כפי שראינו ברשומה הקודמת, אפקט הפלצבו ככל הנראה אינו מרפא מחלות ברמה הפיזית, אבל על דבר אחד קשה להתווכח – הוא יכול לגרום לחולים להרגיש הרבה יותר טוב, לפחות במצבים מסוימים. זה יכול להתבטא בשיפורים סימפטומטיים, בהפחתה בכאבים ועוד. אם ניתן להקל על סבלם של החולים, מדוע לא לתת להם טיפולי פלצבו?

השימוש בפלצבו ברפואה של פעם

עד לעידן המודרני רוב הטיפולים הרפואיים היו חסרי כל בסיס מדעי וכל התרשמות מיעילותם נבעה משילוב של אפקט הפלצבו והחלמה טבעית (או תנודות טבעיות במחלה).

טיפולים אקזוטיים, שכל קשר בינם לבין ריפוי הינו מקרי בלבד, ניתנו לחולים לאורך ההיסטוריה, וכללו למשל עין קרפד, כנף עטלף, ריאות שועל מיובשות, זרמי חשמל, ואבקת מומיות (שהאמינו כי מרפאת אפילפסיה, פצעים מוגלתיים, פריחות, שברים, שיתוק, מיגרנות, אולקוס ועוד). למי שאבקת המומיות נשמעת כמו מליצה או הגזמה פראית, נספר כי בשנת 1908 עדיין היה אפשר להזמין "מומיה מצרית אמיתית" מחברת Merck.

במאה ה-17 היה מתכון לתרופה שמרפאת "הכול". אנא פתחו הפנקס ורשמו לכם ליום סגריר, מי יודע, לפעמים תרופות הסבתא האלה באמת עובדות:

לוקחים גופה טריה של ג'ינגי' בן 24 (עדיף אחד שמת בתלייה, שבירה על גלגל או בשיפוד על המוקד), ולאחר יממה לאור השמש והירח חותכים ממנו רצועות ומפזרים קצת תבלינים לשיכוך הטעם…
(הדוגמאות מתוך פרק 10 בספר "לא רציונלי ולא במקרה").

אך מעבר לטיפולים המגוחכים, התייחסותם של "מרפאים" שונים ומשונים לאורך ההיסטוריה לחולי, לאדם הסובל, ולאו דוקא למחלה ברמה הפיזיולוגית היא אולי הנקודה העיקרית שצריך לתת עליה את הדעת.

חישבו לרגע על רופא העיירה שהגיע בכרכרה עם המזוודה המפורסמת שלו ובה לא הרבה יתר מסטטוסקופ. הוא היה יושב כל הלילה לצד החולה הקודח כשהוא אוחז בידו, מניח מגבות רטובות על מצחו וממלמל מילות עידוד (זה לפחות מה שאני זוכר מ"בית קטן בערבה"). למרות ש"רופא" כזה לא ידע כמעט דבר על המחלה מהזוית המדעית, וההליכים בהם השתמש לא היו בעלי כל השפעה פיזיולוגית כשלעצמם על מהלך המחלה, יתכן מאוד שביקורו הקל על החולה.

פלצבו ברפואה של היום

עם התפתחות מדע הרפואה רכש האדם הבנה וידע בנושאים כגון חיסונים, היגיינה וחיטוי, חיידקים, וירוסים, גנטיקה ועוד. לאחרונה התפתחו טכנולוגיות רפואיות מתקדמות שמאפשרות אבחונים מהירים, הדמיות מסוגים שונים, טכניקות ניתוח מתקדמות, השתלות וטיפולים תרופתיים רבי השפעה.

בעולם המערבי המוכר לנו עלתה קרנה של "טכנולוגיית הרפואה", ואילו "אומנות הרפואה" – אותה מעטפת טיפולית מיטיבה – נדחקה לשוליים, יש שיאמרו, יותר מדי. ההתלהבות מזיהוי חומרים והליכים בעלי יעילות רבה כשלעצמם הפנתה את אור הזרקורים הרחק מיחסי מטפל-מטופל, והפכה כל תועלת נוספת שהם מעניקים לחולה ל"הטיה מחקרית" שיש לנקות.

טיפולים שאינם יעילים יותר מטיפולי-דמה אינם מאושרים לשימוש, או שמוצאים משימוש (כמו ניתוח לקשירת העורקים שהזכרנו בחלק הראשון).

אך לא תמיד יש לרופאים מענה לתלונות החולים.
בכל יום פוקדים את חדרו של הרופא עשרות אנשים שסובלים מכאבי ראש, מיחושי בטן, עייפות או כאלה שחטפו וירוס כלשהו, כשהם משוועים להקלה כלשהי. פעמים רבות אין לרופא מה להציע להם מלבד מנוחה במשך כמה ימים עד שהגוף יכניע את הוירוס, הפחתת מתחים וכד'. אך החולים מצפים לעזרה ממשית. לוחצים לקבל משהו. מדוע בעצם שהרופא לא יתן להם טיפול דמה, אם זה יכול להעניק להם הרגשה טובה יותר?

מסתבר שרופאים רבים אכן עושים זאת!

סקר שנעשה בארה"ב מצא כי למרות שרק אחוז קטן מהרופאים נותנים כדורי דמה או זריקות דמה, כמחצית מהם נותנים מרשמים שלדעתם אינם יכולים לסייע ישירות למצבו של החולה (כמו ויטמינים למשל), אלא משמשים רק כפלצבו. מחקרים רבים נוספים מאשרים כי שימוש בפלצבו הינו תופעה נפוצה ביותר. הנקודה הבעייתית היא שבמקרים לא מועטים רופאים רושמים טיפול אנטיביוטי לטיפול בנגיפים (וירוסים), טיפול שלא רק שאינו יעיל, אלא בעל השפעות מזיקות לכלל האוכלוסייה (בכך שהוא מעודד התחזקות החיידקים ע"י ברירה טבעית). כמחצית מהרופאים שהשיבו על סקר שנעשה בישראל הודו כי הם משתמשים בפלצבו על בסיס קבוע.
[סקירה מעמיקה של הנושא, כולל התיחסות לסקר שהתפרסם במרץ 2013 לגבי שימוש בסוגים שונים של פלצבו בקרב רופאי משפחה אפשר לקרוא כאן.]

פלצבו ברפואה אלטרנטיבית

פלצבו זה כל הסיפור

הצלחתם ותפוצתם הרחבה של טיפולים אקזוטיים, שכל קשר בינם לבין ריפוי הינו מקרי בלבד, אינן נחלת ההיסטוריה בלבד. מאות סוגים שונים ומשונים של טיפולי פלצבו ממשיכים לשגשג גם בימינו: קריסטלים, כשפים, לחשים, מגנטים, מים פשוטים (הומאופתיה), דיקור, לחיצות, נפנופי ידיים (הילינג, רייקי), צעצועים טכנולוגיים חסרי כל פעילות רלוונטית  – כל אלה הוכחו כיעילים כמו פלצבו, במקרה הטוב.

פה ושם ניתן למצוא מחקרים שתוצאותיהם הראו יתרון כלשהו של טיפול כזה או אחר על פני פלצבו, אך ממעוף הציפור, ככל שהמחקר מבוקר טוב יותר, כולל נבדקים רבים יותר ועדכני יותר, כך הולכות התוצאות ומתקרבות לתוצאות טיפול הדמה שניתן לקבוצת ביקורת.

אין בכוונתי וביכולתי להוכיח את טענתי הגורפת ברשומה זו. ידרשו לכך רשומות רבות בעתיד. בעבר נגעתי בנושא הקריסטלים, הילות, תפילות ומחשבה חיובית, ובקרוב מאוד אסקור בקצרה את ההומאופתיה. בינתיים אטען, כי הרוב המכריע של טיפולים שמוגדרים "אלטרנטיביים" או "משלימים" הינם טיפולי פלצבו יצירתיים ותו לא. (הקורא הסקרן מוזמן להתחיל בספר "ריפוי או פיתוי" שמפנה למאות מחקרים בתחום, בנוסף, אפשר לבדוק מה כתוב במסמך הזה לגבי השיטה האלטרנטיבית החביבה עליכם – מומלץ לשמור ליום סגריר).

אך האם משמעות הדבר כי לטיפולים אלה אין שום השפעה על החולה? התשובה כמובן שלילית. כפי שראינו, קיימים הבדלים ניכרים לעיתים בין מצב חולים שלא קיבלו טיפול כלל לבין כאלה שקיבלו טיפול דמה.

הנה כמה טעימות מתחום הדיקור הסיני, שיחדדו את העניין.

דיקור אמיתי לעומת דיקור דמה – מצא את ההבדלים

סדרת מחקרים שהתבצעה בגרמניה השוותה בין שלוש קבוצות נבדקים: קבוצה אחת קיבלה טיפול בדיקור קלאסי, קבוצה שניה קיבלה דיקור דמה (דיקור שטחי בנקודות שאינן נקודות דיקור), וקבוצה שלישית או שלא קיבלה טיפול כלל או שקיבלה טיפול סטנדרטי (תלוי במחקר). חשוב לציין כי למשתתפים לא נאמר כי "יתכן שיקבלו דיקור דמה", אלא כי "יקבלו או דיקור קלאסי או דיקור מסוג אחר, שהראה אפקטיביות בניסויים קליניים בעבר" (מה שנכון), וזאת כדי לא לפגוע באלמנט הציפייה לשיפור (כפי שראינו שקורה אם נבדקים יודעים כי הם עלולים לקבל פלצבו). המצבים שנחקרו היו מיגרנות, כאבי גב תחתון כרוניים, שגרון ברכיים, ועוד.
לא נמצא הבדל משמעותי בין שתי קבוצות הדיקור (אמיתי ומדומה) אבל כן היה הבדל משמעותי בינן לבין אלה שלא קיבלו טיפול או שקיבלה טיפול סטנדרטי.

כך למשל, במחקר שכלל למעלה מ-1100 סובלים מכאבי גב תחתון, קיבלו הנבדקים סדרה של 10 טיפולי דיקור של 30 דקות כל אחד במשך 5 שבועות. כ-48% ממקבלי הדיקור האמיתי דיווחו על שיפור, כך גם 44% ממקבלי הדיקור המדומה, לעומת 27% בלבד שבצעו פיזיותרפיה וקיבלו משככי כאבים בהתאם לצורך.

הממצאים הללו, שמצביעים על כך שלדיקור הסיני אין שום אפקט ספציפי לגבי המצבים לגביהם ניתן הטיפול, קיבלו חיזוק במחקרים רבים נוספים, למשל בסקירה הזו של 13 מחקרים נוספים שכללו למעלה מ-3000 נבדקים. הדיקור האמיתי הראה יתרון קטן ולא משמעותי על פני דיקור הדמה, והחוקרים טוענים כי הוא יכול לנבוע בקלות מהטיות כאלה ואחרות.

במחקר הזה וגם במחקר הזה, דיקור דמה השיג תוצאות טובות אפילו יותר מדיקור אמיתי…

בדיקה יסודיות יותר של כמה מהמחקרים שצוינו לעיל הראתה כי היה מתאם משמעותי בין רמת הציפיות של הנבדקים כי הטיפול יעזור להם, לבין התועלת שלו בפועל בהקלה על מצבם (ללא קשר כאמור אם היה מדובר בדיקור אמיתי או דמה).

מצד אחד, אפשר לראות בתוצאות אלה מכה ניצחת לתומכים בשיטת הדיקור הסיני, שכן לא נראה שהתורה הסינית בת אלפי השנה שונה ביעילות שלה מטיפול דמה.

מצד שני, טיפולי הפלצבו הללו היטיבו עם החולה יותר מאשר הטיפולים הסטנדרטיים שהיו לרפואה להציע במקרים אלה.
בכל מקרה, חוקרי הפלצבו זכו במתנה נפלאה – פלצבו רב עוצמה להשתמש בו במחקריהם! (לפחות עד שקרנו של הדיקור הסיני תרד, ועימה עוצמתה של תגובת הפלצבו).

שינוי טקטיקה שיווקית

ככל שהתרבו המחקרים הרציניים שבדקו תחומים שונים של הרפואה האלטרנטיבית עלתה התמונה הברורה – מדובר בטיפולי פלצבו חסרי אפקטיביות רפואית ספציפית (המצב לגבי הומאופתיה למשל, זהה). במשך שנים רבות נאבקו המאמינים ברפואה האלטרנטיבית בעובדות, וציטטו מחקרים אנקדוטיים שהראו כי יש יתרון לשיטתם על פני פלצבו.

בשנים האחרונות נראה כי הגישה משתנה, ומתבצע ספין על אפקט הפלצבו. "או קיי", הם אומרים, "השיטות שלנו לא טובות יותר מפלצבו, אבל אפקט הפלצבו הוא מדהים! הפלצבו מרפא הכל! מדובר במהפיכה ברפואה! טיפולי פלצבו עובדים לא פחות טוב מתרופות! הם עובדים גם כשיודעים שנוטלים פלצבו! התודעה מרפאת את הגוף! בכח המחשבה ניתן לגבור על כל מחלה!" וכיוצא באלה.

אך טענות אלה אינן מבוססות על ראיות. המחקרים שהתבצעו עד היום (ובחנו כמה מהם מקרוב) מצביעים על כך כי האמונה של המטופל כי הוא מקבל טיפול יעיל עוזרת לתחושתו כי מצבו טוב יותר, ובמקרה הטוב מפחיתה את הסימפטומים החיצוניים של המחלה, אך אינה משפיעה על הגורמים למחלה ועל מהלך התפתחותה.

מצב הדברים אירוני במקצת. תומכי שיטות טיפול אלטרנטיביות מתפארים בכך שבניגוד לרפואה המודרנית, שמטפלת בסימפטומים בלבד, הם, לטענתם, מטפלים בשורש המחלה. למעשה מצב הדברים הפוך. אם להאשים את אחד הצדדים בטיפול שטחי וסימפטומטי בלבד, הרי שהאצבע מופנית כלפי כל אותם טיפולי הפלצבו.

הסכנות

מעבר לחוסר התועלת הרפואית שבטיפולים, השיפור הסימפטומטי שמעניק אפקט הפלצבו עלול להזיק לאדם, אם לא יקבל טיפול אמיתי במקביל. בסופו של דבר, אפשר לראות את הכאב כדרכו של הגוף לאותת לנו כי קיימת בעיה כלשהי שדורשת תשומת לב. ברגע שמקלים על הכאב מבלי לטפל בשורש הבעיה, המצב יחמיר ללא ידיעתנו.

נחזור לניסוי בחולי האסתמה שסקרנו קודם. טיפול הפלצבו אמנם נתן לחולים את התחושה כי מצבם השתפר, בעוד המדידות האובייקטיביות של תפקודי הריאה הראו כי לא כך הדבר. טיפול בשלב אבחון ראשוני של אסתמה עשוי לעצור את החמרת המצב. יתרה מזו, אם המצב כבר חמור, התקף אסתמטי עלול להוביל למוות – כ-250,000 אנשים בכל שנה מתים מכך ברחבי העולם. חולה שנוטל טיפול פלצבו (=אלטרנטיבי, בהקשר זה) ומרגיש כי מצבו הוטב, במקום לקבל טיפול רפואי שמשפר את המצב באופן אובייקטיבי, עלול לסיים את חייו בטרם עת.

על אוכל טעים לעומת מזין, ועל השילוב המנצח

אנלוגיה פשוטה יכולה להבהיר את הצורה בה אני רואה את הדברים.

בקצה האחד (הימני) נמצאים ההליכים הרפואיים היעילים שניתנים ללא כל אמפתיה. קרים, מנוכרים, לחוצים בזמן, וללא התעניינות כלשהי בחולה. החולה מרגיש כמו מכשיר תקול במעבדת תיקונים (אני מגזים ומקצין בכוונה כדי לחדד את ההבחנות). הדבר משול לישיבה במרתף קר וחשוך ושתיית משקה ירקרק סמיך בעל טעם דוחה שמכיל את כל המרכיבים התזונתיים שהאדם זקוק להם לבריאותו.

בקצה השני (השמאלי) אנו מוצאים (שוב, במקרה הטוב) מעטפת טיפולים תומכת שמבוססת על הליכים רפואיים חסרי כל יעילות כשלעצמם. הדבר משול למנת אוכל מלאכותי שאמנם הוספו לו מרכיבי טעם, ריח, צבע ומרקם, אך למעשה הינו חסר כל ערך תזונתי (בצילום – אחת ממנות הפלסטיק בחלון הראווה של מסעדה יפנית אופיינית).

באמצע נמצא השילוב המנצח. היעד האולטימטיבי של הרפואה (כפי שאני רואה אותו לפחות): הליך רפואי יעיל ובטוח, אשר ניתן במעטפת טיפולית תומכת, מחזקת ואכפתית. הדבר משול לארוחת גורמה טעימה וגם מזינה. האלמנטים הטובים הטוב משני העולמות משולבים להם יחדיו.

 

יקפצו עכשיו אנשים ויאמרו – "אבל לזה בדיוק הכוונה כשמדברים על רפואה משלימה! שילוב בין טיפולים קונבנציונליים לבין אלטרנטיביים!"

ואני שואל, מדוע לשלב בין משקה בריאות דוחה לבין אוכל-דמה טעים? למה לא להכין מנת גורמה מזינה?
האם לא נכון יותר לשאוף למסגרת טיפולית אחת בה אותו המטפל יעניק גם יחס תומך, אמפתי ומעודד וגם טיפול בטוח ויעיל רפואית?

כמנת קינוח (ברוטב הומור מקברי) הנה עוד כמה טיפולים אלטרנטיביים יצירתיים בפעולה (לא לפספס את 3 הדקות האחרונות):

אולי האנלוגיה של אוכל טעים ומוגש יפה אינה האסוציאציה הראשונה שנותרת לאחר צפיה בסרטון…

הדילמה האתית

נחזור לשאלה בה פתחנו רשומה זו ונדחק אותה לקצה. ברור שזה לא יהיה רעיון נבון להסתפק בטיפול פלצבו סימפטומטי אם קיים טיפול בעל יעילות פיזיולוגית אובייקטיבית. אבל מה לגבי מקרים בהם אין טיפול יעיל בנמצא? אם ניתן להקל על סבלם של החולים באמצעות טיפול פלצבו, מדוע לא לתת להם אותו?

מצד אחד, לכאורה אין סיבה מיוחדת להמנע מטיפול כזה – לפחות יקל על הסבל. אבל מצד שני, טיפול פלצבו מחייב הונאת החולה מעצם הגדרתו ועומד בסתירה לעיקרון שקיפות המידע שנמסר למטופל לגבי מצבו. באופן ברור עומדים כאן בסתירה שני עקרונות בסיסיים: החובה לסייע לחולה, לעומת חובת השקיפות.

*   האם על רופא להונות את החולה בתקווה שהוא יהיה בין אותם אנשים שטיפול הדמה ישפר את מצבם?

*   האם על הרופא לשקר שקרים יותר גדולים ולהבטיח הבטחות גדולות יותר כדי להעצים את האפקט?

*   האם כדאי שחברות תרופות ייצרו תרופות דמה וימכרו אותן תמורת כסף? האם יש לגבות עבורן מחיר גבוה יותר כדי להגביר את האפקט? (למרות שעלות התרופה תהיה אפסית?)

*   האם שיווק התרופה צריך לכלול סופרלטיבים פיקטיביים כדי להגביר את יעילותה?

*   האם על רופא להימנע מלתת דיאגנוזה שלילית מדי (ואמיתית) לחולה כדי לא להעצים את תופעות הלואי ע"י אפקט הנוסיבו (האפקט ההפוך לפלצבו, בו בעקבות ציפיות שליליות נחווים סימפטומים של החמרה במצב)?

*   האם הצלחת טיפול פלצבו עלולה לערער את הפציינט כשתיוודע לו האמת, ולגרום לו לחשוב שזה מוכיח כי "הכל היה בראש שלו"?

*   מה לגבי פגיעה באמון בין המטופל למטפל כאשר יוודע לו יום אחד כי קיבל פלצבו? והאמון במערכת הרפואית בכללותה?

*   אם נרשה שימוש מסחרי בפלצבו האם לא ניצור מצב בו אף אחד כבר לא ידע מה תרופה אמיתית ומה לא? (שהרי אם יהיה כתוב בדף התרופה כי היא אינה מכילה כל חומר פעיל, היעילות שלה כפלצבו כנראה תיעלם).

האם תוכלו להציע עקרונות מנחים לגבי מתי, כמה ובאיזו דרך לתת טיפול פלצבו, אם בכלל?

* * *

תודות

שוב תודות לד"ר קרן לנדסמן, מתמחה באפידמיולוגיה ובריאות הציבור, אשר קראה את החומר והעירה הערות מועילות. אתם מוזמנים לבקר בבלוג שלה – סוף העולם – מבט מהיציע (על מציאות ומחלות אחרות). כמו כן תודות לאיציק שוחט – סטאז'ר, אשר עבר גם הוא על החומר והעיר הערותיו.

מקורות והרחבות

• http://www.nytimes.com/library/magazine/home/20000109mag-talbot7.html
• http://www.qi.com/talk/viewtopic.php?p=862690
• http://www.encognitive.com/files/Placebo%20Research–%20The%20Evidence%20Base%20for%20Harnessing%20Self-Healing%20Capacities.pdf
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2814126/pdf/nihms168943.pdf
• http://pharmacology.ucsd.edu/graduate/courseinfo/placebarticle.pdf
• http://epidemiologia.univalle.edu.co/index_files/NOTICIAS/Placebo%20Effect%20Lancet%20Aug10.pdf
• http://www.sciencebasedmedicine.org/index.php/the-rebranding-of-cam/
• http://www.sciencebasedmedicine.org/index.php/the-placebo-myth/
• http://www.sciencebasedmedicine.org/index.php/benedetti-on-placebos/
• http://www.brainsciencepodcast.com/storage/transcripts/year-5/77-brainscience-Benedetti.pdf
• en.wikipedia.org/wiki/Placebo-controlled_study
• http://www.sciencebasedmedicine.org/index.php/placebo-effects-without-deception-well-not-exactly/
• http://pharmacology.ucsd.edu/graduate/courseinfo/placebarticle.pdf
• סקירה מקיפה מאוד ועדכנית של  Fabrizio Benedetti

____________________________________________________________________

רוצים לקבל עדכון במייל בכל פעם שאני מפרסם משהו חדש? הרשמו למעלה מימין (תמיד אפשר לבטל).
חושבים שאחרים יכולים להתעניין? שילחו להם את הכתבה או שתפו בפייסבוק!

את הרשומה הקודמת סיימנו בתחושת בלבול רצינית. לי לפחות, נדרשו ימים רבים בשביל להבין מה קורה כאן: האם הפלצבו הוא מיתוס או תופעה רבת עוצמה?

מצד אחד פגשנו חוקרים שהראו שכאשר מנקים את כל ההטיות וגורמי ההחלמה הטבעית, לא נותר כמעט שום הבדל בין מקבלי טיפול דמה לבין אלה שלא קיבלו טיפול כלל, כלומר אפקט הפלצבו הוא מיתוס בלבד. מצד שני, סקרנו שורת מחקרים ארוכה שהראתה כי התניה קלאסית, ציפייה ומנגנוני למידה שונים, בכוחם ליצור אפקטים מרשימים לטיפולי פלצבו. מה קורה כאן?

ברשומה זו אנסה לפזר מעט את הערפל.

השוואת תפוחים ותפוזים. ותמרים. ושזיפים.

נחזור למחקרים של החוקרים הדניים, אלה שטענו כי הפלצבו הוא למעשה מיתוס, ונבחן אותם ביתר דקדקנות. בחינה זו תספק לנו כמה רמזים טובים לבלבול הגדול.

במידה רבה ערבבו החוקרים הדניים בסקירת-העל שלהם תפוחים, תפוזים, תמרים ושזיפים (ואולי גם כמה צימוקים). כשבוחנים תתי קבוצות של המחקרים שנכללו בסקירה מגלים כי אפקט פלצבו כן הראה עדיפות על פני חוסר טיפול, במצבים הבאים (החוקרים מציינים זאת בעצמם):

*  טיפולים שכללו התערבות פיזית (למשל דיקור דמה), לעומת מתן גלולה. => אנחנו יודעים כבר שגודל האפקט מושפע מרמת הציפייה, ומרמת הרושם של הטיפול, ולכן ממצא זה אינו מפתיע.

*  מחקרים שמטרתם העיקרית היתה לבדוק את אפקט הפלצבו, לעומת ניסויים קליניים. => סביר מאוד שהפרוטוקול היה מתאים יותר לחשיפת האפקט במלוא עוצמתו.

* מחקרים בהם לא נאמר לנבדקים כי יתכן שהם יקבלו טיפול דמה, כלומר, הם היו משוכנעים שטיפול הדמה שהם מקבלים הוא אמיתי. זה אינו מצב הדברים האופייני לניסויים קליניים בהם הנבדק מיודע מראש כי בסיכוי של 50% (בד"כ) הוא לא יקבל את הטיפול האמיתי. => גם עובדה זו לא מפתיעה, שכן רמת הציפיות נמוכה הרבה יותר אם המטופל יודע שיתכן ולא יקבל טיפול אמיתי.

*  טיפולים בהם החולים מעריכים באופן סובייקטיבי את מצבם (למשל כאב או דכאון) לעומת מדידות אובייקטיביות (למשל לחץ דם או רמת סוכר). => נקודה קריטית אליה נחזור מיד.

בהקשר זה כדאי להאיר נקודה נוספת. עובדה ידועה היא כי חלק מהנבדקים מגיבים טוב לפלצבו וחלק אינם מגיבים. לא ידוע עדיין מה מאפיין את אלה שמגיבים לעומת אלה שלא. מצד שני, ברוב המקרים התוצאות המדווחות במחקרים הן ממוצע התגובות של כלל הנבדקים (מגיבים ושאינם מגיבים). ערבוב זה מחביא במידה רבה את עוצמת אפקט הפלצבו בקרב תת קבוצת המגיבים. (מובן שיש כאן בעיה של ביצה ותרנגולת, שכן אם לא נדע להגדיר מראש מי הם אלה שיגיבו, אפשר תמיד לבחור רק את אלה שהגיבו טוב, אולי גם מסיבות מקריות לחלוטין או שאינן קשורות לפלצבו. זו רק נקודה למחשבה. יתכן שבעתיד נדע לחזות מי הם האנשים שיגיבו טוב לפלצבו, ואז ברור שלהפרדה כזו לתת קבוצות יש הצדקה).

נראה שהדנים הלכו קצת רחוק מדי במסקנותיהם הנחרצות.

שיפור אובייקטיבי או סובייקטיבי בלבד?

אולי לא שמנו לב, אבל הרוב המכריע של הממצאים בדבר כוחו של הפלצבו עולה מהערכות החולים עצמם. תחושה של שיפור והקלה בסימפטומים, הרגשה טובה יותר, כאבים חלשים יותר – כל אלה הינם גורמים שקשה עד בלתי אפשרי למדוד בצורה אובייקטיבית.

לפני שנמשיך, נחדד קודם את ההבחנה בין מחלה (disease) לבין חולי (illness).

כמובן שברוב המקרים יש קשר חזק בין מחלה לחולי: המחלה (הליקוי בתהליכים הפיזיולוגים) באה לידי ביטוי בסימפטומים, שנחווים כחולי.

חשוב להדגיש עוד, כי אין בהבחנה זו להקל ראש בחשיבות ו"ממשות" מצב החולי. חולי הוא הדרך בה הגוף מבטא את עצמו בפני האדם הסובל. ביטוי זה יכול להיות הן סובייקטיבי (כאב, חרדה) והן אובייקטיבי (קושי בתנועה, בנשימה). נוסף על כך, היות ולחוויות סובייקטיביות יש בסופו של דבר ביטוי בתפקוד המוח, חוויות אלה יכולות אף להימדד באופן אובייקטיבי ע"י הדמיה של פעילות המוח, או מדידת רמות הכימיקלים בדם. עובדה זו מקשה למתוח גבול ברור בין אובייקטיבי לסובייקטיבי.

העדויות המחקריות בקשר לאפקט הפלצבו מצביעות על כך שהוא עוזר בעיקר בהקלה על החולי, ולא בריפוי המחלה. התחום הנחקר והמובן ביותר היום בקשר לפלצבו הוא תחום הכאב, שהוא בעיקרו ביטוי של חולי. העדויות העיקריות לכוחו של הפלצבו מגיעות מניסויים מעבדתיים (על אנשים בריאים בד"כ) שהדגימו הקלה סימפטומטית קצרת טווח.

קיימות עדויות מועטות לגבי יכולתו של הפלצבו לרפא מחלות ע"י שינוי אובייקטיבי מדיד בפיזיולוגיה של המחלה בגוף. עובדה זו מקבלת חיזוק במחקר הדני.

לגבי מחקרים שהראו לכאורה שינויים אובייקטיביים – רובם לא השוו בין מקבלי פלצבו לכאלה שלא קיבלו טיפול כלל, ולפיכך מסקנותיהם שנויות במחלוקת (שכן יתכן שמקור השיפור הוא בהחלמה טבעית).

גם במקרים בהם ניכר שיפור בתפקוד האובייקטיבי של החולה, לא תמיד מוצאים לכך תמיכה ברמה הגופנית ממש. כיצד הדבר יתכן? נזכר בסיפור על האישה שבדק הייגארת', שתפקוד ידה השתפר לא בזכות שיחרור המרפק הנעול, אלא בזכות העובדה שהיא פיצתה על מגבלות התנועה שלה ע"י גמישות יתר בחלקים אחרים של הזרוע. באופן דומה נמצא כי סובלים מהפרעות שינה דיווחו על שיפור סובייקטיבי במצבם לאחר שקבלו טיפול פלצבו, אך בפועל לא היה כל שיפור אובייקטיבי במצבם.

קיימות עדויות לשיפורים במדדים אובייקטיבים בניסויים בחיות, תוך שימוש במנגנון ההתניה הקלאסית, אך הם לא הודגמו עדיין בניסויים על בני אדם (למידע נוסף בקשר לחוסר הראיות לשיפור אובייקטיבי ראו עמ' 6-7 במאמר זה).

הניסוי הבא ממחיש בצורה מאוד ברורה את הנקודה. במסגרת מחקר שהתפרסם בקיץ 2011 בחולי אסתמה, קיבל כל נבדק שלוש סדרות של ארבעה טיפולים שונים בכל אחת (בסדר אקראי):

1)      טיפול במשאף עם חומר פעיל

2)      טיפול במשאף עם חומר בלתי פעיל

3)      טיפול בדיקור דמה (בעזרת מחטים מיוחדות שלא נכנסות לגוף)

4)      אי מתן טיפול.

מכיוון שבשלב זה אנחנו כבר מומחי פלצבו, נדקדק ונעיר כי שני הסוגים הראשונים של הטיפול ניתנו בסמיות כפולה (גם המטפל לא ידע אם קיבלו משאף עם חומר פעיל או דמה), דיקור הדמה היה רק בסמיות מצד המטופל (המטפל ידע כי מדובר בדיקור דמה), וקבוצת אי הטיפול לא היתה בסמיות כמובן, שכן כולם ידעו מי לא קיבל טיפול באותו היום. נוסיף ונציין כי קבוצת "אי מתן טיפול" שונה מקבוצה שלא היתה משתתפת בניסוי כלל, מכיוון שכל ההטיות שהזכרנו הנובעות מעצם העובדה כי הנבדקים משתתפים בניסוי, מקבלים יחס ותשומת לב, עוברים בדיקות תפקודי ריאה, רוצים אולי לרצות את המטפל וכו', הטיות אלה פועלות על קבוצה זו. יחד עם זאת, קבוצה כזו כן תנקה גורמים של תנודות טבעיות במחלה למשל.

התוצאות היו מאלפות:

כשהתבקשו הנבדקים להעריך את השיפור במצבם בעקבות הטיפולים, לא היה הבדל גדול בין שלושת הטיפולים – כולם הניבו שיפור משמעותי במצב החולים, לעומת אי מתן טיפול (שם ניכר בכל זאת שיפור, אך הרבה פחות מרשים). במילים אחרות, לחומר הפעיל לא היה יתרון מובהק על פני טיפולי הפלצבו, ככל שהדבר נוגע להערכות החולים.

אבל מה קורה כשבודקים את מצב החולים בצורה אובייקטיבית (ע"י בדיקת תפקודי ריאה)? מסתבר שהתמונה שונה לחלוטין:

כל היתרון של טיפולי הפלצבו על אי מתן טיפול נעלם (למרות שעדיין נראה שיפור אובייקטיבי מסוים בשלושת המקרים – כנראה תנודות טבעיות במחלה), ואילו החומר הפעיל עשה את העבודה בצורה ברורה.

תוצאות אלה מדגימות את הטענה כי הפלצבו מתבטא בשיפור סובייקטיבי בהרגשה אך לא בשיפור אובייקטיבי במצב הפיזי.

מעניין לא פחות להשוות מה קרה בכל אחד משלושת המפגשים הטיפוליים שקיבל כל נבדק, כלומר, איזה אחוז מהנבדקים הגיב באופן אובייקטיבי למשאף הפלצבו בכל שלוש הפעמים שקיבל אותו? רק בפעמיים? רק בפעם אחת? אף פעם? וכך לגבי כל שאר המצבים. גם כאן הממצאים מאירי עיניים ("מגיב" מוגדר מי שמדד תפקודי הריאה שלו השתפר ביותר מ-12%):

בעוד ש-62% מהנבדקים הגיבו למשאף עם החומר הפעיל בכל 3 הפעמים שקיבלו אותו, רק 3% הגיבו בכל שלוש הפעמים לכל אחד מהמצבים האחרים. הרוב המכריע הגיב להם פעם אחת מתוך שלוש, אם בכלל.

לאור העדויות שיש בידינו היום, אפשר להגדיר את תגובת הפלצבו כאוסף מנגנונים פסיכולוגיים-נוירולוגיים שמקלים על חווית החולי של האדם (גם אם ברמה הסימפטומטית בלבד).
הציפייה להחלמה, הרצון להחלים, האמון במטפל ובטיפול, היחס האמפתי, המעודד ומפיח התקווה והבטחון מצד המטפל – כל אלה מקטינים את המתח, החרדה ותחושת אי הוודאות של המטופל ומקלים על התמודדותו עם המחלה.
במובן זה אפקט הפלצבו הינו מרכיב נלווה ומעצים הן למרכיב ההחלמה הטבעית והן להליך הטיפולי הפיזיולוגי (חומר כימי או פעולה ניתוחית למשל), למרות שכשלעצמו כנראה שאינו משפיע על מהלך המחלה ברמה הפיזיולוגית-אובייקטיבית.

עד שלא תמצאנה עדויות ברורות לפעילות קלינית ממשית של טיפול פלצבו, נראה לי שהגדרה זו משקפת את מצב הידע כיום ותוכל לשמש אותנו כאשר נעבור לדון בטיפולים מבוססי פלצבו.

סיכום ביניים

המודל הבא יעזור לנו לעשות סדר בבלגן (בניתי אותו על סמך חלקי מודלים שמצאתי במקורות השונים שהוזכרו + הבנתי את הדברים).

לחצו על התרשים לפתיחה בחלון נפרד:

בראש המודל מופיע המצב הרפואי הנידון. ראינו שאין דין כאב כדין רמת-הורמון, סרטן-הלבלב או עצם-שבורה, וכי אי אפשר להסיק מסקנות ישירות מתגובת פלצבו במצב אחד לגבי תגובת פלצבו במצב רפואי אחר.

המרכיב הבא הוא מרכיב "השיפור הטבעי", מרכיב שלא ניתן לנטרל בשום ניסוי. מדובר בהתמודדות אוטומטית ואף בלתי מודעת של הגוף עם המצב הפיזיולוגי הלקוי.

מתחת נפגוש הטיות שנובעות מעצם העובדה שהנבדק יודע כי הוא נמצא תחת מעקב רפואי. אני לא חושב שנרצה להגדירן כחלק מתגובת הפלצבו.

המרכיב הבא אשר מכונה "המעטפת הטיפולית" כולל בתוכו אלמנטים רבים עליהם הרחבנו את הדיבור קודם לכן: מנגנוני הציפייה, ההתניה, המוטיבציה, האמון בטיפול ובמטפל, אמונו של המטפל בטיפול, יחסי המטופל-מטופל, הסביבה הטיפולית – המקום, האוירה, המכשור שמסביב, הרושם, כל אלה יכולים להיות בעלי השפעה משמעותית על הדרך בה המטופל תופש את הטיפול ואת מצבו. מרבית המנגנונים במעטפת הטיפולית דורשים מודעות מצד המטופל בכדי להשפיע.

המרכיב ברמה הבאה הוא מרכיב "הריפוי הטכנולוגי". ברמה זו ניתן חומר כימי פעיל, או מתבצע הליך פיזיולוגי/כירורגי בעל יעילות מוכחת. יעילות זו מובטחת גם אם החולה אינו בהכרה. ברמה הזו ניתן לתת תרופת דמה או הליך-דמה אחר. זו הרמה אליה מתייחסים כשמדברים על פלצבו כעל "חומר אינרטי, חסר כל פעילות רפואית".

נסקור בזריזות את המהלכים והתהפוכות בהם פגשנו עד כה, לאור המודל המוצע.

בתחילת הדברים נתקלנו במקרים בהם ספקנים חשדו כי טיפול מסוים הינו שרלטנות. כדי לחשוף את הדבר הם השוו בין מסלול 5 (מתן הליך "אמיתי" לכאורה) לבין מסלול 4 (מתן הליך דמה), והראו כי אין הבדל ביניהם. המסקנות שעלו הן כי ההליך "האמיתי" שהודגם הינו מעשה שרלטנות, וכי אלמנטים רבי עוצמה אחרים (ששייכים ל"מעטפת הטיפולית") אחראים על התוצאות.

הלקח הופק, ובמשך עשרות שנים התמקדו הניסויים הקליניים של תרופות וטיפולים חדשים בהשוואה בין מסלולים 4 ו-5 בכדי לזקק את האפקטיביות האמיתית של ההליך הנבדק. במקרים רבים הפיקו שני המסלולים תוצאות מרשימות, והמסקנה היתה כי אפקט הפלצבו עצום מימדים.

אבל אז הבינו כי למעשה שכחו להשוות את התוצאות למסלול 1, כלומר למצב בו לא ניתן טיפול כלל.

במילים אחרות, האם אפקט הפלצבו שבמסלול 4 נובע מכוחה של המעטפת הטיפולית או מריפוי טבעי? לשם כך צריך להשוות בין מסלול 4 (שכולל את המעטפת הטיפולית) לבין מסלול 1 (שאינו כולל אותה). כשאספו החוקרים תוצאות של ניסויים קליניים בהם היה מידע על שלושת המסלולים (1, 4 ו-5), גילו כי התוצאות במסלול 4 היו דומות מאוד לתוצאות במסלול 1, כלומר אפקט הפלצבו הינו זעום, והממצאים מוסברים ע"י שיפור טבעי במצב.

אבל ניסויים אחרים (בעיקר בכאב, וכאלה שנועדו לבדוק את אפקט הפלצבו עצמו ולא יעילות של תרופה חדשה) הראו תמונה אחרת לגמרי. ממחקרים אלה עלה כי קיים הבדל משמעותי בין הפלצבו לבין אי טיפול. כיצד מיישבים את הסתירה הזו?
בחינה מדוקדקת יותר מראה כי קיים טווח גדול מאוד במידה בה המעטפת הטיפולית תורמת לאפקט הפלצבו. בניסויים הקליניים שבודקים תרופות חדשות השפעת ה"מעטפת הטיפולית" קטנה מאוד. היחס לנבדקים מצומצם וקורקטי בד"כ, הם מודעים לכך כי יתכן ויקבלו פלצבו ולפיכך הציפיות שלהם נמוכות יחסית, וכד'. למעשה החוקרים השוו בעיקר את מסלול 3 (בו למעטפת הטיפולית תרומה זעומה לאפקט) עם מסלול 1, בו אין מעטפת טיפולית כלל. לא פלא אם כך שהאפקט היה מוגבל ביותר.

ממחקרים שהתמקדו באפקט הפלצבו עצמו למדנו הרבה על הגורמים והמנגנונים השונים שפועלים במסגרת "המעטפת הטיפולית".

כדי להעריך את תרומת המעטפת הטיפולית לבדה לאפקט, בנפרד מההליך המדומה, ביצעו החוקרים השוואה בין טיפול אמיתי גלוי לסמוי (השוואת מסלול 5 ל-6), וההבדלים שנמצאו (בעיקר בחקר משככי כאבים) היו מרשימים, כלומר, גם בטיפולים "אמיתיים" למיניהם מרכיב המעטפת הטיפולית משמעותי.

לסיכום, הדגשנו כי רוב המידע האיכותי שהצטבר עד כה לגבי אפקט הפלצבו נובע ממחקרים בתחומים מאוד מסוימים, באנשים בריאים ולטווחי זמן קצרים (בעיקר כאב – אותו קל לעורר באופן ניסויי). רוב העדויות מצביעות על הקלה בסימפטומים כפי שהם מתוארים באופן סובייקטיבי ע"י המטופל, ולא על ריפוי פיזי של ממש שניתן למדוד באופן אובייקטיבי.

אחת המחלוקות העיקריות והמהותיות ביותר בתחום כרגע היא האם, ואם כן עד כמה ובאיזה מצבים, יש לטיפול-דמה השפעה קלינית אובייקטיבית.

מצוידים בהבנות אלה, הגיע הזמן לעסוק בסוגיה הטעונה ביותר: אם טיפולי דמה מקלים על סבלו של המטופל ועל התמודדותו עם מצבו הרפואי הלקוי (לעיתים באופן מרשים), למה לא לתת טיפולי-דמה?

נעסוק בכך ברשומה הבאה.

____________________________________________________________________

רוצים לקבל עדכון במייל בכל פעם שאני מפרסם משהו חדש? הרשמו למעלה מימין (תמיד אפשר לבטל).
חושבים שאחרים יכולים להתעניין? שילחו להם את הכתבה או שתפו בפייסבוק