבותה של השיטה המדעית, מדוע התפתחה השיטה הפסיכואנליטית כשהיא מכילה בעיות כל כך יסודיות?

פסיכואנליזה -2

נראה שההתייחסויות הרבות לשאלה הזו נוטות לחזור לאותה נקודה: בעיית הסובייקטיביות. יש להבין, שכאשר אנו אומרים שפסיכואנליזה שמה לה למטרה לחקור את הפסיכולוגיה האנושית, אנו למעשה אומרים שהפסיכואנליזה שמה למה למטרה לחקור את החוויה הסובייקטיית של האדם. זהו לכאורה אוקסימורון, שהרי אחת מדרישות הבסיס של השיטה המדעית היא הדרישה לאובייקטיביות, ומרחק בין החוקר למושא המחקר. פרויד טען שעל מנת ללמוד את עולמו הפנימי, הסובייקטיבי של האדם, אין לנו ברירה אלא 'לצלול' לחוויה הסובייקטיבית הזו, ולנסות לחזור לפני השטח עם מידע שהוא 'נכון', עקבי, עומד במבחן האישוש ככל שמתאפשר הדבר, וניתן לאקסטרפולציה מן הנבדק הספציפי למודלים אוניברסליים יותר. לבחון, באופן סיסטמטי, את החוויה הסובייקטיבית שבקשר הטיפולי.

כשיטת מחקר, הוא התייחס לפסיכואנליזה כשיטה שעושה פשרה הכרחית בוויתורה על אובייקטיביות, וטען שהיא שומרת על כוחה כ'מדעית', כל עוד האנליטיקאי (בתפקיד החוקר) אוסף מידע באופן עקבי, עירני למידע חדש העולה וסותר הנחות קודמות, מוכן לזנוח את התיאוריה הקיימת או לעשות בה שינויים לאור מידע חדש, מתייחס לידע המצוי ברשותו בעירבון מוגבל תמידית, ומבסס את הטענה לידע על תצפיות רבות ועקביות התומכות בטענה (כלומר, עדויות שונות בתוך האנליזה הספציפית, וידע המתכנס מאנליזות של אנשים שונים).

פרויד טען, וזו טענה שבהחלט ניתן להתווכח עימה, שהפסיכואנליזה יכולה לשמש כשיטה מחקרית במידה המוגבלת שבה האנליטיקאי מסוגל לעמוד בדרישות הנ"ל. כך, למרות טיעונו הנוקב של פופר לפיו ניתן לתאר כל מקרה טיפולי על פי המודל הפרוידניאני, בפועל ידוע שפרויד שינה את דיעותיו לא פעם וחזר מטענות שהעלה, בעקבות מידע שעלה מאנליזות שונות שניהל בהמשך הקריירה שלו.

פרויד עצמו הדגיש בכתביו את המגבלות הנובעות מבעיית הסובייקטיביות. הוא התייחס לקושי באישוש כמגבלה משמעותית, כורח המציאות. ב-1895 כתב, "עליי להתנחם בכך שזו תוצאה של אופי התחום, ולא של העדפותיי שלי". הוא טען שפסיכואנליטיקאים צריכים לשאוף ככל האפשר לאישוש התיאוריות מכיוונים מחקריים אחרים. כך למשל, אמר ב-1900 ש-"אנו נאלצים להותיר בהשהייה את ההיפותזות הפסיכולוגיות אליהן הגענו מתוך האנליזה, עד אשר נוכל לקשרן לממצאים ממחקרים אחרים הבוחנים את אותן בעיות מזווית שונה".

בנוסף, הוא השווה את האנליזה כשיטת מחקר, למחקר ארכיאולוגי ולא למחקר מעבדתי קלאסי. הפסיכואנליטיקאי ד"ר מייסנר מעביר את הנקודה בצורה טובה:

"אנו יודעים שפרויד היה מודע למגבולתיהן של שיטותיו ולחוסר השלמות של תוצאותיו. הוא ראה עצמו כחוקר בתחום הלא נודע של העבר הנסתר, כארכיאולוג של העולם הפסיכולוגי… ב-1905 כתב פרויד:
   "אל מול חוסר השלמות של תוצאות האנליזות שביצעתי, לא הייתה לי ברירה אלא ללכת בעקבותיהם של אותם חוקרים מגלים שזכו לחשוף לאור היום, לאחר עבודה מאומצת, את האוצר יקר הערך אך הפגום של שרידי עתיקות. שיחזרתי את שהיה חסר, בהתבסס על המודלים הטובים ביותר העומדים לרשותי מאנליזות אחרות. אולם, כמו ארכיאולוג בעל מצפון, הקפדתי לציין בכל גילוי מתי מסתיימים החלקים האותנטיים ומתי ההבנייה שלי מתחילה".
…ממשיך מייסנר: "וכמו הארכיאולוג, הוא גילה חלקי מידע היסטוריים שבמידה מסוימת מסבירים את עצמם, אך לא ניתן להכניסם לדפוס כולל של משמעות ללא אינטרפולציה ופרשנות. פרויד כתב ב-1913:
   "באם עבודתו מוכתרת כהצלחה, הגילויים מסבירים את עצמם: הקירות ההרוסים הם חלק מביצורי ארמון או בית אוצר; ניתן להבנות חלקי עמודים לכדי מקדש…"
לעולם לא יהיו כל החלקים נגישים, ועל האנליסט להתמודד עם הבעיה של אישור עצמי שהשחזור שעשה תואם את המציאות והמשמעות של חווית המטופל. זוהי תמצית בעיית האישוש".

כפי שניתן לראות, הפסיכואנליזה מכילה הנחות יסוד המרחיקות אותה מעולם המחקר האמפירי. הטענות הרבות לידע שהציגו פסיכואנליטיקאים על נפש האדם נאספו בדרכים שעל פי השיטה המדעית הן פשוט לא מספיק טובות. מסיבה זו, ומסיבות היסטוריות אחרות, היחסים של הפסיכואנליזה עם האקדמיה היו מורכבים מראשיתה. בעוד באירופה התאפשר ממשק מסוים בין הפסיכואנליזה לבין העולם האקדמי, ההיסטוריה של הפסיכואנליזה בארה"ב היא סיפור של נתק מלא ועוינות של ממש על פני עשרות רבות של שנים. כך למשל, בארה"ב עד שנות השמונים, רוב המקומות אשר לימדו פסיכואנליזה וטיפול פסיכודינאמי קיבלו לשורותיהם רופאים וסירבו להכשיר 'סתם' פסיכולוגים. בקרב פסיכואנליטיקאים, רבים בחרו להתעלם מהבעיה של חוסר תיקוף אמפירי של טענותיהם לידע. ישנם כאלה שאף הגיבו בהתנגדות של ממש למחקר שכזה, כאילו הוא חוטא לעקרונות הפסיכואנליזה. עקב כך, אלו שבחרו לבסוף לחקור אמפירית את טענות הפסיכואנליזה היו לרוב פסיכולוגים וחוקרים שרובם המוחלט אינו מתוך המחנה הפסיכואנליטי.

הפסיכואנליזה במבחן אמפירי

התמונה שהתגבשה ממחקרים אלה הייתה, איך לא, מורכבת. חלק גדול מהטענות הפסיכואנליטיות לא זכה לתמיכה אמפירית. מנגד, בחינה של מונחי יסוד שעלו מתוך הענף הפסיכואנליטי הניבה תוצאות. תהליכים לא מודעים, התנגדות ואפילו העברה – אותם מושגים חמקמקים שקשה מאוד לבחון אותם – צפו ועלו מתוך מחקר על משתנים הניתנים לבדיקה.

כפי שקורה בצבירת הידע על פי השיטה המדעית, תוצאות מחקריות חיוביות היוו את הבסיס למחקרי המשך. אך החוקרים, שכאמור לא נמנו ברובם על שורות הפסיכואנליזה, לא חשו מחוייבים בשום צורה לתיאוריות הפסיכואנליטיות. המושגים המחקריים שנגעו במונחים מהתיאוריות האנליטיות לא נותרו בדיוק כפי שהוגדרו על ידי הפסיכואנליטיקאים. הם אומצו, נקלטו, עברו שינויים והותאמו לממצאים ולתיאוריות שפיתחו החוקרים במעבדות.

כאשר החלה לבסוף תנועה משמעותית של חברים מהמחנה האנליטי לכיוון המחקר האמפירי, הם נתקלו בקשיים ניכרים. נוצר מצב אבסורדי, שבו כדי לבחון את גוף הידע שצברו, היה עליהם להתבונן במראה המעוותת שהציבו בפניהם החוקרים, ולבחון תוצאות מחקרים שבדקו מונחים הקרובים לאלו שעלו מן האנליזות המרובות שעשו, אך אינם חופפים להם.

דוגמא טובה לכך ניתן לראות במאמרו של ווסטן מ-1999. ווסטן, איש אקדמיה ששורשיו בפסיכואנליזה, החליט לבחון לעומק את העדויות האמפיריות לקיומו של הלא מודע. הוא הגיע למסקנה די נחרצת: "ההנחה הבסיסית ביותר של התיאוריה והפרקטיקה של הפסיכואנליזה אינה מהווה עוד מוקד לדיון אקדמי. המבקרים אינם יכולים להמשיך להעלות טענות על היעדר תמיכה מדעית מבלי שיביאו עדויות סותרות", כלומר, העדויות לקיומו של הלא מודע הצטברו והגיעו למעמד של קונצנזוס, וכעת נטל ההוכחה עבר למתנגדים. הקריאה במאמר הזה עוררה בי אי נוחות, מכיוון שהעדויות עליהן נשען ווסטן לא נוגעות תמיד באופן ישיר לתוכן לא מודע כפי שהוא מתואר במודל הפרוידאני. כדי לתמוך בטענותיו הוא נשען בכבדות על מחקרים שבחנו את המונח 'תהליכים אמפליציטיים'. הכוונה היא לתהליכים המתרחשים ללא כוונה או השקעת מאמץ מצד העושה אותם, וניתן להתייחס אליהם בעיקרון כתהליכים "אוטומטיים". ניכר שווסטן מתייחס למונח 'אימפליציטי' כשווה ערך ל-'לא מודע', ואי הנוחות שהתעוררה בי היא מפני שההשוואה הזו היא פשוט לא נכונה. המונח תהליכים מנטליים אוטומטיים מכיל בתוכו את המונח תהליכים לא מודעים, אך הוא לא זהה לו בדיוק. תהליך אימפליציטי יכול להיות לא מודע, אך הוא גם יכול להיות מודע ובלתי נשלט, באופן שחורג מהתחום אותו ביקש ווסטן לבחון. לא בכל מחקר שבוחן תהליכים אימפליציטיים טורחים החוקרים לבחון האם התהליך ממש אינו מודע, מכיוון שלא תמיד הדבר חשוב למחקרם: כאמור, המחקר האמפירי ששורשיו היו בבחינה של מושג פרוידיאני לא נותר מחוייב לשורשים אלה, והמונח המחקרי 'תהליך אימפליציטי' לא השתווה עוד למונח הפרוידיאני המקורי. זוהי דוגמא לכך שהניסיון לבסס את התיאוריות הפסיכואנליטיות על המחקר האמפירי הקיים הוא לעיתים קרובות בעייתי, בשל פערים בין עולם המושגים הפסיכואנליטי לעולם המושגים המשמש את החוקרים בפועל. בפוסט הקודם שפרסמתי בבלוג זה התייחסתי למחקר על תהליכים אוטומטיים, והבאתי דוגמאות למחקרים שנעשו על תהליכים אוטומטיים לא מודעים, ולכאלה שנעשו על תהליכים אוטומטיים שאינם בהכרח מודעים.

בשורה התחתונה, הסטטוס של המודלים התיאורטיים שפותחו בפסיכואנליזה הוא מורכב. מצד אחד, ה'צלילה' הפרוידיאנית אל תוך הסובייקטיביות הניבה כמה תובנות המהוות כיום הנחות יסוד בתחום הפסיכולוגיה כולו (למשל, שישנם תהליכים לא מודעים, או שאירועים מוקדמים בחיים הם בעלי השפעות מהותיות על ההתפתחות הפסיכולוגית של האדם), עובדה שלמתנגדים לפסיכואנליזה נוח להתעלם ממנה. מצד שני, המחקר לגבי המודלים התיאורטיים רחוק מלהיות מניח את הדעת: הוא חלקי ביותר, לא תמיד איכותי (לדוגמא), לא תמיד עוסק במונחים כפי שהוגדרו בפסיכואנליזה ופעמים רבות לא מניב תוצאות התומכות בהנחות של המודלים הללו.

התפתחויות במחנה הפסיכואנליטי

מתוך התנסות אישית (לא מצאתי מחקר שבדק את הנושא), נראה שההתייחסות של מטפלים דינאמיים לתיאוריות עברה מהפכה שקטה מאז ימיה המוקדמים של הפסיכואנליזה, במעבר מנקודת השקפה מחוייבת לתיאוריה ספציפית, לעמדה יותר פוסט מודרנית. מההיכרות שלי עם עולם הטיפול עד כה, עוד לא נתקלתי במטפל המתייחס למודל תיאורטי כזה או אחר כ'אמת לאמיתה' או כמודל היחידי לפיו יש לנתח את התפתחותם של כל המטופלים. נראה שהמודלים משמשים כפרספקטיבות אפשריות שונות לבחינה של המקרה הספציפי, והמטפל בוחר בזו המתאימה ביותר למטופל. בין השאר יש הטוענים שלא כל תיאוריה מתאימה לכל מטופל, אלא שהתיאוריות השונות מתארות מקבצים שונים של אנשים באוכלוסייה. בכך, נראה שתפקידה העיקרי של התיאוריה כיום הוא לשרת את הפרקטיקה, ופחות לעמוד בפני עצמה כמשקפת את המציאות.

כאמור, עם הזמן עלו קולות מתוך המחנה האנליטי שקראו וקוראים לאינטגרציה טובה יותר של הפסיכואנליזה ועולם המחקר האמפירי. הדבר יוצר מתח בתוך המחנה האנליטי, שכולל ויכוחים בין אלו התומכים בשילוב מחקר אמפירי בתחום, לבין אלו הרואים בהתנגדות לסוג זה של מחקר כגורם המייחד את הענף וזה הנותן לו את כוחו. כחבר בקבוצת חשיבה חדה, אני מניח שעמדתי האישית בנושא ברורה.

אסיים חלק זה בציטוט של Shedler, איש אקדמיה ששורשיו במחנה האנליטי, התומך באינטגרציה הזו:

"Theoretical beliefs too often seem determined by identifications with one’s own analyst, supervisors, and institute, not evidence. Questions that are inherently empirical too often get resolved in favor of seniority, charisma, or appeal to authority. It is impossible to overstate the extent to which this has damaged our credibility in the eyes of other mental health professionals and the educated public."

לסיכום, אין ספק שהסטטוס המדעי של ענף הפסיכואנליזה רחוק מלהניח את הדעת. לאחר סקירה זו, אני מקווה שניתן להבין בצורה טובה יותר מדוע פער זה נוצר, ומדוע ייתכן שהפער הזה לא יגושר בצורה טובה באמת לעולם. מעבר למחלוקת הפוליטית – מאבקי כוחות בין מחנות יריבים בפסיכולוגיה – ישנה גם מחלוקת בסיסית יותר, פילוסופית, הנוגעת ליכולת להכיל את השיטה המדעית לבחינה של המיינד האנושי.

לעיתים, בדיונים המתפתחים בבלוג ובקבוצת הפייסבוק של חשיבה חדה, חלק מהכותבים מקבילים בין הפסיכולוגיה הקלאסית לבין פסאודו-מדע מובהק המתיימר להיטיב עם בני אדם (לדוגמא, טיפול הומיאופתי). כאן כמו גם כאן קיימים מודלים תיאורטיים שקשה מאוד או בלתי ניתן לבחון אותם לעומק בצורה מדעית. בשני המקרים, ה'ידע' הנצבר מבוסס על ניסיון מעשי, פרשנות, התרשמות סובייקטיבית והצטברות של case reports.

מסקנתי האישית היא שגורם חשוב שיכול להבחין בין המטפל הדינאמי לכל מטפל אחר בפסאודו מדע הוא החינוך המדעי: ההכרה במגבלות, ההבנה מדוע מגבלות אלו נוצרו, ההיצמדות המתמדת לידע העקבי המצטבר ממקרי הבוחן, הקריאה לענווה וזהירות, הישמרות מפני הטיית האישוש והמוכנות לקבל שינויים בידע הקיים.

בעזרת החינוך הזה הצליחו פרויד וממשיכי דרכו לסטות מן השיטה המדעית המקובלת, לצלול לחוויה הסובייקטיבית ולחזור עם תובנות ששינו את האופן שבו אנו מסתכלים על הפסיכולוגיה האנושית, תובנות שכעת אוחזות בסיס טוב גם בעולם המחקר האמפירי. בזכות החינוך הזה, בעיניי, יש לענף הזה זכות קיום גם כיום, מאה וחמישים שנים לערך לאחר שהחל להתפתח. וחשוב מכל – בזכות החינוך הזה, הצליחו הפסיכואנליטיקאים בדבר הבסיסי ביותר שבו כשלו טיפולים פסאודו-מדעיים מובהקים: פיתוח שיטת טיפול המביאה לשיפור ברור ומדיד במצבו של המטופל.

הרשומה הבאה תתמקד בטענה אחרונה זו ובמחקרים התומכים בה. <החלק השני כאן>

* תודה לרפאל יונתן לאוס על תרומתו.

לקריאה נוספת

מהי פסיכואנליזה?

 הפסיכואנליזה כשיטה, וביקורת על פסיכואנליזה

 פסיכואנליזה והמחקר האמפירי

  • סקירה היסטורית של הפסיכואנליזה והעולם האקדמי בארה"ב
  • דוגמאות למחקר אמפירי הנוגע למונחים פסיכואנליטיים:
    • סקירה, החל מעמ' 81
    • סקירה
    • מחקר שהצביע על קשר בין תהליכים נוירולוגיים במוח במהלך דיכאון לבין מונחים פרוידיאנים
    • סקירות של ווסטן:
    • דוגמא למחקר באיכות נמוכה, המוצג בסקירה כתומך בחשיבות העברה והתנגדות בטיפול, ללא התייחסות לבעייתיות שבו
  • ויכוח בתוך הפסיכואנליזה, על מקומו של המחקר האמפירי בתחום
Advertisements

21 מחשבות על “פסיכואנליזה במבחן – I

  1. נחמד. תודה.
    יש לזכור כי קיים ספק רב אם הפסיכולוגיה בכלל ראויה להיכלל בהגדרת "מדע", וזה ללא קשר ליעילות המוטלת בספק של ענפי הטיפול השונים בפסיכולוגיה.

    אהבתי

      • היי גלעד.
        א. מבחן האפקטיביות הוא די לא ברור במקרים של "טיפולים נפשיים" מתמשכים.
        ב. יש לא מעט מחקרים המפקפקים באפקטיביות.

        אהבתי

      • "הגדרות מוסכמות" מגדיר דיון מדעי, שורש הבעיה בכך שאין הגדרות מוסכמות. כשמדובר במחלה נפשית ממש, יש אכן הגדרות מוסכמות [למרות שעדיין נתונות לויכוח], ולכן אפשר לדבר על אפקטיביות של טיפול, אבל ה*מטרה* עצמה היא זו שאינה מוגדרת במקרה הכללי של פסיכואנליזה.

        אהבתי

    • אהלן. חלק א' נועד כדי להציג את עקרונות הפסיכואנליזה וגם את מגבלותיה המדעיות. כתבת על היעילות ה'מוטלת בספק' של ענפי הטיפול השונים, וחלק ב' יעסוק בזה יותר בהרחבה. אבל חשוב להדגיש ששאלת יעילות הטיפול היא שאלה שעוסקים בה מחקרית מאוד ברצינות. יותר משאנשים מחוץ לתחום נוטים לחשוב. מחקרים יוצאים בתחום חדשות לבקרים, אבל אני אוהב לתת את הספר הבא (מצ"ב לינק) כדוגמא. יש בו סקירה רצינית של נושאים מתודולוגיים ואז סקירת ספרות מסודרת לפי הגדרות פסיכיאטריות מקובלות.
      http://books.google.co.il/books/about/What_Works_for_Whom.html?id=tCQbJTsUPz4C&redir_esc=y
      יש ספר נוסף (אמנם לא בפסיכואנליזה, לינק שני) שעוסק בתיאוריות וההקדמה שלו נותנת נקודת מבט יפה על הדרך שבה קלינאים צריכים להתייחס לתיאוריה: מצד אחר יש הכרה בחשיבות הרבה של תיאוריות לדיאגנוסטיקה וטיפול, ומצד שני עיסוק מעמיק בחסרונות ובמגבלות של כל תיאוריה נתונה. מוזמן להתרשם:
      http://books.google.co.il/books/about/Theories_of_Sexual_Offending.html?id=AGIPyIOhjrYC&redir_esc=y

      אהבתי

      • היי כתבתי לגבי יעילות מוטלת בספק של כל הטיפולים הפסיכולוגיים, ולא רק לגבי הטיפול הפסיכואנליטי.
        ואתה באמת רוצה להתחיל בשליחת קישורים?
        בתגובות בבלוגים אני מוצא את עניין שליחת הקישורים להוכחת משהו עקרוני כמשהו לא רציני ולא יעיל באמת. אבל אם תרצה מבטיח לשלוח לך קישור המאגד תחתיו מספר רב מאוד של קישורים.

        אהבתי

        • וואוו. רציני? רוצים לדעת לפי מה אתה קובע שיעילות הפסיכולוגיה מוטלת בספק. חשבתה על זה לבד? עשיתה מחקר בעניין? או שמה, קראת את זה (או תימוכין לזה) במקומות אחרים? אנו מניחים שקראת את זה. לכן אנו מבקשים שתתן קישור למה שקראתה. שנראה לפי מה אתה חושב שפסיכולוגיה מוטלת בספק. גם אם עשיתה מחקר, נשמח לשמוע עליו.

          ("משהו עקרונ"י? לא משנה…)

          אהבתי

  2. איל, אין בעיה.
    תשובה ל-MouthHole , כמה כללי יסוד: הטוען לאפקטיביות עליו מוטלת חובת הראיה, ולא הפוך. ולכן הסכמתי עם איל בהצעתו לדחות את הדיון. דבר
    אחר אולי קצת כללי: לא טענתי שהטיפול הפסיכולוגי אינו יעיל כלל אלא שיעילותו מוטלת בספק.
    אם אתה מאלה שמאמרים אקדמיים עושים להם את זה אז אני בטוח שאתה יודע לחפש לבד בגוגל את הביטוי Is psychotherapy effective וגוגל לבד מציע לך בחיפוש ממוקד אחר מאמרים אקדמיים (אני באמת בטוח שאתה יודע איך לעשות את זה בגוגל) אינספור מאמרים ומחקרים לחיוב ושלילה.
    אך משהו עקרוני יותר: מחקרים יכולים להוות סימוך בלבד לטענה , לא הוכחה לטענה. אלא אם כן אתה פריק של מלחמות לינקים שסופו תמיד ויכוח חסר תכלית לאיזה מחקר או חוקר "נחשב יותר" . וזה כמובן לא פותר את הבעיה ש"דיון" של מלחמת מחקרים או לינקים הוא דיון המבוסס על ה"פנייה אל הסמכות" – וזה בעייתי לכשעצמו.

    אהבתי

  3. כאוס, אני מסכים עם כל כללי היסוד שלך, מלבד העניין עם הלינקים.
    אני לא רוצה מלחמת לינקים, אני רוצה לדעת מאיפה אתה שאוב את המידע שלך. מדוע אתה מטיל ספק ביעילות הפסיכולוגיה? לינקים הוא דבר חשוב מאוד בדיונים. גם של בלוגים.

    להגיד X הוא גרוע. וללכת, זה כל אחד יכול. ברגע שאתה מסביר למה אתה חושב כך. זה כבר משדרג את התגובה שלך מכלום למשהו…

    אבל נשמור את הדיון הזה לחלק הבא 🙂

    אהבתי

    • אתה צודק. הנחתי בצורה שגויה כי הבעייתיות ביעילות הטיפול הפסיכולוגי היא עובדה הידועה לכל.

      אגב, סתם שתדע רק לפני שנתיים שלוש יצא ארגון הפסיכולוגים האמריקאי בהצהרה בדבר יעילות הטיפול הפסיכולוגי. היות ועניין זה היה מוטל בספק ומלחמת מחקרים עשרות רבות של שנים.
      לומר כי ההצהרה הזו, בטח מארגון כזה, היא סף פסוק אמפירי – זה רחוק מלהיות כך. קיימים אינספור מחקרים לכאן ולכאן.
      אך כאמור נעסוק בזה , אם יזדמן לי, בפוסט הבא של איל.
      לינקים הם דבר חשוב כתמיכה לטענה שהוסברה, לא לכשעצמו. לינקים לבדם, כמו מחקרים לבדם – הם "כשל הפנייה אל הסמכות" פר אקסלקנס :).
      סופש נעים וחמים

      אהבתי

  4. לפי דעתי ענף הפסיכולוגיה בסופו של דבר יעלם ובמקומה יבואו משהו יותר אמפירי לדוגמא פסיכיאטריה או נוירולוגיה או השילוב שלהם נוירו-פסיכיאטריה או נוירו-פסיכולוגיה הרי בסופו של דבר התרופות כל כך יתקדמו שיהוו תחליף יותר טוב ואפקטיבי וזול יותר מהספה של הפסיכולוג, גם היום אני כבר רואה את זה אפילו טיפול היפנוזה יותר יעיל לדעתי משיחה עם פסיכולוג, מצטער מראש אם זה נראה מהצד קצת מזלזל אני מוכרח לציין שהניסיון האישי תרם לזה.

    אהבתי

  5. הכותב מייחס (בין היתר) את התובנות הבאות לפסיכואנליזה-

    1. ישנם תהליכים לא מודעים.
    2. אירועים בילדות הם בעלי השפעה ניכרת על המשך החיים.

    אלה תובנות שנראות לי נכונות וחשובות, אבל האם באמת היינו זקוקים לפרויד כדי להגיע אליהן? זה נראה לי בכלל לא ברור. למשל, תהליכי אחסון הזכרונות ושליפתם אינם מודעים, כמו גם התהליכים שהופכים את המידע שמגיע מהעיניים מאוסף פיקסלים לאוסף של אובייקטים (זה שולחן, שם כסא וכו') וקשה לי להאמין שאף אחד לא חשב עליהם לפניו. אני גם מנחש שעוד לפני פרויד היה ברור שטראומות בילדות יכולות לגרום לנזק מתמשך. לכן לא ברור הקרדיט שהכותב נותן לפסיכואנליזה. למעשה נראה לי שהטענות של פרויד היו חזקות יותר והציגו מושגים ותהליכים יותר ספציפיים (למשל תסביכי אדיפוס ואלקטרה) שבסופו של דבר לא אומתו, ושהדגש שהוא נתן למאורעות בשנות הילדות נחשב היום למוגזם. כמו כן, התובנה

    3. קונפליקט נפשי, מודע או לא מודע, יכול לייצר קשיים רגשיים/מנטליים.

    שהוא מייחס לפסיכואנליזה נראית לי קצת כמו טאוטולוגיה שלא ברור מה היא מחדשת.

    אהבתי

  6. תודה על מאמר מצוין!

    אחת הבעיות המאפיינות את הפסיכואנאליזה (שלא מוזכרות או לא מפותחות מספיק במאמר), במיוחד בהקשר של הישענות שיטת הטיפול (פסיכותרפיה) הפסיכואנאליטית על התיאוריה הפסיכואנאליטית של האישיות באופן כללי. לגבי עניין זה, *הסתירות הפנימיות* המתגלות בכתבי פרויד (ואחרים) לגבי תהליכים ותופעות שונות המאפיינים ומסבירים, כביכול, אישיותו של אדם (לרבות רגשות, זכרונות, תפיסות, התנהגויות ועוד) מהוות בעיה מהותית – שכן תיאוריה מדעית חייבת להיות קוהרנטית ובעלת עקביות-פנימית.

    כשאותה תופעה עצמה "מוסברת" ע"י מנגנון מסויים ובהזדמנות אחרת ע"י מנגנון סותר לו, או שאותו תהליך (בנסיבות זהות) מביא לתופעות מסויימות שונות (ואפילו הפוכות) – זה הופך את "התיאוריה" למעין רב קבליסט מצוי המסביר הכל (ואת היפוכו, כמובן) בדיעבד וללא כל עקביות ואוניברסליות. חוכמת הבדיעבדיות – המאפיין פסיאודו-תיאוריות מדעיות – היא אחד המאפיינים הבולטית של התיאוריה הפסיכואנאליטית ובכך "גדולתה" – לעולם אינה טועה, יש לה הסבר ("מבוסס") לכל תופעה, והיא מסוגלת לנבא כל דבר (ואת היפוכו) בצורה מדוייקת למדי.

    כבסיס לשיטת הטיפול הנובעת מתיאוריית אישיות זו, לא יכול לצמוח טיפול שרלתני, מזוייף, מנפולטיבי (אך מגניב) ממנו. הבעיה העיקרית, עם זאת, אינה בבסיס המדעי, הלוגי, האמפירי, או המעשי של הגישה, אלא בלקוחות הרבים שמאמינים בה (כמו ברבנים הקבליסטים) ותורמים לתעשיית שקרים והבלים שתוצריה (סיוע לאנשים הסובלים נפשית) הינם עלובים למדי (בוודאי שיחסית לשיטות טיפול מקצועיות ומבוססות-ראיות).

    אהבתי

    • הי עזי. מבלי להתייחס לאופן ההתנסחות, אתה למעשה מתייחס בתגובה שלך להגדרה הפופריאנית למדע. התייחסתי לכך בפוסט. לדעתי בעיית האישוש והשפעות הטיית האישוש הן אכן משמעותית, אך כפי שניתן לראות במחקרים אליהם קישרתי, אין זה אומר שלא ניתן להפיק מתיאוריות אלה השערות למחקר.

      בפוסט הבא אביא ראיות מחקריות לכך שהטיפול שמקורו בפסיכואנליזה מראה תוצאות טובות בהחלט. מוזמן לקרוא.

      בעיני השימוש בשפה טעונה רגשית מקשה לשמור על דיון ענייני. לשיקולך.

      אהבתי

  7. שלום, מעניין מאד.

    אבל לא הבנתי איזה מששת הנחות היסוד לעיל בפסיכואנליזה קיבלו אישוש אמפירי ?

    האם למשל הוכח שיש תת מודע ?

    תודה

    אהבתי

    • אהלן
      המחקר סביב מונחים מהשפה הפסיכואנליטית רחוק מלהניח את הדעת, בין השאר מסיבות המתוארות בפוסט. בקישורים המופיעים בסוף הפוסט ישנה כותרת 'פסיכואנליזה והמחקר האמפירי' עם כמה סקירות לא רעות של המחקר שכן נעשה בנושא.
      איל

      אהבתי

  8. פינגבק: פסיכואנליזה במבחן – II | חשיבה חדה

  9. פינגבק: חשיבה חדה 2014 – סיכום שנה | חשיבה חדה

  10. קודם כול זה לא אובייקטיבי לתת ממי שלומד ומתכוון לעסוק בפסיכואנליזה לתת לעשות לו סקירה על התחום עדיף היה לתת ממישהו ניטרליי לעשות סקירה על התחום הרי זה מובן שאם הכותב לומד באוניברסיטה את התחום ומתכוון לעסוק בו עתיד כול הסקירה שלו של התחום תהיה מאוד "אוהדת".

    אהבתי

  11. הכותב כותב שהביקורת על התחום נוטה להיות כאוטית, כי כול התחום הזה כאוטי מעורפל ,עמום ,מטושטש ,בעל סתירות רבות ובעלת מאפיינים פסאודו מדעיים מובהקים.

    אהבתי

כתיבת תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s