צ'ופרה ומלחמתו בתנועה הספקנית

צ'ופרה ומלחמתו בתנועה הספקנית

ברשומה הקודמת סקר הפסיכולוג איל פוזניאק מחקר מדעי שרומז לכך שצ'ופרה מוכר בולשיט. הפעם הוא מרחיב את הדיון, מחווה את דעתו ומעורר למחשבה. אתם, כמובן, מוזמנים להגיב.

*

מיהו דיפאק צ'ופרה

chopraצ'ופרה, אמריקאי ממוצא הודי ורופא בהכשרתו המקורית, החל לעסוק במדיטציה בשנות השמונים והיה לפעיל בקידום רפואה אלטרנטיבית/הוליסטית. לאורך השנים קידם פרקטיקות כגון יוגה ומדיטציה בטענה שהן בעלות יכולות ריפוי משמעותיות והציע בין השאר שיטה משלו לטיפול באיידס. צ'ופרה נוהג לשלב בין עקרונות מדעיים מתחומי הרפואה ומכניקת הקוונטים לבין רעיונות תאולוגיים. אנשי מקצוע בתחומים הרלוונטיים ברפואה ובפיזיקה מגדירים אותו לא פעם כקשקשן ואף כשרלטן. למרות זאת, צ'ופרה צבר פופולריות רבה מאוד לאורך השנים והוגדר כ-'גורו ניו אייג" על ידי הניו-יורק טיימס. הוא אחת הדמויות המובילות בתחום הרפואה ההוליסטית וסך הכנסותיו מוערך בעשרות מיליוני דולרים.

צ'ופרה מציג טענות מרחיקות לכת בנושא התודעה/מודעות (Consciousness). לדבריו, התודעה מתקיימת כישות נפרדת מהגוף הפיסי ולמעשה היא זו שמייצרת את המציאות. היקום, לדעתו, הוא תבוני ומודע, או מהווה מודעות בפני עצמו. רעיונות אלה אינם חדשים. חלקם עלו כבר בשנות העשרים של המאה הקודמת כפירושים מיסטיים אפשריים לתובנות שעלו מתורת הקוונטים. עם הזמן רעיונות אלו לובנו כרעיונות נישה פילוסופיים, ונותרו מחוץ לכל תאוריה או פרקטיקה מדעית. בשנות השבעים של המאה הקודמת הם סופחו אל תרבות הניו אייג' שהתפתחה במדינות המערב. [מדובר בתבנית חוזרת בעולם הניו-אייג' והרפואה האלטרנטיבית: העלאה באוב של שיטות ורעיונות שנזנחו עשרות עד מאות שנים מוקדם יותר, והגשתם כאילו מדובר בתגלית חדשה, או לחלופין בידע עתיק שנחשף למרות קונספירציית השתקה עיקשת. גלעד]

כמה מילים על תרבות הניו אייג'

המונח ניו אייג' מתייחס לאוסף של תנועות וקבוצות חברתיות שהתפתחו בעולם המערבי החל משנות השבעים. הן קמו בתחילה בעיקר באנגליה, אך בשנות השמונים והתשעים הייתה צמיחה מהירה שלהן גם בארה"ב. קבוצות אלו דגלו בטווח רחב של אמונות מתחומי הדת, הרוחניות והמיסטיקה – החל באמונות מתחום תורת הנסתר, חייזרים, תקשור עם מלאכים וכלה בפירושים מיסטיים של ידע מדעי. לפיכך, אקלקטיות היא אחד המאפיינים המרכזיים של התנועה.

הספרות הסוציולוגית העוסקת בתנועת הניו אייג' מייחסת לזרמים השונים בתוך התנועה כמה מאפיינים משותפים. אחד מהם הוא האמונה שהאנושות נמצאת בתקופת שפל רוחנית, והיא תזכה לשגשוג רוחני מחודש עם הגיע העידן החדש. ישנו גם דגש על התפתחות עצמית כחלק מתהליך המעבר הזה. מאפיין משותף נוסף הוא האמונה בישויות נשגבות ולא אנושיות עמן בני אדם יכולים לתקשר. מאפיין חוזר נוסף בקבוצות השונות הנכללות בתנועה הוא האמונה בישות או ברעיון הוליסטי ונשגב המקיף את הקיום כולו, כולל בני האדם. ישנו גם דגש חזק על ריפוי, בעיקר בעזרת רפואה אלטרנטיבית. לבסוף, תנועת הניו אייג' תומכת ברעיון של "מדע ניו אייג'י", המבקש לאחד את עקרונות המדע הקיים והרוחניות.

היות שאקלקטיות היא מהמאפיינים הבולטים ביותר של הקבוצות השונות בתוך תרבות הניו אייג', רבים מהכותבים בנושא ניסו להגדיר מה מאחד את הקבוצות על אמונותיהן השונות. בעוד חלק מהכותבים פשוט שללו את המונח 'ניו אייג" כמאפיין קבוצה מאוחדת או תנועה חברתית, אחרים התייחסו אליו כתרבות "נגד", ששאבה מה-Counterculture של שנות השישים (תנועה חברתית אנטי ממסדית שמתוכה צמחו בין השאר תרבות ההיפים וההתנגדות המאורגנת של החברה האפרו-אמריקאית בארה"ב נגד הממסד). כלומר, אחד הגורמים המאחדים את הקבוצות השונות הוא ההתייצבות נגד עקרונות ואמונות חברתיות ממסדיות, ובהן ערכים נוצרים מצד אחד, והרציונאליות מצד שני.

אחת הסקירות המרכזיות של ההיסטוריה של תרבות הניו אייג' טוענת שזו שאבה אמונות ותפיסות מזרמים תרבותיים באירופה שעסקו בתורת הנסתר. זרמים אלה התפתחו במאה ה-18 כתגובת נגד להתפתחות הרציונאליות המדעית. במובן זה, המתח בין ספקנים למאמיני ניו אייג' הוא עוד חוליה בשרשרת הארוכה של מאבק חברתי בין תומכי השיטה המדעית ומתנגדיה, מאבק שנמשך כבר מאות שנים.

הרעיון של "מדע ניו אייג'י" מהווה מוקד משמעותי במיוחד של חיכוך במאבק הזה. חברי תרבות הניו אייג' מבקשים להחליף את השיטה המדעית בשיטה שתבטא את תפיסת העולם שלהם, תאפשר בחינה של 'הנשגב' ותספק בסיס ראייתי לאמונות הרוחניות/דתיות שלהם. הגרסה הניו אייג'ית למדע שוללת את עקרונות השיטה המדעית, לעתים עד כדי שלילת עיקרון הרציונאליות והאובייקטיביות. הפעילים בתחום מכוונים פעמים רבות ביקורת חריפה כלפי הממסד האקדמי, בשאיפה להחליף את עקרונות השיטה המדעית בתהליך של שינוי פרדיגמה.

צ'ופרה ומלחמתו בתנועה הספקנית

אפשר לטעון שצ'ופרה הוא מייצג ברור של תרבות הניו אייג', כיוון שרעיונותיו ועמדתו כלפי המדע משקפים היטב את מאפייני התנועה: הוא מציג רעיונות שמתיימרים לקדם צמיחה, התפתחות וריפוי עצמי (ספריו עוסקים בין השאר בטענה שהתודעה שולטת בתהליך ההזדקנות); הוא מעניק פירושים מיסטיים מוכרים לרעיונות מתחום מכניקת הקוונטים; טענותיו מבטאות גם את העיקרון ההוליסטי, למשל כאשר הוא טוען שהיקום עצמו מודע ובני אדם הם חלק מהמכלול המודע החווה את עצמו. צ'ופרה גם תומך נלהב במדע הניו אייג'י ובשאיפה להחליף את עקרונות השיטה המדעית, ובכך מציב את עצמו במרכז זירת ההתגוששות בין תומכי הניו אייג' לבין אנשי מדע וספקנים.

ההתגוששות הפומבית של צ'ופרה עם הספקנים נמשכת כבר שנים לא מעטות. צ'ופרה בעצמו מייחס את תחילת החיכוך הזה לוויכוח פומבי שהיה לו מול ריצ'ארד דוקניס מעל בימת TED. בהמשך, מוקדי חיכוך מרכזיים היו סביב שלילת תכנים המקורבים לתפיסת עולמו של צ'ופרה בהרצאות TEDx וטענות של צ'ופרה לגבי הקו המתנגד של עורכי ויקיפדיה נגד תכנים שלו ושל החולקים את השקפת עולמו. לאורך השנים התנצח עם דוקינס, מייקל שרמר, פיל פלייט ודמויות מרכזיות נוספות מהתנועה הספקנית.

צ'ופרה מהווה מטרה מתבקשת למתקפות מצד ספקנים: דבריו זוכים לתהודה רבה מאוד והוא התפרסם והתעשר בזכות קידום רעיונות הניו אייג'. אחד הדברים שהופכים את המאמר On the reception and detection of pseudo-profound bullshit (שנסקר ברשומה הקודמת) למעניין, הוא שניכר שכותביו מכירים היטב את השיח הספקני, ומצטטים את קרל סייגן ואת שרמר מצד אחד, ואת צ'ופרה מצד שני. החוקרים כמובן לא היו חייבים להשתמש בשמו של צ'ופרה ובציוצי הטוויטר שלו כדי לבסס את טענותיהם, והייחוס של המושג בולשיט לדבריו הוא אקט נוסף בהתנצחות הזו.

הוויכוח סביב TEDx

TED החל את דרכו בשנת 1984 כגוף המארגן כנסים בנושא טכנולוגיה ועיצוב. הגוף צבר תאוצה ופופולריות ובשנת 2006 הנגיש את ההרצאות שלו ברשת. המונח TEDx מתייחס לכנסי הרצאות המאורגנים על ידי אנשים שאינם קשורים ישירות ל-TED, ומקבלים חסות מהגוף תוך התחייבות לעקרונות וסטנדרטים מסוימים. בשנת 2013 הורדו מאתר TEDx הרצאות של שניים ממכריו של צ'ופרה, מאחר שלא עמדו בקריטריונים מדעיים מספקים. בעקבות זאת, מנהלי TEDx פרסמו מכתב המדגיש את ההנחיות לגבי ראיות ובסיס מדעי מספק. באופן עקרוני, האמירה הייתה שזה תפקיד המארגן, ולא המאזין, להבחין בין מדע לגיטימי לפסאודו-מדע, ושתחת הכותרת של TED ו-TEDx יוגשו תכנים מדעיים-לגיטימיים בלבד.

מהלך זה הוביל את צ'ופרה לפרסם מכתב המאשים את TED בצנזורה חלקית, ובהמשך לפרסם סדרת מאמרים בשם The rise and fall of militant skeptics, שמהווה כתב אישום נגד התנועה הספקנית. כתבים אלה גררו ביקורת מצד ספקנים, בין השאר בבלוג Neurologica של הנוירולוג והספקן סטיבן נובלה.

עלייתם ונפילתם של הספקנים הלוחמניים

בסדרת המאמרים ‘The rise and fall of militant skeptics’ צ'ופרה טוען כי יש לשנות את עקרונות השיטה המדעית ולפתח מודל מדעי חדש. מעבר לכך, הוא מתאר את הספקנות כתנועה חברתית המונעת את השינוי הזה ותוקף את פועלה.

מדוע צריך לשנות את השיטה המדעית? צ'ופרה מציג ארבע סיבות:

  • 'בעיית הצופה' הנגזרת מתורת הקוונטים שוללת, לטענתו, את עיקרון האובייקטיביות של השיטה המדעית. השיטה המדעית החדשה צריכה "לקחת זאת בחשבון" (הוא לא מפרט כיצד*).
  • לדעתו, עיקרון אי הוודאות הוא משמעותי לשאלת הקשר בין מוח ותודעה (אך הוא לא מתיימר להגיד כיצד או מה ההשלכות האפשריות על הנושא).
  • השיטה המדעית צריכה להשתנות כי אנחנו עדיין לא מבינים כיצד נוצרו ממדי הזמן והחלל ואת מצב היקום טרום המפץ הגדול (לפחות במאמרים אלה הוא לא מסביר לקורא באיזה אופן הדברים קשורים).
  • השיטה המדעית צריכה להשתנות כדי להתמודד עם בעיית התודעה – ראשית מכיוון שמעולם לא הוכח שהמוח הוא שמייצר את התודעה, ולפיכך יכול להיות שזה שגוי. שנית, היות שלא הוכח אחרת, יכול להיות שהיקום הוא מודע.

*ביקורות אלו מובאות בהתייחסותו של נובלה למאמרים.

ארבע הנקודות הללו משרתות שתי מטרות: אם מקבלים אותן, הן פותחות פתח לתפיסות התיאולוגיות של צ'ופרה ומקנות להן אצטלה מדעית. בנוסף, הן מציגות את השיטה המדעית העכשווית כמוגבלת עד כדי צורך בשינוי פרדיגמה. לטענתו, בלי לקבל את הדרישה לשנות את עקרונות המטריאליזם, הרדוקציוניזם והאובייקטיביות, המדע נמצא בדרך ללא מוצא.

צ'ופרה לא עוסק בשאלה כיצד תיראה השיטה המדעית החדשה, או כיצד היא תתמודד עם הבעיות השונות שעקרונות השיטה המדעית הנוכחית נועדו לפתור. הוא גם לא מציג בשום שלב ראיות לכך שתפיסותיו לגבי תודעה וקיום מודע של היקום – נכונות. הוא מסתפק רק בניסיון לבסס את האפשרות שהן נכונות וטוען שמספיק בכך כדי לדרוש את שינוי השיטה.

יתר דבריו של צ'ופרה מכוונים לשיח חברתי שבו הוא מציג את התנועה הספקנית כפי שהוא רואה אותה – תנועה שנוקטת בעמדת כוח לוחמנית ומונעת את התקדמות האנושות לקראת צורת חשיבה חדשה שתחליף את השיטה המדעית.

צ'ופרה טוען שבניגוד לעמדה המוצהרת שלה – קידום החשיבה המדעית – התנועה הספקנית היא למעשה תנועה חברתית-אידיאולוגית מיליטנטית, ביריונית ותוקפנית בהנהגתו של ריצ'ארד דוקינס, ועיקר פועלה הוא קידום האתאיזם, התכחשות לקיומו של האל והתנגדות לדת. בפתח דבריו הוא מקביל בין התנועה לבין הנאצים, כיוון שגם הם הכפיפו את החשיבה הביקורתית לתפיסת עולמם.

צ'ופרה טוען כי המדע, כפי שהוא מיוצג על ידי הספקנים המיליטנטיים, הוכפף לאידיאולוגיה האתאיסטית וכי הספקנים איבדו את יכולתם לאובייקטיביות, ובכך למעשה לא מייצגים עוד את נקודת המבט המדעית. חבריה הם אנשים נוקשים ומבוגרים העומדים בפני קריאת הדור הצעיר לשינוי פרדיגמה כדי לשמר הממסד הישן ואת האג'נדה האתאיסטית. "הם מקדישים עצמם לדיכוי הסקרנות ושמירה על הגבולות הנוקשים של מדע "אמיתי"" (גרשיים במקור). היות שהספקנים אינם מקבלים את הצורך בשינוי פרדיגמה, לדעתו סוף התנועה לקרוס ולפנות את הדרך לצמיחת שיטת החשיבה החדשה. ניתן להבין מדבריו שאם המדע יעשה את הצעד הבא, יהיו לו הכלים להוכיח את הטענות התאולוגיות של צ'ופרה, וזה בדיוק מה שהקהילה הספקנית מתנגדת לו ומנסה לצנזר.

צ'ופרה לא שולל במפורש את קיומה של מציאות קבועה שאינה תלויה בחוויה הסובייקטיבית, אך הוא טוען שבני אדם כלל אינם מסוגלים להתייחס לעובדות באופן אובייקטיבי. העמדה הזו פותחת פתח לראות תאוריות מדעיות כנרטיב אחד בין נרטיבים שונים ושווים בערכם לתיאור המציאות. לדבריו, הספקנים טועים כשהם חושבים שהמודל שלהם של המציאות הוא הטוב ביותר, כיוון שלכל מודל יש יתרונות וחסרונות.

מדבריו של צ'ופרה משתמע כי הוא רואה את הוויכוח ארוך השנים בין ספקנים לתומכי ניו אייג' כמאבק כוחות חברתי-פוליטי בעיקרו, ולא כוויכוח סביב תיאור המציאות האובייקטיבית. לדידו, הספקנים אינם דבקים בעמדתם לגבי מאפייני השיטה המדעית מכיוון שזו הדרך הנכונה ביותר לבחינת המציאות; הם עושים זאת מכיוון שהדבר משרת את האידיאולוגיה החברתית של התנועה ומאפשר להם לשמור על מקומם במוקדי הכוח.

צ'ופרה כמעט שאינו מנסה לבסס את תפיסת העולם הספציפית שלו. את רוב רובו של הטקסט הוא מקדיש לנרטיב הניו אייג'י, לפיו הדור הצעיר מתקדם לקראת הפלת המשטר הישן וסדר העולם הקודם, ואנו עומדים בפתחו של עידן חדש המקדם אותנו לקראת הארה. הספקנים, לפי הגרסה שלו לנרטיב הזה, הם המכשול המשמעותי והגורם המעכב את ההארה הזו.

וכאן אנחנו מגיעים לטענה המרכזית שלי: מה שמאחד את תומכיהם של צ'ופרה ותומכיהם של דמויות מובילות אחרות בעולם הניו אייג' הוא הנרטיב המתנגד לתפיסות העולם השולטות כיום, יותר מאשר הרעיונות הספציפיים של כותב כזה או אחר. אני מציע שהמשיכה לתרבות הנגד (Counter culture) היא גורם משמעותי בתמיכה בטענות ניו אייג', באופן שאינו תלוי בטענות של הוגה ספציפי.

לתחושתי, כותבים בצד הספקני לא מבינים זאת, או לא מייחסים לכך חשיבות מספקת. כך נוצר שיח חירשים, כאשר מה שמנחה את השיח הספקני הוא הניסיון להגיע לתיאור המדויק ביותר של המציאות, בעוד שמה שמנחה את השיח המתנגד לספקנות הוא מאבק הכוחות החברתי. סטיבן נובלה, בטור תגובה למאמרים של צ'ופרה, הקדיש את רובו המוחלט של הטקסט לפירוט המקומות השונים בהם צ'ופרה טועה – בהתייחסות לתנועה הספקנית ובהתייחסות לתחומי המדע שצ'ופרה נשען עליהם לכאורה. העניין המרכזי בעיני נובלה הוא שצ'ופרה טועה; הוא מזהה שצ'ופרה מנסה לקדם שינוי בתנאי המשחק המדעי, אך מקדיש לכך פחות מ-3% מהטקסט. בעוד שנובלה צודק עובדתית, ההתמקדות שלו בטעויותיו העובדתיות של צ'ופרה מחמיצה בעיניי את העיקר. הוא טוען שצ'ופרה מנסה להימנע "באופן נואש" מהתמודדות ישירה עם מדע ועם הספקנים. לדעתי צ'ופרה לא מתחמק, הוא פשוט מנהל את המאבק בזירה אחרת, זו החברתית, ובזירה הזאת יש סיכוי לא רע שהוא מנצח.

סיכום

בחלק הראשון של הרשומה סקרתי מחקר מדעי שרומז לכך שצ'ופרה מוכר בולשיט. לדעתי צ'ופרה משחק משחק כפול. בתיאור הגרסה הספציפית שלו למציאות הוא בהחלט מסוגל לתת טיעונים שגויים, חלקיים ועמומים עד כדי חוסר משמעות. אני טוען שהוא יכול לעשות זאת מכיוון שהגרסה הספציפית שלו למציאות היא החלק הפחות עקרוני במהלך שהוא מנסה לקדם, שהוא מאבק חברתי המשקף את הנרטיב הניו אייג'י. בחזית זו הטענות שלו ברורות בהחלט.

בוויכוח בין צ'ופרה לבין מבקריו נוצר שיח חירשים: הצד הספקני עסוק בשאלות כמו – מהו תיאור המציאות הטוב ביותר ומדוע צ'ופרה טועה, ואילו צ'ופרה עסוק בקידום הנרטיב הניו אייג'י וחוויית המהפכה החברתית המתקרבת. הפעילות הזו מקדמת עמדות חברתיות השוללות רציונאליות ומדע. כאשר צ'ופרה מציג את גרסתו למציאות, תוכן דבריו הוא כנראה גורם חלקי בלבד בהשפעתו על המאזין. ייתכן מאוד שהמשיכה לנרטיב הניו אייג'י וההתנגדות לעקרונות ואמונות חברתיות ממסדיות היא הכוח המניע העיקרי.

לאור זאת, לדעתי העיסוק בטעויות הספציפיות של צ'ופרה ודומיו היא לא אסטרטגיה אפקטיבית ביצירת דו שיח עם התומכים בניו אייג'. ייתכן שניתן לקדם את החשיבה הביקורתית-ספקנית-מדעית בצורה טובה יותר על ידי התמקדות בשינוי עמדות כלפי מדע, בהבנת תרומת המדע לחברה ובהבהרת היתרונות והחשיבוּת של צורת החשיבה הספקנית ברמת הפרט והחברה.

* * *

לקריאה נוספת: החלק השלישי בספרי "חשיבה חדה" עוסק בפערים וביחסים המורכבים בין תומכי הגישה המדעית-ספקנית לבין תומכי הניו-אייג'.

ד"ר צ'ופרה ומחוללי הבולשיט

ד"ר צ'ופרה ומחוללי הבולשיט

אייל פוזניאקאיל פוזניאק, פסיכולוג בוגר תואר שני במגמה הקלינית באוניברסיטה העברית, חוזר להתארח בבלוג בצמד רשומות. והפעם על המוקד: ד"ר דיפאק צ'ופרה, בולשיט ותנועת הניו-אייג'.

 

*

בנובמבר 2015, פורסם בז'ורנל מדעי מאמר תחת הכותרת "On the reception and detection of pseudo-profound bullshit". זה היה המאמר הראשון שהתמקד במאפיינים אישיותיים של אנשים הנוטים לקבל 'בולשיט'. הוא עורר לא מעט עניין בקרב חברי הקהילה הספקנית, בין אם בזכות הנושא או הכותרת הפרובוקטיבית ובין אם עקב ההתייחסות הישירה לד"ר צ'ופרה – אדם שבנה קריירה משגשגת מכתיבת טקסטים שרבים היו מגדירים כפסאודו-מדע.

"כשאת אומרת בולשיט – למה את מתכוונת?"

מילון אוקספורד האנגלי מגדיר בולשיט כ-Rubbish, או Nonsense (קשקוש/שטויות). פרק המבוא של המאמר מציג את הכתיבה הפילוסופית סביב המושג בולשיט, המייחסת לו משמעות שונה וממוקדת יותר מהמשמעות המילונית שלו. 'שטויות' או 'קשקוש' הן הגדרות שאפשר לייחס גם לאוסף מילים חסר משמעות לחלוטין, לטקסט חסר מבנה תחבירי או כזה שאינו מתיימר לבטא שום רעיון. בולשיט, על פי המבוא של המאמר, הוא אמירה המתיימרת להעביר תוכן בעל משמעות אך אינה עושה זאת. מעניין לציין ש-'ויקימילון' בעברית מוסיף להגדרה את המונח "בלבול שכל", באופן שלדעתי קולע יותר למהות המושג.

ההגדרה הזו שונה מההגדרה של שקר. שקר צריך להיות מבוסס על ידיעת האמת; דובר שקר חושב שהוא יודע מהי האמת ומציג טענה הסותרת אותה. בולשיט, לפי ההגדרה המוצעת, אינו מצריך דעה מגובשת לגבי האמת ואינו מתייחס לאמירה הסותרת את האמת, אלא מהווה טענה חסרת תוכן אמיתי. כלומר, המונח בולשיט מכיל בתוכו מיצג שווא של משמעות.

במחקר הנוכחי, החוקרים התמקדו בסוג ספציפי של מיצג שווא שכזה: משפטים חסרי תוכן אמיתי, המתיימרים לייצג תובנה פילוסופית מעמיקה לגבי העולם (Pseudo-profound bullshit). בפועל, מדובר באמירות מעורפלות העושות שימוש במונחים מעולם התוכן הניו אייג'י.

איך מודדים בולשיט?

אחת המטרות המרכזיות של המחקר הייתה לבנות מדד אמין לבחינת הנטייה של אנשים לקבל בולשיט. לשם כך השתמשו בשלושה מקורות לבולשיט. הראשון היה אוסף אמירות אמיתיות שפרסם דיפאק צ'ופרה בחשבון הטוויטר שלו. החוקרים בחרו במכוון את האמירות המעורפלות ביותר, כמו למשל "Attention and intention are the mechanics of manifestation". הם מדגישים שהאמירות שבחרו לא מייצגות בהכרח את כלל כתביו של צ'ופרה. השני היה "מחולל הבולשיט של ד"ר צ'ופרה"– אתר אינטרנט שמושך מונחים ניו אייג'יים מחשבון הטוויטר של צ'ופרה ומייצר באופן אקראי משפטים נכונים תחבירית שיכולים להישמע כאילו הושקעה מחשבה בחיבורם. השלישי הוא אתר דומה הנשען על תוכן מילולי ניו אייג'י שאינו קשור בצ'ופרה באופן אישי. [פגשנו את האתרים האלה בבלוג בעבר, ברשומה "אתגר הטיפול ההזוי" – גלעד]

החוקרים בחנו שני מדדים של הערכת בולשיט:

  1. קבלת בולשיט (רצפטיביות לבולשיט) – עד כמה בולשיט נתפס כבעל משמעות ועומק. נבדקים קראו משפטים מעורפלים אלה ונשאלו עד כמה הם תופסים אותם כבעלי עומק ומשמעות. המדד היה הציון הממוצע של הדירוגים.
  2. רגישות לבולשיט – היכולת לזהות בולשיט, כלומר להבחין בין בולשיט לבין משפט בעל משמעות ועומק אמיתיים. כדי למדוד זאת, ביקשו מהנבדקים לדרג גם משפטי מוטיבציה אמיתיים שלא כללו מילים מעולם התוכן הניו אייג'י. ציון הרגישות חושב על פי ההפרש בין ציון הערכת המשמעות של המשפטים המעורפלים לבין ציון הערכת המשמעות של המשפטים בעלי העומק והתוכן הברור. הפרש קטן בין שני הציונים מעיד כי הנבדק מתייחס למשפט הבולשיט כאילו היה בעל עומק ומשמעות. הפרש גדול מעיד על יכולת הבחנה טובה בין המשפטים נטולי המשמעות לאלה בעלי המשמעות.

מי אמר למי ובאיזה הקשר?

לפני שממשיכים, אתם מוזמנים לנסות את כוחכם. ארבעה מבין המשפטים הבאים נהגו על ידי צ'ופרה. היתר הומצאו על ידי מחולל הבולשיט. האם אתם מסוגלים לזהות את האמירות האותנטיות? עד כמה הן עמוקות בעיניכם? תשובות בסוף הרשומה.

1 – Your consciousness gives rise to a jumble of neural networks.

2 – Every material particle is a relationship of probability waves in a field of infinite possibilities. You are that.

3 – The unexplainable undertakes intrinsic experiences.

4 – We are in the midst of a self-aware blossoming of being that will align us with the nexus itself.

5 – Mind and matter are subtle and dense vibrations of consciousness (spirit).

6 – Nature is a self-regulating ecosystem of awareness.

7 – We are not an emergent property of a mechanical universe but the seasonal activity of a living cosmos.

8 – Today, science tells us that the essence of nature is joy.

מהלך המחקר

המחקר כלל ארבעה ניסויים, שהתבססו על מטלות קוגניטיביות ושאלוני דיווח עצמי. בניסוי הראשון דירגו סטודנטים את המשפטים המומצאים (הכלי למדידת קבלת בולשיט), וכן מילאו שאלונים ומטלות למדידת אינטליגנציה, נטייה לחשיבה אינטואיטיבית, טעויות אונטולוגיות ואמונות בתחום הדת. שלושת הניסויים הבאים היו על מתנדבים מכלל האוכלוסייה. בניסוי השני נוספו למשפטים המומצאים גם אמירות אותנטיות ומעורפלות של צ'ופרה מחשבון הטוויטר שלו. הפעם הנבדקים נשאלו ישירות אם הם מכירים את צ'ופרה והאם הם עוקבים אחר פרסומיו. בנוסף לשאלות בתחום הדת נוספו שאלות הנוגעות לאמונה בתחום העל טבעי, כגון אמונה ביכולת לתקשר עם המתים. בניסוי השלישי הוכנס הכלי למדידת רגישות לבולשיט ונבדקה הנטייה לחשיבה אינטואיטיבית. הניסוי הרביעי הרחיב את הניסוי השלישי בכך שסדר העברת השאלות בשאלון הרגישות לבולשיט שונה ונוספו שאלונים למדידת אמונות שאינן מבוססות ראיות, כולל אמונה בקונספירציות וטיפולים אלטרנטיביים.

הממצאים

החוקרים מסכמים את ממצאיהם:

  1. יש צידוק להתייחס למושגים 'רצפטיביות' ו-'רגישות' לבולשיט כמושגים מחקריים, במובן שאפשר למדוד אותם בצורה אמינה ובמובן שאנשים בעלי רצפטיביות גבוהה ורגישות נמוכה לבולשיט הם בעלי מאפיינים קוגניטיביים המבחינים אותם מאנשים אחרים. בניית המדדים לרצפטיביות (קבלה) ורגישות (יכולת לזהות) לבולשיט הייתה אחת ממטרות המחקר החשובות יותר, מכיוון שהוכחה כי כלים אלו הם יעילים תאפשר מחקרי המשך. החוקרים טוענים שהכלים נמצאו כבעלי מהימנות טובה. הכוונה במהימנות טובה היא שעבור כל אחד מהכלים קיים מתאם גבוה בין המענה על פריטי השאלון השונים (אלפא של קורנבך) – מה שתומך בהשערה שהם מודדים קונספט משותף, ושטווח התשובות על השאלון היה רחב מספיק כדי שאפשר יהיה להיעזר בו לניתוחים סטטיסטיים באופן אמין.
  2. נבדקים דירגו משפטים אמיתיים של צ'ופרה כבעלי עומק ומשמעות גבוהים יותר מאשר המשפטים האקראיים, אך רק בהפרש קטן: המתאם בין המשפטים המומצאים לבין המשפטים של צ'ופרה היה גבוה, דפוס הקשרים עם המשתנים האישיותיים השונים היה זהה עבור משפטים אלה ועבור המשפטים המומצאים וההפרש בציונים היה קטן – מה שמצביע על כך שהמשפטים של צ'ופרה ששולבו במחקר קרובים באיכותם לבולשיט מוחלט.
  3. ככל שהנבדק נטה יותר לחשיבה אנליטית, כך הוא נטה לקבל פחות בולשיט והיה טוב יותר בזיהוי בולשיט. הקשר בין חשיבה אנליטית/אינטואיטיבית לבין הקניית עומק למשפטים היה קיים עבור אמירות בולשיט בלבד, ולא עבור אמירות בעלות משמעות ברורה. השוואה זו (לאמירות בעלות משמעות ברורה) חשובה, כדי לפסול את האפשרות לפיה אנשים בעלי חשיבה אנליטית מוצאים פחות משמעות בכל סוגי המשפטים, יהיו אשר יהיו.
  4. נמצאו שני מנגנונים התורמים לקבלה גבוהה ורגישות נמוכה לבולשיט. הראשון הוא הקושי להבחין בצורך בחשיבה לוגית ומעמיקה כאשר נתקלים במסר עמום ומעורפל. השני, שהיה נכון רק לחלק מהנבדקים, הוא נטייה כללית לקבל מסרים כנכונים או כבעלי משמעות.
  5. התמונה הכללית היא שאנשים בעלי רצפטיביות וחוסר רגישות לבולשיט נוטים יותר לחשיבה אינטואיטיבית, לכשלים וטעויות הנובעים מחשיבה זו, מראים תוצאות נמוכות יותר במבחני אינטליגנציה ונוטים יותר לקבל אמונות נטולות בסיס ראייתי בתחומי הדת, העל טבעי, הקונספירציות והטיפולים האלטרנטיביים.

קצת פרטים על הדרך שבה מדדו את הפרמטרים השונים:

חשיבה אינטואיטיבית נמדדה בשני אופנים. הראשון הוא שאלוני דיווח עצמי (אמירות בסגנון "אני נוטה להסתמך על האינטואיציה שלי" / "חשוב לי להבין דברים לעומק"), והשני הוא בעזרת מטלות מתמטיות ומילוליות בהן חשיבה אינטואיטיבית תביא לטעויות נפוצות. כדי להימנע מטעויות אלה המשיב צריך לעבור לחשיבה מבוקרת ולוגית, ונמצא שככל שהנבדקים היו טובים יותר בתהליך הזה, כך הם גם נטו פחות לתפוס את אמירות הבולשיט כבעלות תוכן משמעותי. (דוגמה לשאלה: מחבט וכדור עולים יחדיו $1.10. המחבט עולה דולר יותר מהכדור. כמה עולה הכדור?)

סוג נוסף של כשל הקשור בחשיבה אינטואיטיבית מתואר כ-"טעות אונטולוגית". מדובר בטעות הנובעת מתפיסת קשר בין שני ממדים של מונח שבמציאות אין קשר ביניהם. בלבול בין תכונה פיזית ותכונה/תהליך מנטאלי ייחשב כטעות אונטולוגית. האנשה היא דוגמה קלאסית לטעות שכזו, למשל, הנטייה לתפוס הר גדול כבעל כוח רצון חזק. טעות אונטולוגית יכולה לעבוד גם בכיוון ההפוך – כשאנו מייחסים השפעות פיזיות לתהליכים מנטאליים, כמו האמונה שמחשבה 'רעה' יכולה כשלעצמה לפגוע באחר. (להסבר במילותיה של כותבת השאלון). כדי לבחון עד כמה נבדקים נוטים לסוג זה של טעויות הם התבקשו להבחין בין הממד הריאלי לממד המטאפורי של פתגמים (למשל, הנבדקים קראו את המשפט 'אדם הוא אסיר של החרדות שלו' והיו צריכים להעריך עד כמה הוא אסיר במובן האמיתי והיבש של המילה). גם כאן, הנטייה לטעות הייתה במתאם לקבלה גבוהה של בולשיט.

אמונות שאינן מבוססות ראיות נמדדו בעזרת שאלוני דיווח עצמי. בתחום הדת נכללו אמונות בדבר קיומם של גן עדן, גיהינום, ניסים, מלאכים וכו'. בתחום העל טבעי נכללו אמונות בדבר קיום תופעות כגון קריאת מחשבות, כישוף ותקשורת עם המתים. בתחום החשיבה הקונספירטיבית נכללו אמונות כגון האמונה שקבוצה קטנה וסודית של אנשים אחראית על כל ההחלטות החשובות ברמה הבינלאומית. כמו כן נבדקה האמונה בטיפולים אלטרנטיביים שונים. אמונה רבה יותר בכל אחד מהתחומים הללו נמצאה קשורה בקבלה גבוהה יותר של בולשיט.

אינטליגנציה נבדקה על ידי מטלה מילולית מקוצרת, מטלה חשבונית מקוצרת, ומטלה המבוססת על השלמת מטריצות. הקשר בין אינטליגנציה ואמונות שאינן מבוססות ראיות נבדק עבור תחומי הדת והעל טבעי בלבד, ואמונה חזקה יותר בשניהם נמצאה קשורה בציונים נמוכים יותר במטלות אינטליגנציה (דבר העולה בקנה אחד עם מחקרים קודמים).

ביקורת על המחקר

מעניין ככל שיהיה, המחקר הזה לוקה בפגמים משמעותיים:

  • החוקרים לא השתמשו במדד לבולשיט באופן אחיד, ודפוס הממצאים לא שוחזר בניסוי האחרון. לאורך ארבעת הניסויים במחקר החוקרים ניסו 'לכוונן' את הכלים, על ידי הוספת והשמטת פריטים מהשאלונים. כלומר, לא נעשה שימוש עקבי בכלים על פני הניסויים, כך שלמרות שארבעת הניסויים מצביעים על דפוס תוצאות דומה, בפועל אין כאן שחזור אמיתי של שימוש בכלי לשם תיקופו. מדד הרגישות לבולשיט הראה תוצאות טובות בניסוי אחד, אך בניסוי העוקב, בו השתמשו בגרסה מקוצרת של השאלון, דפוס התוצאות לא שוחזר. כרגע אי אפשר לדעת אם הסיבה לכך היא השינוי בכלי, או האפשרות שלתוצאות אין אחיזה במציאות בפועל.
  • החוקרים הניחו שמשפט המורכב באופן אקראי על ידי מחשב הוא נטול משמעות, אך נכון היה לוודא שנבדקים שונים לא מסכימים ביניהם על משמעות ספציפית למשפט, שאולי נוצרה במקרה.
  • הקשר שבין אינטליגנציה לבין אמונות חברתיות הוא נושא רגיש למחקר, וצריך לגשת אליו במשנה זהירות. מצד אחד, כאמור, הקשר הזה אינו חדש ויש לו בסיס מחקרי קודם. מצד שני, יש מקום לביקורת לגבי הכלים שבהם בחרו החוקרים לבדיקת אינטליגנציה. מטלת המטריצות היא מטלה המבוססת על חשיבה אנליטית, ומציאת קשר בינה לבין זיהוי בולשיט אינה מפתיעה ואינה מוסיפה בהכרח ידע לגבי אינטליגנציה כללית. המטלה המילולית שבה עשו שימוש אינה נפוצה ככלי לבחינת אינטליגנציה כללית ונועדה לבחינת אוצר מילים. יכולת אנליטית, מילולית וחשבונית הן רק חלק מהמושג אינטליגנציה, שהוא מושג רחב. האם ייתכן, למשל, שאנשים שזיהו יותר משמעות במשפטים העמומים היו בעלי יצירתיות גבוהה יותר ויכולת טובה יותר לחשיבה סמלית ומופשטת?

לפיכך, למחקר הזה יש להתייחס לכל היותר כאל מחקר ראשוני שצריך עדיין לעדן ולנסות לשחזר את תוצאותיו במחקרים נוספים. יהיה מעניין לראות מה קורה כאשר מאלצים את הנבדק לעבור מהערכה סובייקטיבית שטחית של משמעות המשפט לתהליך אנליטי מאומץ יותר, כמו למשל ניסיון לנסח את תוכנו במילים אחרות. כמו כן, יהיה מעניין לראות אם קוראיו הקבועים של צ'ופרה יצליחו יותר להגיע להסכמה ביניהם לגבי התוכן והמשמעות של משפטיו בהשוואה לנבדקים שלא עוקבים אחר פרסומיו.

*

עד כאן סקירת המחקר. בחלק השני של הרשומה ארחיב את הדיון ואבחן את מערכת היחסים בין צ'ופרה ותנועת הניו אייג' שהוא מייצג (לדעתי) לבין הקהילה הספקנית-מדעית.

מי אמר למי – תשובות

משפטים מספר 2,5,6,7 הם ציוצי טוויטר אותנטיים של צ'ופרה. מחולל הבולשיט המציא את 1,3,4,8

 

ביקורת עמיתים – עבר, הווה ועתיד

ביקורת עמיתים – עבר, הווה ועתיד

היום מתארח בבלוג ד"ר גל חיימוביץ', פוסט-דוקטורנט במכון וייצמן, חוקר בתחום הביולוגיה המולקולרית, נשוי ואב לשניים. כותב את הבלוג Green Fluorescent Blog. הנה רשומה פרי עטו בנושא "ביקורת עמיתים".

* * *

ביקורת עמיתים (peer review) היא אחד מעמודי התווך של העולם המדעי. אבל לא רק המדענים עצמם סומכים ידיהם על ביקורת העמיתים, אלא גם הספקנים (ביניהם קהילת "חשיבה חדה" כמובן) מזכירים השכם וערב שעל הספקן להסתמך על מחקר שעבר ביקורת עמיתים ולהתעלם מכל מחקר שלא עבר ביקורת עמיתים. אכן, ביקורת עמיתים היא דרכו של העולם המדעי לבחון את איכות המחקר ולהציע פתרונות לשיפור, אם צריך.
השיטה, בגדול עובדת. אולם, למרות היתרונות של השיטה הנוכחית, יש לה גם חסרונות רבים.

איך זה התחיל?

עם התעוררות המדע המודרני וייסודן של "אגודות מלכותיות" (royal societies) אי-אז במאה ה-17, ביקורת העמיתים התבצעה במפגשים פרטיים (כלומר החוקר פונה לעזרה מעמיתיו), במפגשים מדעיים, או לאחר פרסום המחקר (post-publication peer-review). כלומר, מי שהחליט אם מחקר מדעי הוא בר פרסום הוא עורך כתב העת (או הספר) בחסות החברה. ביקורת עמיתים טרום-פרסום (pre-publication) הוכנסה לשימוש לראשונה בשנת 1731, ע"י האגודה המלכותית של אדינבורו, אשר פרסמה קובץ מאמרים רפואיים. בשנת 1752, האגודה המלכותית של לונדון, אשר הוציאה לאור את כתב העת Philosophical Transactions, והשתמשה בביקורת עמיתים באופן לא רשמי מאז נוסדה בשנת 1665, יישמה לראשונה את השיטה באופן רשמי: מאמרים שהגיעו לעורך נשלחו לקבוצה מצומצמת של חברי האגודה, בעלי ידע בנושא המאמר, לצורך הערכה.

במאה ה-19 העיתונים המדעיים כמהו למאמרים והעורכים היו פונים לחוקרים בבקשה לפרסם את מחקריהם. ביקורת עמיתים הייתה נתונה לשיקול דעתו של העורך. המצאת נייר ההעתקה (carbon copy) בסוף המאה ה-19 הקלה על הפקת עותקים והפצתם לקבוצה מצומצמת של חברי אגודה. אולם, רק לעיתים נדירות המאמר נשלח לחוקר חיצוני. המצב הזה נמשך עד למחצית המאה העשרים.

ביקורת עמיתים טרום-פרסום ע"י מומחים חיצוניים לא נכנסה לשימוש בעולם המדעי באופן מסודר. למשל, The British Medical Journal שלח כל מאמר לביקורת עמיתים חיצונית כבר משנת 1893. לעומתו, כתב העת הרפואי JAMA הכניס ביקורת עמיתים לשימוש רק בשנת 1962, ו- The Lancet הכניס את ביקורת העמיתים לשימוש רק בשנת 1976. מאמרים כמו מאמרו של איינשטיין מ-1905 על תורת היחסות או מאמרם של ווטסון וקריק משנת 1953 על מבנה ה-DNA כלל לא עברו ביקורת עמיתים טרם פרסומם. לעומת זאת, מאמר של איינשטיין מ-1936 נדחה לאחר ביקורת עמיתים.

תגובתו של איינשטיין

זו הייתה תגובתו של איינשטיין. מקור

הפיתוח הטכנולוגי שעזר להכניס את ביקורת העמיתים לשימוש קבוע הוא מכונת הצילום, שנכנסה לשימוש מסחרי בשנת 1959. כיום, ביקורת עמיתים טרום-פרסום משמשת בכל כתבי העת המדעיים והיא נחשבת ל"חותמת כשרות" על המאמר המדעי.

איך זה עובד?

אחד העקרונות החשובים שמנחים את המחקר המדעי הוא שאת המחקר ותוצאותיו יש להציג לקהל הרחב בכלל, ולקהילה המדעית בפרט. קיימים שני ערוצים עיקריים שבהם החוקר מציג את עבודתו בפני הקהילה המדעית: כנסים מדעיים ופרסום מאמרים בעיתונים מדעיים. בשני המקרים, החוקר חושף את השערת המחקר, שיטות המחקר ותוצאותיו. ובשני המקרים, חוקרים אחרים יכולים להעיר הערות, חיוביות או שליליות. זו תמצית ביקורת העמיתים.

העבודה המוצגת בכנסים היא, במקרים רבים, חלקית. זאת מכיוון שהזמן שמוקצב להרצאה הוא קצר (בין 5 ל-45 דקות, תלוי בסוג הכינוס) ואינו מאפשר להציג את כל פרטי המחקר, אלא רק את התוצאות העיקריות. כנסים הם גם הזדמנות מצוינת לסטודנטים להציג את עבודתם, בצורה של פוסטר. גם במקרה זה, הפוסטר מציג תמצית של המחקר, שנמצא במקרים רבים עדיין בהתהוות.

פוסטר שגל הציג בכנס לפני אי אלו שנים. מקור: גל חיימוביץ'

פוסטר שגל הציג בכנס לפני אי אלו שנים. מקור: גל חיימוביץ'

חשוב לציין שכל ביקורת (חיובית או שלילית) בכנסים מדעיים אינה מחייבת את החוקר לשום שינוי, ובאופן רשמי אין לה השפעה על קבלת המחקר לפרסום בכתב עת מדעי. מצד שני, כל עוד מחקר לא פורסם בכתב עת מדעי, הוא נלקח בערבון מוגבל. באופן כללי, רק מחקרים שעברו ביקורת עמיתים ופורסמו בכתבי עת מדעיים נשקלים בעת צירוף חוקרים לסגל אוניברסיטאי, ובעת הענקת קביעות או מענקי מחקר. נחזור לכך בהמשך.

מחקר "גמור" מוצג לקהילה המדעית כמאמר בעיתון מדעי. אלו השלבים שצריך לעבור עד לפרסום המאמר:

  1. כתיבת מאמר: כל חוקר מחליט בעצמו מתי נאספו מספיק תוצאות, ואילו תוצאות להציג. יחד עם התוצאות, המאמר כולל רקע והשערות, שיטות העבודה, מראי מקום ("ציטוטים") של מחקרים אחרים, דיון וסיכום.
  2. הגשת המאמר: החוקר מגיש את המאמר לעיתון מדעי לבחירתו – לפי תחום המחקר וחשיבותו (לדעת החוקר). אסור להגיש לכמה עיתונים מדעיים במקביל. בעת הגשת המאמר, החוקר צריך לפרט את שמות כל השותפים למחקר (סטודנטים, חוקרים ממעבדות אחרות) ואת השתייכותם המוסדית (אוניברסיטה, מכון מחקר, חברה מסחרית וכולי). החוקר צריך להצהיר על ניגודי אינטרסים, מקורות מימון וכדומה. נוסף לכך הוא יכול להמליץ על מספר עמיתים אליהם המאמר יישלח לביקורת (או לבקש שהמאמר לא יישלח לחוקר מסוים – למשל בשל חשש לניגוד אינטרסים מול אותו חוקר).
  3. העורך המדעי של כתב העת הוא הראשון שרואה את המאמר. הוא מחליט האם המאמר מתאים לכתב העת, האם הוא יעניין את הקוראים והאם הוא ברמה מדעית גבוהה מספיק לפרסום.
  4. אם המאמר לא נדחה בשלב הקודם, הוא נשלח לביקורת עמיתים. לרוב, המאמר נשלח לשניים-שלושה חוקרים שאמורים להיות מומחים בתחום (העורך אינו חייב לבחור מתוך רשימת ההמלצות שמגיש המאמר צירף). בנקודה זו חשוב להדגיש מספר דברים:
    • חוקר שקיבל פניה מהעורך בבקשה לשפוט את המאמר לא חייב להסכים. במקרה זה, העורך יחפש חוקר אחר.
    • השופטים אינם מקבלים (לרוב) תמורה כספית או טובות הנאה אחרות על הביקורת.
    • אנונימיות השופטים נשמרת, כלומר כותב המאמר אינו יודע מיהם השופטים (אלא אם כן השופט עצמו מוותר על האנונימיות וחותם את שמו).
  5. לשופטים ניתנת לרוב תקופה של 2-4 שבועות להחזיר תשובה לעורך.

השופטים אמורים לבחון את המאמר מהיבטים רבים, שלחלקם נתייחס בהמשך:

  • טיב המחקר: האם השתמשו בשיטות מחקר מתאימות, האם בוצעו מספיק ניסויי ביקורת? האם הניסויים מתאימים לשאלת המחקר?
  • משמעות המחקר: האם התוצאות פורשו נכון? האם יש דרך אחרת לפרש אותן? האם התוצאות המוצגות משכנעות מספיק?
  • היקף המחקר: האם יש צורך בניסויים נוספים (ביקורות, הבהרה של תוצאות דו-משמעיות, מכלול התוצאות לא מספיק להחזיק את התיאוריה המוצגת).
  • טיב המאמר: האם התוצאות מוצגות בגרפיקה מתאימה? האם הכתוב אכן תואם למה שמוצג בצורה גרפית? האם המאמר כתוב באופן ברור ומובן לקורא (מבחינה מדעית ותחבירית)?
  • המאמר בתוך תחום המחקר: האם המחקר חדשני מספיק? האם החוקר התייחס למחקרים קודמים שאותם המחקר שלו מאשר/שולל? האם הציטוטים המובאים במאמר אכן מתאימים מבחינת הקשרם למחקר או לטקסט? האם החוקר התייחס להשלכות של התיאוריה שלו על תחום המחקר?
  • השורה התחתונה: האם המאמר מתאים וטוב מספיק בשביל כתב העת אליו הוא הוגש?

בנקודה זו ארצה להתייחס בקצרה לנושא אמינות המחקר, כלומר, האם יש חשד לזיוף תוצאות, שכן אנו נחזור לנושא זה בהמשך. השופטים בביקורת עמיתים לא אמורים לזהות זיופים כחלק מתהליך השיפוט. בפועל, זיופים רבים מתגלים רק לאחר שמעבדות אחרות לא מצליחות לשחזר את תוצאות הניסויים המתוארים במאמרים אלה.

  1. לפי תשובת השופטים, העורך מחליט על הצעד הבא:
    • אם תגובת השופטים הייתה שלילית (כולם או רובם), אזי סביר שהעורך ידחה את המאמר.
    • אם לשופטים אין מילה רעה לומר, כמובן שהמאמר יתקבל. מקרים אלו נדירים עד מאוד.
    • לרוב, תשובתם של השופטים היא חיובית, בתנאי שהחוקר יבצע שינויים, שנוגעים לאחד או יותר מהסעיפים שהוזכרו למעלה. שינויים אלה יכולים לכלול דרישה לניסויים נוספים, שינויים בטקסט ו/או בדרך הצגת התוצאות.

במקרה השלישי, העורך יכול להחליט על הקצבת זמן לחוקר לצורך ביצוע השינויים (בין חודש לחצי שנה – תלוי בהיקף העבודה), או על דחיית המאמר, אם היקף השינויים הנדרשים גדול מדי לטעמו.

במידה והתמזל מזלו של החוקר ומאמרו התקבל "על תנאי", עליו לשלוח מחדש את המאמר עם כל השינויים, התוספות והתיקונים, בליווי מכתב לשופטים המפרט אחד לאחד מה היו הדרישות, מה נעשה ומה התוצאה. חשוב לציין שבניגוד לשלב השיפוט הראשון, בשלב זה השופטים רואים גם את הביקורת של עמיתיהם.

זהו שלב ההכרעה – האם כל (או לפחות רוב) דרישותיהם של השופטים קוימו? האם השינויים שיפרו את המאמר בכל אחד מהפרמטרים שצוינו למעלה?

בשלב זה, מדובר על תשובת כן/לא בלבד. במידה ואין תמימות דעים בין השופטים, העורך מכריע – לפי העניין של כתב העת במאמר. במקרים נדירים, המאמר נשלח לשופט נוסף שלא ראה את המאמר המקורי, או שהעורך מאפשר סבב שני של תיקונים מדעיים (כלומר ביצוע ניסויים נוספים) לפני ההכרעה.

המאמר התקבל? מזל טוב! עתה יש צורך להתאים את המאמר לדרישות הטכניות של כתב העת (אורך, עיצוב הטקסט, התאמת התמונות והגרפים לרזולוציה וצבע מומלצים ועוד). נוסף על כך, החוקר משלם לכתב העת על מנת לפרסם את המאמר. מדובר על תשלום שיכול לנוע בין כמה מאות לכמה אלפי דולרים, תלוי בכתב העת ובפרטים אחרים (למשל, תשלום תוספת על תמונות בצבע). ניגע גם בנקודה זו בהמשך.

תהליך ביקורת העמיתים עד לפרסום המאמר אורך, בממוצע, כתשעה חודשים, אבל משך הזמן יכול להתארך גם לשנה וחצי או אפילו יותר (וכאן, לצערי, אני מדבר מניסיוני האישי). כמובן שכל דחיה של המאמר מצריכה התחלת התהליך מחדש בכתב עת אחר (שוב, מניסיון אישי). אין זה נדיר שמאמר מתפרסם אחרי שהסטודנט שהוביל את המחקר כבר עזב את המעבדה לתפקיד הבא (וגם את זה חוויתי).

יתרונות השיטה

יתרונות השיטה ברורים. כל מחקר מדעי עובר סינון לפחות פעמיים: פעם אחת על-ידי העורך המדעי של כתב העת – לרוב מדובר על בעל תואר דוקטור באחד התחומים הרלוונטיים לכתב העת, או בחוקר פעיל באוניברסיטה שמתפקד גם כעורך – ופעם נוספת על ידי 2-3 מומחים חיצוניים. הסינון ע"י השופטים בשלב השני חוסך לעורכים עבודה על מאמרים לא ראויים, ועל כן, התהליך חיוני לכתב עת מודפס שמספר דפיו מוגבל. למשל, לכתב העת Nature, אשר נחשב לאחד מכתבי העת המדעיים המובילים בעולם, מתקבלים פחות מ-8% מהמאמרים המוגשים לפרסום (נכון ל-2013). לעומת זאת, כתב העת האינטרנטי (והפחות נחשב) PLoS Genetics מפרסם כ-30-40% מהמאמרים המוגשים (נכון לשנת 2008). כתב העת PLoS ONE, שמפרסם מאמרים רק על סמך מחקר עם תוצאות ומסקנות מבוססות, ללא קשר לחדשנות, מפרסם כ-69% מהמאמרים המוגשים (נכון ל-2013).

יתרון נוסף של תהליך ביקורת העמיתים הוא שהערות השופטים מביאות לשיפור של המחקר כפי שהוא מוצג במאמר, בחלק או כל הפרמטרים שנזכרו למעלה. על כך אני יכול להעיד מניסיוני האישי, ומחקר מ-1994 תומך בכך.

השופטים, כאמור, אינם מקבלים כל תמורה עבור עבודת השיפוט ולכן אין להם כביכול אינטרס כלכלי – לטובה או לשלילה. למעשה, בעיני רבים, עבודת השיפוט יכולה להתפרש כשליחות למען טובת הכלל או טובת המדע. ההטבות שבכל זאת ממריצות חוקרים לתרום מזמנם לטובת ביקורת עמיתים הן הכרה במעמדם כמומחים בתחום (בעיקר ע"י עורכים של כתבי העת) והיכולת להתוות את המחקר בתחום מומחיותם לכיוון הנראה להם. כמו כן, בחלק מהמוסדות האקדמיים, פעילות זו היא חלק מהגדרת התפקיד, ולכן חלק מהמשכורת מותנה בהקדשת זמן לביקורת עמיתים.

אולם תהליך ביקורת העמיתים כפי שהוא מתבצע היום אינו חף מבעיות, חלקן חמורות ביותר.

חסרונות, בעיות ושערוריות

שיטת ביקורת העמיתים הנוכחית אינה חפה מבעיות. מחלקן פשוט התעלמו במשך זמן רב, בעוד שחלק אחר התעורר רק לאחרונה, כך שקולות לשינוי השיטה הקיימת החלו להישמע רק בעשור האחרון, לערך. עם גידול השימוש באינטרנט וברשתות חברתיות בכלל (כולל בלוגים מדעיים) גדל הנפח של ביקורת עמיתים לאחר הפרסום, דבר שגרם להטלת ספק ביעילות השיטה הנוכחית. אבל הביקורת על השיטה עוסקת לא רק ביעילותה ככלי לשיפור המחקר המדעי, אלא גם בהשפעתה על הקריירה של המדענים.

הבעיות החלו לצוף עם העלייה המתמדת במספר כתבי העת המדעיים (המספר האחרון שמצאתי הוא 30,000, עם גידול של כ-3.5% בשנה), ובייחוד כתבי העת האינטרנטיים שהינם Open Access) OA) – פתוחים לכל.

PR evolution

גרף המראה עלייה במספר כתבי העת בתחום אקולוגיה/אבולוציה וה"לחץ האבולוציוני" המוביל לשגשוג כתבי העת. מקור: Ferreira et al. (2015) Biological Reviews. DOI: 10.1111/brv.12185

מדוע זו בעיה? ככל שיש יותר כתבי עת, ויותר מאמרים בכל כתב עת, כך עולה הצורך בשופטים. היות שביקורת עמיתים נעשית בהתנדבות, על חשבון זמנו של החוקר, הוא עלול למצוא את עצמו משקיע שעות שבועיות רבות מזמנו בביקורת עמיתים. מצב כזה מוביל לסירובים רבים יותר לשפוט מאמר, והעורך נאלץ לבזבז מזמנו על מציאת שופטים אחרים. אני מכיר מקרים בהם תהליך מציאת השופטים ארך מספר שבועות, כמו גם מקרה שבו מאמר "נפל בין הכיסאות" והתעכב מספר חודשים מכיוון שירד מסדר היום של העורך. משכבר נמצא חוקר שמוכן לשפוט מאמר, עורך כתב העת יעדיף לספוג עיכובים בהגשת עבודת השיפוט שלו לפני שיתייאש ויפנה לחפש שופט חלופי – דבר שגורם לדחיות נוספות בתהליך ביקורת העמיתים. כמו כן, ככל שיש יותר כתבי עת, שגם מתמחים בנישות קטנות יותר, כך העורכים שלהם ייטו לפסול מחקרים שאינם בדיוק בתחום התמחותם, אפילו אם המחקר עצמו הוא טוב, בין אם בשל חוסר היכרות של העורך עם נושא המאמר, ובין אם כתוצאה מ"חוסר התאמה" של הנושא לכתב העת.

חוקרים רבים אשר מסכימים לשפוט מאמר, עושים עבודה שטחית, או לחילופין לא עושים זאת בעצמם, אלא מעבירים את העבודה לאחד מהסטודנטים שלהם (מדובר בייחוד בפרופסורים ותיקים). מצד אחד, אפשר לראות בכך יתרון, שכן הדבר מקנה לסטודנטים אפשרות לתרגול חשיבה ביקורתית. מצד שני (ושוב, מניסיוני האישי) לא תמיד הסטודנטים מקבלים הנחייה נאותה כיצד לשפוט מאמר. בנוסף, סטודנט שרוצה "למצוא חן" בעיני המנחה, ינסה למצוא כמה שיותר בעיות במאמר, ירד לפרטים מאוד קטנים ויציע ניסויים מורכבים לשיפור המאמר, תוך איבוד פרופורציות וראיה רחבה יותר של הדברים. לא כל המנחים אכן בודקים שהביקורת שמתחו הסטודנטים תקפה או בת-ביצוע. ולבסוף, תתכן בכך הפרה של הנחיות כתב העת, שכן כתב היד המוגש לשיפוט אמור להיות חסוי (הנה דיון לדוגמה בנושא).

cari

תהליך השיפוט, לפי PHD comics

יתר על כן, לא קיים סטנדרט קבוע לביקורת עמיתים. כל שופט מחליט בעצמו על מה לשים דגש, עד כמה לפרט ועד כמה להתחשב ביכולות הטכניות/כלכליות של המעבדה ובזמן שיידרש לתיקונים. אחת הטענות כנגד נוהל הצעת ניסויים נוספים על ידי השופטים היא שבמקרים רבים החוקרים "מאלצים את התוצאות", במודע או שלא במודע, כך שיתאימו לבקשות השופטים. כמו כן, אין סטנדרט קבוע לקביעה האם השינויים שהחוקר ביצע מספקים את דרישות השופטים. בנוסף, הערות השופטים אינן מתואמות ביניהן, ויתכנו מקרים של חוסר עקביות בין שופטים שונים, עד כדי דרישות הפוכות.

PHD worksheet

הצעה הומוריסטית ל"לוח ניקוד" בביקורת עמיתים. מקור: PHD comics

העובדה שביקורת העמיתים היא אנונימית (כלומר החוקר אינו יודע את זהות השופטים) מקנה לשופטים חופש לכתוב בצורה גסה, מעליבה ופוגענית, לעיתים ללא כל צנזורה מהעורך (הנה דוגמה שרצה באינטרנט לאחרונה). מחקר בנושא מצא שכאשר שופטים חותמים את שמם על הביקורת הם כותבים בצורה מנומסת יותר, הביקורת מושקעת יותר ואף כתובה כביקורת בונה יותר מאשר ביקורות אנונימיות. עם זאת, חלק מהשופטים (בייחוד חוקרים בתחילת דרכם) עלולים לחשוש מלחתום את שמם על ביקורת שלילית, מחשש שכותבי המאמר ינקמו בהם בעתיד.

התהליך סובל מחוסר שקיפות – הקורא מקבל למעשה אך ורק את המוצר הסופי. הוא אינו מודע לשינויים שנערכו במאמר בין גרסתו הראשונית לבין זו שפורסמה. האם חלקים מסוימים נחתכו? מה תרומתם של השופטים לגרסה הסופית?

בתהליך קבלת המאמר לפרסום עולה השאלה האם, אם להשתמש בהשאלה, המחקר הוא "סקסי". ככל שהמחקר יותר חדשני ופורץ דרך או שנוי במחלוקת, כך הוא יעניין יותר את עורכי כתב העת. הדבר נכון בייחוד לכתבי עת שגובים דמי מנוי, שכן זו דרכם למשוך מנויים (כמו גם פרסומות של חברות המספקות שירות או ציוד מדעי). הדרך העיקרית שבה נמדדת מצוינות של כתב עת היא מדד שנקרא IF) Impact Factor). מדד זה מבוסס על חישוב של עד כמה המאמרים בכתב עת מסוים מצוטטים ע"י מאמרים אחרים. זהו מדד אובייקטיבי (אך לא בלתי ניתן להטיה) ועל כן הוא הפך בעשורים האחרונים לאחד המדדים העיקריים שקובעים מיהו כתב העת המוביל בכל תחום. אך זהו אינו המדד היחיד. Google Scholar מאפשר לחוקרים מעקב קבוע אחר כמות הציטוטים להם זכה כל מאמר, כמו גם חישובי מדדים שונים כגון i10 (כמה מאמרים זכו לפחות ל-10 ציטוטים) או h-index (המספר h מציין כמות המאמרים h שזכו ל-h ציטוטים). בשנים האחרונות החלו להסתכל גם על מדדים אחרים כגון altmetrics שמחשב ציון לכל מאמר לפי מספר אזכורים באתרי חדשות, בלוגים מדעיים ורשתות חברתיות.

מן הצד השני של ה"סקסי" מצויים השופטים השמרנים, שיידחו מאמר חדשני ופורץ דרך כי הוא סוטה יותר מדי מן התיאוריות המקובלות, וסיפורים כאלה לא חסרים במדע (למשל סיפורו של זוכה פרס נובל דן שכטמן).

הלחצים הרבים שפועלים לפרסום מאמרים ו"חגיגת" מדדי ההצלחה השונים הובילו למצב בעייתי באקדמיה של היום שמכונה publish or perish (פרסם או העלם).

מדוע זו בעיה? כמות המאמרים המפורסמים, כמו גם האימפקט פקטור של כתב העת שבו התפרסמו, הפכו לכלים העיקריים להערכת הצלחתו של חוקר, והם משמשים פעמים רבות כמנגנון סינון ראשוני עוד לפני שבכלל דנים במהות ואיכות המחקר. למצב זה יש השלכות ישירות על הקריירה של החוקרים:

  • התקדמות בדרגות אקדמיות שונות (קבלה ללימודי דוקטורט וקבלת תואר דוקטור, קבלה להתמחות פוסט-דוקטורט, קבלה כמרצה/חוקר באוניברסיטה, קבלת קביעות ולבסוף קבלת תואר פרופסור).
  • קבלת מלגות סטודנטים.
  • קבלת מענקי מחקר.
  • הערכת הביצוע של מחלקות ופקולטות, ואף העברת תקציבים ממשלתיים לאוניברסיטה (כך, לפחות, זה בארץ).

וזה מחזיר אותנו לתהליך ביקורת העמיתים כפי שהוא כיום: משך הזמן הארוך שחולף מהגשת המאמר ועד לפרסומו גורם לתסכול רב, הן לסטודנטים והן לראש המעבדה שהמימון והקריירות שלהם תלויים בפרסום המאמרים. התלות של החוקרים בפרסום המאמרים, ובמדדי ההצלחה של אותם מאמרים, היא בוודאי אחת הסיבות העיקריות לכך שחוקרים ימהרו לנסות לפרסם מחקרים גם אם הם לוקים בחסר, עד כדי זיופים של ממש. מהצד השני, עורכים ושופטים עלולים "לעגל פינות" ולקבל מהר לפרסום מחקרים בעיקר בזכות היותם סקסיים (הנה דוגמה למאמר בכתב עת מאוד מכובד שפורסם תוך 3 ימים, ודיון בנושא).

שתי דוגמאות בולטות מהעת האחרונה הן מאמר בכתב העת Science שתיאר חיידקים שמשתמשים בארסן במקום בזרחן במבנה ה-DNA שלהם (פריצת דרך באסטרוביולוגיה! או שלא…) ושני מאמרים בכתב העת (Nature (1, 2שתיארו כביכול שיטה פשוטה להשראת יצירה של תאי גזע (מהפיכה בשימוש בתאי גזע!). מקרה זה האחרון הסתיים בהתאבדות של אחד החוקרים, בפתיחת חקירה לגבי 20,000 מאמרים שמקורם במכון המחקר, ובאיום לסגור את מכון המחקר. אמנם, בשני המקרים רק ניסיונות כושלים לחזור על תוצאות הניסויים (1, 2) סתמו את הגולל על אותם מאמרים, אבל מקרים אלה הדגימו כיצד ביקורת עמיתים לאחר הפרסום זיהתה חשדות לשגיאות ואף זיופים, ולפיכך עוררה דיונים מחודשים באיכות התהליך הקיים.

סרטון יוטיוב על מקרה תאי הגזע:

הבלוג retraction watch מרכז מידע על מאמרים ש"נמשכו" חזרה (כלומר כאלה שפורסמו ולאחר מכן פרסומם בוטל). מדובר אמנם רק בעשרות מקרים בחודש (שמדווחים בבלוג) מתוך אלפים שמתפרסמים, אך מהמקרים האלו ניתן ללמוד על כשלים בתהליך. בין הבעיות העיקריות שמביאות למשיכת מאמרים ניתן למנות: טעויות שלא ניתן לתקן (למשל כי החוקרים לא הצליחו למצוא את תוצאות הניסויים המקוריות), זיופי תוצאות, פלגיאריזם, שימוש בשמות חוקרים או שמות מוסדות מחקר מזויפים, הוספת שמות חוקרים למאמר אף על פי שלא הייתה להם נגיעה למחקר או השמטת שמות של שותפים למחקר, שקר בהצהרות על ניגוד אינטרסים. הבעיות הפחות חמורות כוללות: עבודה שלא לפי פרוטוקול נכון מבחינה אתית במחקר עם בני אדם או בעלי חיים ופגיעה בחלק מן הדרישות של מענקי מחקר כאלה ואחרים. רובן המוחלט של הבעיות הללו אמורות להתגלות ע"י העורך עוד לפני שליחת המאמר לשופטים. הבלוג אינו מרכז מידע על תיקוני מאמרים (Correction או Errata) שמתפרסמים מעת לעת, רובם בשל טעויות טכניות (למשל שיבוש בהכנת התמונה לפרסום).

בעיית הזיופים אינה רק עניין של פגיעה בהתקדמות המדע והטעיית ציבור המדענים. מדובר גם בכסף – הרי אותם מדענים זכו במלגות או מענקי מחקר, לעיתים מענקים נדיבים עד מאוד. בארה"ב הוקם גוף בשם The Office of Research Integrity – ORI – שבוחן מקרי זיוף ובסמכותו למנוע מימון ממשלתי מאותם מדענים או גופים שנמצאו אשמים בזיוף. אמנם, מחקר שנערך לאחרונה מצא שהעלות הישירה של מענקי NIH שניתנו לזייפנים היא פחות מ-1% מכלל תקציב ה-NIH. אף על פי כן, קשה להעריך את הנזק הכלכלי העקיף שנגרם כתוצאה ממאמרים שזויפו.

ג'ון בוהנון, עיתונאי של מגזין Science, החליט בשנת 2013 לבצע תחקיר עיתונאי ע"י ניסוי "עוקץ" שנועד לבחון את תהליך הסינון של כ-300 כתבי עת מסוג OA) Open Access). הוא המציא מאמר מדעי בדוי לחלוטין שדיווח על חומר המופק מחזזית ואשר התגלה כבעל תכונות אנטי-סרטניות. המאמר הכיל כמה וכמה בעיות וטעויות שחוקר מנוסה צריך לזהות מיד ושאמורות להביא לדחייה מידית של המאמר. המאמר הבדוי (תחת שם חוקר בדוי ומוסד אקדמי בדוי) נשלח לאותם 300 כתבי עת שהם OA. התוצאות היו מדאיגות במיוחד. 157 כתבי עת קיבלו את המאמר לפרסום, לעומת 98 בלבד שדחו אותו (שאר 45 השתהו בתגובתם או לא ענו כלל). רק 60% מכתבי העת שלחו את המאמר לביקורת עמיתים (זה טוב עבור כתבי העת שדחו את המאמר – אומר טובות על העורך). במקרים בהם נערכה ביקורת עמיתים, רוב הביקורת הייתה שטחית והתייחסה לסגנון וניסוח (המאמר היה כתוב רע בכוונה). רק ב-36 מקרים (מתוך כלל 255 שזכו לתשובה) השופטים מצאו בעיות מדעיות, אך ב-16 מקרים מתוכם העורך קיבל את המאמר בכל זאת. במקרים רבים, העורך ו/או חשבון הבנק של כתב העת היו במדינות עולם שלישי (שליש מהם בהודו), למרות ששם כתב העת התהדר בכותרת “The American journal of…”.
חשוב עם זאת לציין שבוהנון לא סינן את הרשימה כדי להוציא מראש את אותם "כתבי עת טורפים" (predatory journals) שידוע שלא עורכים ביקורת עמיתים. כמו כן, התחקיר עצמו מוטה רק כלפי כתבי עת ללא דמי מנוי (אולי בשל האינטרס הכלכלי של Science שכן גובה דמי מנוי). לכן, רצוי להתייחס לתוצאות התחקיר הזה בספקנות. יחד עם זאת, חשיבותו היא בהצפת הנושא של ביקורת העמיתים בפרסום המחקר, וקיומם של כתבי עת טורפים שלא כולם (ואני ביניהם) היו מודעים להם.

לסיום חלק זה נזכיר בעיה קשורה והיא אי-פרסום של תוצאות שליליות. ניסויים שנכשלו (כלומר לא נמצאה השפעה של הגורם הנחקר לעומת הביקורת) מושלכים פעמים רבות לפח, מכיוון שלדעת העורכים ו/או השופטים אין מספיק ערך חדשני בפרסומם. ברוב המקרים החוקרים עצמם לא טורחים אפילו לשלוח עבודות כאלה לפרסום. זהו מצב בעייתי ביותר, מכיוון שהוא עלול להביא למסקנות שגויות בתכלית בתחום הנחקר – חישבו למשל על תרופה בלתי יעילה שרק שני מחקרים שהצביעו על יעילותה התפרסמו, ואילו עשרים מחקרים שלא מצאו יעילות כלשהי נגנזו בתחילת דרכם. יש לציין שדווקא בתחום הביו-רפואה קיים כתב עת מיוחד לזה, אם כי סביר להניח שרוב החוקרים טרם שמעו עליו. בעייתי עוד יותר לנסות לפרסם תוצאות שליליות של ניסיון חזרה על ניסויים של קבוצת מחקר אחרת. לא ארחיב על זה מכיוון שזה כבר נושא לרשומה אחרת, אבל למתעניינים הנה רשומה בנושא.

רוחות של שינוי

כפי שהזכרתי למעלה, אחת הטענות הקשות כלפי תהליך פרסום המאמרים כיום הוא שברגע שמאמר התפרסם, הוא מוצג כמוצר מוגמר שאין לערוך בו שינויים. ביקורת עמיתים שלאחר הפרסום יכולה אמנם לגרור דיון, שלעיתים יסתיים בפרסום תיקון למאמר, אבל רק במקרה של זיופים או טעויות קריטיות מוכחות כתב העת ימשוך את המאמר חזרה (וגם זה לא תמיד, כמו במקרה של חיידקי הארסן). לפני עידן האינטרנט, ביקורת עמיתים פומבית לאחר הפרסום הייתה כמעט אך ורק דרך מכתבים לעורך. המקום המוגבל בכתב העת למכתבים מסוג זה, כמו גם סינון אפשרי של העורך אילו מכתבים לפרסם, הגבילו מאוד את היכולת להשמיע ביקורת על מאמרים שכבר פורסמו. כיום, ניתן למצוא אלפי בלוגים מדעיים שסוקרים, ממליצים ומעבירים ביקורת על מאמרים מדעיים (הנה דוגמא לאתר שמרכז בלוגים כאלה). פורומים ורשתות חברתיות מהווים כר פורה לדיונים (תיאור של דיון כזה ניתן למצוא ברשומה הזו).

יוזמה של הממסד המדעי שקמה בשנת 2002 ונקראה F1000 (קיצור של "פקולטה של 1000"), מהווה פלטפורמה יוקרתית להמלצה על מאמרים טובים. המודל הוא של חוקרים מומחים בתחומם, אשר ממליצים על מאמרים טובים לדעתם, מעין ביקורת עמיתים חיובית, אם תרצו (ושוב נביא את חיידקי הארסן כדוגמה הפוכה). המלצה של F1000 מהווה כיום תוספת נאה לקורות החיים של חוקרים.

ביולי 2012 הוקם בלוג אנונימי בעל השם הבעייתי Science Fraud שהתיימר לחשוף מקרים של "אי-סדרים" במאמרים מתחום מדעי החיים. חצי שנה לאחר הקמתו נחשף שמו של כותב הבלוג, חוקר באוניברסיטת רוצ'סטר. האתר הורד בעקבות איומים בתביעות דיבה שהבלוגר קיבל מצד חוקרים שאת מאמריהם ביקר. במשך ששת חודשי פעילותו דווח בבלוג על 274 מקרים של אי-תקינות. מתוכם, 47 הובילו להודעות תיקון ו-16 מאמרים נמשכו מפרסום. הנה כמה מסקנות אישיות למען ממשיכי דרכו.

ממשיכי דרכו של אותו בלוג הם Retraction Watch שכבר הוזכר למעלה, כמו גם האתר Pubpeer. האתר מהווה פלטפורמה לביקורת עמיתים לאחר פרסום. הדיונים הרבים מעלים תמונה עגומה של בעיות החל מהרמה המדעית הירודה של מאמרים ועד לזיופים של ממש. אתר זה למעשה חשף לראשונה את הבעיות שהובילו לסקנדל של מאמרי תאי הגזע ב-Nature. ייחודו של האתר בכך שהוא מאפשר ביקורת עמיתים אנונימית או גלויה ויש בקרה של עורכי האתר על אופי התגובות. חשוב ביותר, העורכים שולחים דואל לכותבי המאמרים עליהם מתנהל דיון, כדי שיוכלו לענות למבקרים. למרבה הצער, תגובות כאלו מתקבלות רק לעיתים נדירות; ברוב המקרים, הדיון הוא חד-צדדי בלבד.

האתר Pubchase, שמציע למשתמשיו לבנות ספריית מאמרים, מוסיף את ההערות מ-Pubpeer למאמרים בספרייה האישית. כך, המשתמשים יכולים לראות מיד אם המאמר שהם קוראים ספג ביקורת. עורכי Pubpeer אף כתבו תוסף לדפדפני אינטרנט שמוסיף קישור לביקורות מ-Pubpeer, כאשר מבקרים באתרים הרשמיים של כתבי העת.

pubpeer1

צילום מסך לדוגמה

הדיון הציבורי הנרחב בנוגע לתהליך ביקורת העמיתים כפי שהוא כיום, ותרבות ה publish or perish בכללה, הביאו למספר שינויים אצל כתבי העת ואתרים רשמיים אחרים. ברוב כתבי העת קיימת היום אפשרות לכתוב תגובות און-ליין למאמרים. אולם, כמו מכתבים למערכת, גם תגובות אלו עוברות לעיתים סינון ע"י העורך ( בכתב העת Cell, למשל, תגובות עשויות לחכות שבועיים לאישור עד לפרסומן). לאור זאת, דיונים מסוג זה אינם נפוצים במיוחד. גם האתר PubMed (ספרייה און-ליין של ה-NIH לכלל הפרסומים במדעי ביו-רפואה) הקים ממש לאחרונה מערכת תגובות (Pubmed Commons). מעניין לציין שבניגוד לPubpeer שבו המשתמשים שמים דגש על איתור בעיות וזיופים, הדיונים בPubmed הם בעלי אופי חיובי יותר ומטרתם בעיקר לעורר דיון מדעי מפרה.

ההצלחה של pubpeer ודומיו הביאה לקריאות לחזור לביקורת עמיתים לאחר הפרסום, שנדמה שהיא יעילה ומתאימה במיוחד לעידן האינטרנט (אם כי לא בלי חשש). המודל המוצע הוא מודל שפועל מזה זמן רב בתחום המדעים המדויקים, והוא המודל של arXiv. arXiv, שקיים כבר משנת 1991, הינו שרת של אוניברסיטת קורנל, שמאפשר לחוקרים לפרסם מאמרים און ליין. זהו שירות OA, כלומר כולם יכולים לקרוא את המאמרים, ללא דמי מנוי. הייחוד שלו היא באפשרות של החוקרים לעדכן את המאמר ולערוך תיקונים ושינויים לאחר פרסומו. אך חשוב מכך, השרת שומר גם את הגרסאות הקודמות, כך שניתן לעקוב ולראות אילו שינויים נערכו במאמר. לאור הצלחתו של arXiv (שבדיוק עבר את רף מיליון המאמרים בתחילת שנת 2015), מעבדות קולד-ספרינג הרבור הקימו בשנת 2013 שרת משלהם, bioRxiv, שמיועד לביולוגים בלבד. כרגע השרת מכיל רק כמה מאות מאמרים והעניין, בינתיים, לא תופס תאוצה. בשני מקרים אלה, אין ביקורת עמיתים רשמית, ואף אין חובה לחוקרים לערוך שינויים במאמר. אחת הסיבות שחוקרים חוששים מפרסום על שרתים כאלה היא האפשרות של דחיה מכתב עת בשל "פרסום קודם", אך זה לא בהכרח נכון, שכן כתבי עת רבים מאפשרים פרסום קודם של טיוטות המאמר על שרתים ייעודיים כמו arXiv.

מעניין לציין שהוקם גם כתב עת שמבוסס על אותו רעיון, אלא שבצורה יותר רשמית. כתב העת, F1000research, מציע לכותבים תהליך ביקורת עמיתים מומחים, לאחר הפרסום. על החוקר להציע מספר מומחים שישפטו את המאמר. המאמר מועלה לאתר לאחר בדיקה קצרה (ימים אחדים) שמוודאת כי הוא עומד בסטנדרטים של פרסום. הביקורת מתבצעת רק לאחר הפרסום, ולאחריה – על החוקר להגיש מאמר מתוקן. גם כאן, כל הגרסאות נשמרות באתר, כמו גם הערות השופטים ותגובותיו של כותב המאמר.

כתב עת חדש שהוקם, PeerJ, מציע גם הוא שרת בדומה ל-bioXriv, בנוסף לפרסום מאמרים לאחר ביקורת עמיתים רגילה. בנוסף, PeerJ מנסה לצמצם את העלויות לחוקרים, בכך שהוא לא גובה תשלום על פרסום מאמר, אלא החוקר משלם תשלום נמוך וחד פעמי (100-300$) שמאפשר לו לפרסם בחינם בכתב העת עד סוף חייו. כתב העת נותן אפשרות לחוקרים לפרסם, לצד המאמר, גם את תהליך ביקורת העמיתים שעבר.

כתב העת החדש eLife הוקם, כפי שכתב העורך הראשי, זוכה פרס נובל רנדי שקמן, במטרה להוות אלטרנטיבה ל"שלושת הגדולים" (Nature, Science & Cell), שנמצאים בראש פירמידת ה-IF, כאשר הדגש המוצהר ב-eLife הוא לא על ה-IF אלא אך ורק על טיב המדע וטובת המדען. בין ה"הטבות" לכותבים ניתן למנות: קיצור משמעותי בתהליך הסינון וביקורת העמיתים (3 ימים לקבלת החלטת עורך ראשונית, חציון של 3 חודשים מרגע ההגשה ועד לקבלת המאמר), העובדה שכל העורכים הינם חוקרים פעילים שיכולים להעריך בעצמם את טיב המחקר, וקיום התייעצות בין השופטים השונים לבין עצמם ועם העורך לפני שליחת ההערות חזרה לחוקרים – זאת כדי למנוע מצב של חוסר עקביות או אפילו דרישות סותרות של השופטים. בנוסף, זהו כתב עת OA ויתרה מכך – כתב העת לא גובה תשלום מכותבי המאמר (לכתב העת ישנה תמיכה כלכלית רחבה של מכון המחקר הרפואי ע"ש הווארד יוז, מכון מקס פלאנק וה-Wellcome trust). לשם הפתיחות, eLife מפרסם גם את תגובות העורך והשופטים, ואת תשובת הכותבים. במקום קידום לפי IF, eLife מפרסם תקצירים לא-טכניים של המאמרים דרך טוויטר, בלוגים ועוד. הטבה נוספת שכתב העת מציע, במיוחד לחוקרים צעירים, היא קבלת מכתבי תמיכה מאת העורך שטיפל במאמר, לטובת קבלת מלגה, משרה, קביעות וכדומה. אין ספק ש- eLife מנסה לפתור בעיות רבות שהועלו בנוגע לכל תהליך הפרסום המדעי.

כתב העת הוותיק EMBO Journal החל לאחרונה לפרסם את התכתובת המלאה בין העורך, השופטים וכותבי המאמר, עבור כל המאמרים שהתקבלו. גם המו"ל Elsevier החל בתהליך דומה של פרסום הערות השופטים, אך כרגע רק עבור חמישה כתבי עת (מתוך 3103 כתבי עת שהמו"ל מפרסם).

כפתרון לבעיה אחרת של ביקורת עמיתים, כתב העת Nature וכתבי עת אחרים בקבוצה החלו להציע ביקורת עמיתים בסמיות כפולה – כלומר שהשופטים אינם יודעים מיהם כותבי המאמר.

גם הדרך שבה מנסחים את הביקורת על המאמר זוכה לאחרונה לתשומת לב, ואתרים ובלוגרים רבים מפרסמים הצעות כיצד לכתוב ביקורת עמיתים או לשפר את התהליך (למשל: 1, 2, 3, 4). מתקיימים אף קורסים בנושא (קובץ PDF עם אוסף קישורים; אציין גם שבמכון וייצמן מתקיים קורס שבחלקו עוסק בנושא).

סוגיית התשלום לשופטים מהווה גם היא כר פורה לדיונים ברשתות החברתיות כמו גם בכתבי העת עצמם (למשל כאן וכאן). עד כה, אף כתב עת לא הרים את הכפפה והציע תשלום כספי לשופטים, אך כן ניתן לראות ניצנים של מתן הטבות, ובעיקר הכרה בפעילות השיפוט. כך למשל, כתב העת Nature החל לאחרונה להציע מנוי חינם לשנה לכל מי שישפוט 3 מאמרים לפחות באותה שנה [אולם מכיוון שרוב החוקרים במוסדות אקדמיים משתמשים במנוי המוסדי, זו הצעה ריקה מתוכן]. בנוסף, ניתן להוריד מאתר כתב העת מכתב רשמי (שמיועד, למשל, למעסיקים) ובו הצהרה על פעילות השיפוט של אותו חוקר. המו"ל Elsevier מציע גם הוא מנוי חינם (לחודש), כמו גם "אות הצטיינות" אינטרנטי ואף תעודת "שופט מצטיין" רשמית לטובים ביותר. הכרה בפעילות השיפוט ניתן למצוא גם בכתבי עת אחרים, למשל RNA. אתר Publons מציע למשתמשיו להכין מסמך רשמי של כל פעילות השיפוט לצרכי בקשות מענקי מחקר, משרות וכדומה. לעומת כל אלה, יש גם הצעות מבזות.

EU39_reviewers_SampleCertificate-1024x752

תמונה: תעודת שופט מצטיין

רובריק היא חברה שמציעה שירותי ביקורת עמיתים בתשלום, ומתגמלת גם את השופטים עצמם על עבודתם (כולם בעלי תואר דוקטור לפחות, וחוקרים פעילים במכון מחקר או מוסד אקדמי), ב-100$ עבור כל מאמר. בנוסף, רובריק מפעילה סטנדרט אחיד לכלל הביקורות, עם דרישות להתייחסות לכלל הנושאים שהוזכרו למעלה בחלק על תהליך ביקורת העמיתים. כיום, רובריק היא הגוף היחיד שמשלם לשופטים שכר.

סיכום

ביקורת עמיתים טרום-פרסום הינה שיטה שהחלו להשתמש בה לפני מאות שנים, אך רק באמצע המאה הקודמת נכנסה לשימוש קבוע ורשמי. שיטה זו נחשבת לחותמת כשרות למאמרים מדעיים ובגדול, השיטה עובדת (הרי המדע בכל זאת מצליח להתקדם).

עם זאת, השיטה אינה חפה מבעיות.

אף כי נראה כאילו האקדמיה הינה גוף שמרני ונוקשה שאינו מוכן לשינוי, הדיון הנרחב שמתנהל בחוגים האקדמיים (בעיקר, אך לא רק, בקרב החוקרים הצעירים) וברשת האינטרנט בכלל לגבי הכשלים של שיטת ביקורת העמיתים הנוכחית, גרם לתזוזה במערכת:

  • מהירות ושקיפות – נעשים ניסיונות לזירוז התהליך מחד ולהגדלת השקיפות מאידך.
  • אמינות – גברה המודעות למה שמכונה "כתבי עת טורפים" שמוכנים לפרסם כל דבר תמורת כסף.
  • גישה חופשית – מתוך הכרה בחשיבות של פרסום מאמרים ללא גביית דמי מנוי, החלו גם כתבי עת שגובים דמי מנוי לאפשר פרסום פתוח לחלק מהמאמרים (לעיתים, בגביית תשלום נוסף מהחוקר). נוסף על כך, הרשויות הממשלתיות האמריקאיות (כדוגמה NIH) מתנות את מתן מענקי המחקר במתן גישה חינם למאמר לכל היותר שנה לאחר פרסומו.
  • ביקורת אפקטיבית יותר – גברה ההכרה בצורך ללמד איך להעביר ביקורת עמיתים אפקטיבית. אתרי ביקורת עמיתים עצמאיים דחפו גם את מערכות המו"לים ומערכות ממשלתיות לכיוון זה.
  • תגמול לשופטים – גברה ההבנה שיש צורך במתן תמורה לעבודת השיפוט, גם תמורה כספית או שוות ערך לכסף אך גם תמורה של הכרה והוקרה.

ומה צופן לנו העתיד?

לדרך החקירה המדעית אין אפשרות אחרת אלא להשתפר. אין ספק שביקורת עמיתים לאחר פרסום תתפוס עוד ועוד תאוצה (כי היא בעיקרה מקוונת, ועל כן מידית מחד, ועם אפשרות לאנונימיות מאידך), מה שיוביל לתיקון או משיכה של מאמרים רבים שכוללים טעויות, זיופים, או סתם מדע רע, ובכך ישפר את כלל הפרסום המדעי. הדבר העיקרי שיאט התקדמות זו יהיה החשש מתביעות דיבה, או חשש מנקמנות מצד החוקרים המבוקרים.

הפרסום המדעי הולך יותר ויותר לכיוון של OA, וכתבי העת הוותיקים יאלצו להתאים את עצמם לכך. ישנם אף קולות שקוראים להוציא את פרסום המאמרים מכתבי העת הפרטיים ולהעבירו למו"ל שבידיים אקדמיות, ובכך לנסות ולצמצם את ההשפעה הכלכלית על תחום זה. בנוסף, ניתן לקוות שכתבי עת נוספים ילכו אחרי F1000research, EMBO ו- eLife ויגבירו את השקיפות של תהליך הסינון והתיקונים של המאמרים.

בשנת 2012 קמה תנועה של חוקרים ועורכים (DORA – San Francisco Declaration of Research Assessment) ששמה לה למטרה לשנות את הדרך שבה מוסדות אקדמיים וקרנות למענקי מחקר שופטים מצוינות אקדמית. דגש מיוחד בביקורת מופנה כלפי השימוש הבעייתי במדד האימפקט פקטור בכל הקשור להחלטות לגבי קריירה ומענקים. כיום חתומים על ההצהרה של התנועה מעל 12,000 חוקרים ומעל 500 מוסדות, ארגונים וכתבי עת. בינתיים, השינוי עדיין רחוק מיישום, אך מעודד לדעת שמוסדות וכתבי עת רבים לפחות מכירים בבעיה.

השינוי מתרחש לנגד עינינו, ובכל שנה תהליך ביקורת העמיתים משתפר מעט. נדמה אולי כי התהליך איטי, אך אני מאמין כי בתוך עשור או שניים כבר נשכח איך עשו את זה פעם…

* * *

רשומה זו של גל עברה גם היא ביקורת עמיתים. תודה לד"ר נעם לויתן על הזמן שהשקיע בכך.
הערות, תוספות ותיקונים יתקבלו בברכה בתהליך ביקורת העמיתים שאחרי פרסום, שיתקיים כאן בתגובות.

 

לקריאה נוספת:

התייחסות נוספת לתהליך ביקורת עמיתים, בהקשר הכללי יותר של תהליך "זיקוק הידע", תוכלו לקרוא ברשומה "המדענים השמרנים האלה לא מפסיקים לשנות את דעתם".

בחן את עצמך: האם האינטואיציה שלך טובה?

בחן את עצמך: האם האינטואיציה שלך טובה?

אורן שעיההרשומה הפעם היא רשומת אורח מאת אורן שעיה: בעברו פוסט-דוקטורנט באוניברסיטת תל-אביב, וכיום מורה לפיזיקה ביום, וכותב בלוג על מדע בשם 'עד כדי קבוע' בלילה.

 

*

להלן מספר תרחישים פיזיקליים הלקוחים מחיי היום-יום. כל אחד מכם מוזמן לנסות ולנחש מה התוצאה של מה שמתואר בהם. בחרתי להתמקד בתרחישים פשוטים מאוד שאת חלקם תוכלו לבדוק בעצמכם. התעלמו מהתנגדות האוויר.

אז נתחיל.

1. המפטי-דמפטי עומד על הקיר ובידו שני בקבוקי יין זהים בגודלם וצורתם, האחד מלא והשני כבר חצי ריק. הוא אינו יציב על רגליו והקיר מעולם לא נראה צר כל כך. לפתע, מועד המפטי-דמפטי, שומט את שני הבקבוקים בו זמנית אל הקרקע ונופל מהקיר בעצמו. מי נחבט ראשון בקרקע: הבקבוק המלא, הבקבוק הריק, או שמא ראשו הסגלגל של ידידנו הביצתי?

בקבוקים נופלים

איור 1: המפטי-דמפטי ובקבוקיו נופלים, מי ינצח?

2. התאומים טווידלדי וטווידלדם מצאו אקדח והחלו יורים בפחיות בחצר מאחורי ביתם, שבמקרה נמצא באזור המישורי ביותר בעולם. בזמן שטווידלדי יורה כדור אל האופק (במקביל לאדמה) שומט טווידלדם כדור לקרקע (ללא ירי) בדיוק באותו רגע ובדיוק מאותו גובה. מי מבין שני כדורי האקדח ייגע ראשון באדמה?

אקדח יורה

איור 2: כדור אקדח אחד נורה ואחד מופל. מי יגיע ראשון לקרקע?

3. הצוערת עליזה מתאמנת בהפעלת מרגמה על גג רכבת נוסעת במהירות קבועה. בהנחה שהיא מפעילה את המרגמה בניצב לגג הרכבת, כמה גבוה צריכה הפצצה להגיע כדי שלא תיפול חזרה על ראשה של עליזה? האם הפצצה תיפול מימינה או משמאלה?

מרגמה על רכבת

איור 3: ירי מרגמה מגג רכבת

4. החובלת עליזה מפליגה בספינת מפרש, אך לדאבונה כבר ימים ארוכים הרוח אינה נושבת, מלאי האוכל בספינה אוזל וחוף מבטחים אינו נראה לעין. לפתע נזכרת עליזה שיש במחסן הספינה מאוורר ענקי שניתן לחברו בברגים לרצפה ושבעזרתו ניתן להפיח משב רוח עוצמתי. באיזה כיוון יש לכוון את המאוורר: בניצב למפרש בכיוון התנועה הרצוי, בניצב למפרש נגד כיוון התנועה הרצוי או במקביל למפרש?

מאוורר מניע ספינה

איור 4: מאוורר מניע יאכטה

5. המלכה האדומה פוקדת על משרתיה לתלות שלט האוסר על כניסה אל הגן. השלט הכבד תלוי ממרכזה של שרשרת דקה שתלויה בצורה רפויה בין שני עמודים. "ישרו את השרשרת או שראשכם יותז", היא פוקדת. שניים ממשרתיה אוחזים בקצות השרשרת ומתחילים למשוך בכוח זהה לצדדים כדי למתוח אותה. לאחר מספר דקות, וללא שיפור נראה לעין המלכה צועקת בחוסר סבלנות: "הביאו משרתים חזקים פי שתיים". המלך שעומד מאחוריה אומר בקול מדוד: "תלו שלט קל יותר פי שתיים ". הזחל, שנמצא שם די במקרה, לוקח עוד שאיפה מהנרגילה ואומר: "קצרו את השרשרת בחצי". ההצעה של מי מהם תעזור להביא לתוצאה הרצויה, כלומר שרשרת מתוחה עד הסוף במצב אופקי?

שלט

איור 5: מהי האסטרטגיה הטובה ביותר ליישור השרשרת במשיכה?

6. הכובען המשוגע החליט לקחת הפסקה קצרה ממסיבת התה ולנצל את הזמן לאימון ירי בחץ וקשת (מסתבר שגם לכובענים יש תחביבים). הוא דרך את קשתו וכיוון את קצה החץ לכיוון מרכז המטרה. רגע לפני שחרור החץ הופיע פתאום חתול צ'שייר, מחייך מאוזן לאוזן. ברגע שבו יצא החץ לדרך מקשתו של הכובען, חתך החתול את החבל שמחזיק את המטרה והיא החלה ליפול אל הקרקע. בהנחה שהחץ נורה בעוצמה מספקת כדי להגיע למטרה, האם יפגע החץ מעל או מתחת למטרה?

חץ וקשת

איור 6: הכובען יורה בקשת והחתול חומד לצון. היכן יפגע החץ, מעל או מתחת למטרה?

אז מה באמת קרה ולמה?

התשובות בפוסט המקורי של אורן, ובכלל, בלוג מומלץ!

עוד קצת על אינטואיציות שגויות:

פסיכואנליזה במבחן – II

פסיכואנליזה במבחן – II

אייל פוזניאקלאחר שהכשרנו את הקרקע ברשומה הקודמת, וביררנו מהי פסיכואנליזה ומה הפערים בינה לבין הגישה האמפירית בפסיכולוגיה, הגיע הזמן לקפוץ למים הקרים ולנסות לברר: האם הטיפול הפסיכודינאמי יעיל?

רשומה נוספת מאת איל פוזניאק, פסיכולוג בוגר תואר שני במגמה הקלינית באוניברסיטה העברית.

 

ספקנות מדעית מציבה עיקרון לפיו יש לבחון טענות לידע על בסיס החשיבה והשיטה המדעית. ניתן להתייחס ל'ספקנים' כקהילה המתארגנת סביב עיקרון מנחה זה, או כתנועה חברתית בעלת מטרות. תחומי העניין הנפוצים בהם עוסקת הספקנות הם מגוונים: הנגשת מדע לקהל הרחב, התמודדות עם טענות לגבי תופעות על טבעיות, בחינה של תיאוריות קונספירציה שונות, הגנה על תיאוריות מדעיות מבוססות היטב כגון אבולוציה הסופגות אש בשל התנגשותן עם טענות מבוססות דת לידע, וכן הלאה. אישית, הנושא של רפואה מבוססת ראיות חשוב בעיני במיוחד. בעוד השיח הספקני בתחום הרפואה עצמה הוא מפותח למדי, הנושא של טיפול נפשי – טיפול פסיכולוגי – לא זוכה להתייחסות דומה.

בשנת 2012 הייתי במהלך התואר השני שלי בפסיכולוגיה קלינית. באותה שנה אבא שלי הזמין אותי ואת אחי לערב הרצאות משותף של רן לוי וצוות ספק סביר, וכך נחשפתי לראשונה לקונספט של ספקנות מדעית כעיקרון מוסכם המנחה שיח. ככל שהפכתי מעורב יותר בשיחות בקהילה הספקנית נחשפתי לכך שברוב המקרים, אנשים שאינם מיודעים בנושא מניחים שטיפול פסיכולוגי ככלל אינו מבוסס ראיות. אנשים המעורים קצת יותר בנושא נוטים להחזיק בדעה הרווחת, לפיה טיפול קוגניטיבי התנהגותי הינו מבוסס ראיות, ואילו הטיפול הפסיכודינאמי הוא "קשקוש". דעה זו רווחת לא רק 'בציבור הרחב', אלא גם בקרב אנשי מקצוע רבים.

היות ובמהלך לימודיי וגם בעת כתיבת הפוסט הנוכחי אני עוסק רבות בטיפול דינאמי, העמדה הזו מעוררת תחושה של חריגוּת בנוף – מצד אחד אני רואה את עצמי כאדם השואף לפרקטיקה מבוססת ראיות. מצד שני, אני מקדיש חלק נכבד מחיי המקצועיים לתחום הנחשב בעיני רבים לקשקוש לא מבוסס ואף שרלטנות. זהו דיסוננס לא קטן.

כדי לנסות להתמודד עם הדיסוננס הזה, בחרתי לכתוב פוסט שמטרתו לבחון את הראיות ליעילותו של הטיפול הפסיכודינאמי: עד כמה הוא יעיל בהשוואה לחוסר טיפול, ועד כמה הוא יעיל כשמשווים אותו לשיטות טיפול נפוצות אחרות, ובהן הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT). בחרתי להתמקד בהשוואה ל-CBT, היות שזו גישה טיפולית שנחקרה באופן מקיף והיא מבוססת מחקרית בצורה טובה. הטיפול הפסיכודינאמי והטיפול הקוגניטיבי התנהגותי מהווים את שתי הגישות המוכרות והנפוצות ביותר בישראל ובמדינות רבות נוספות.

CBT-Psy

מהו טיפול פסיכודינאמי

במקור, המושג 'פסיכודינאמי' שימש ככל הנראה כמילה נרדפת לפסיכואנליזה בכנסים רפואיים לאחר מלחמת העולם השנייה. גם לצורך הפוסט הנוכחי לא נבדיל בין טיפול 'פסיכואנליטי' ו-'פסיכודינאמי' ונתייחס אליהם כמקשה אחת, וזאת משום שלמרות שיש הבדל בין הטיפולים הם חולקים את אותם עקרונות תיאורטיים וטיפוליים.

אחת הדרכים להגדיר טיפול פסיכודינאמי היא על בסיס תיאורטי. למשל, יאלום הציע הגדרה לפיה טיפול פסיכודינאמי הוא כל טיפול המתבסס על המודל של הכוחות הלא מודעים שעומדים בבסיסה של הפעולה המנטאלית; מקוויליאמס הגדירה זאת ככל שיטה שהתפתחה מהרעיונות של פרויד וממשיכי דרכו. היא תיארה את המשותף לכל הגישות האלה מהבחינה התיאורטית: המרכיב הבסיסי בהן הוא התובנה כי ככל שתגדל הכנות העצמית בהכרת המניעים הלא מודעים, כך יגדל הסיכוי לחיים מלאים יותר.

דרך נוספת לנסות להגדיר טיפול פסיכודינאמי היא להגדיר את המאפיינים המייחדים שיטת טיפול זו מאחרות. לשם כך, חוקרים השוו פרוטוקולים של טיפול פסיכודינאמי וטיפול קוגניטיבי התנהגותי ששימשו למחקר. נמצא שהמאפיינים המייחדים את הטיפול הדינאמי היו:

  1. התמקדות רבה יותר ברגש ובאופן בו המטופל מבטא את רגשותיו. נמצא שטיפול פסיכודינאמי מקדם את ביטוי הרגש של המטופל, בעוד טיפול CBT מקדם שליטה או הפחתה של הרגש שמראה המטופל.
  2. בחינה של הדרכים בהן המטופל מנסה להימנע מנושאי שיחה מסוימים, ובחינה של התנהגותו של המטופל אשר פוגעות בהתקדמות הטיפול (כלומר, התייחסות ישירה בטיפול להתנגדות).
  3. זיהוי דפוסים בפעולותיו, רגשותיו, חוויותיו ויחסיו הבינאישיים של המטופל.
  4. שימת דגש על חשיבות חוויות עבר.
  5. שימת דגש על חוויות בינאישיות של המטופל.
  6. שימת דגש על הקשר עם המטפל.
  7. בחינה של משאלותיו, חלומותיו והפנטזיות של המטופל.

אין הכוונה שמאפיינים אלה קיימים רק בטיפול פסיכודינאמי, אלא שנעשה בהם שימוש רב יותר בשיטה זו.

בטרם נעסוק בשאלה המרכזית של הפוסט, ראוי לשאול:

עד כמה יעילה פסיכותרפיה (טיפול נפשי) באופן כללי?

השאלה כיצד בוחנים יעילות של פסיכותרפיה היא שאלה מורכבת. במודל הרפואי, שיפור מוגדר באופן ברור כהפחתה של סימפטומים או ריפוי של מחלה. בפסיכותרפיה המצב מורכב יותר. למשל, אנשים רבים מגיעים לטיפול בשל בעיות שאינן נופלות במובהק להגדרה של הפרעה כזו או אחרת. בנוסף, ישנם סוגי טיפול כגון טיפול פסיכודינאמי, או אקזיסטנציאליסטי, השואפים לגעת גם בנושאים החורגים מהפחתה סימפטומטית, כגון מציאת משמעות בחיים או חוויה ברורה של זהות. כדי לשמור על קו ברור בפוסט הנוכחי ויתרתי על חלק משמעותי זה בטיפול, והתמקדתי בשאלה עד כמה הטיפול מצליח בהפחתה סימפטומטית של הפרעה נפשית מוגדרת.

גם מבחינה מתודולוגית, ישנם גורמים ההופכים את שיטות המחקר של המודל הרפואי לבעייתיות יותר בתחום בריאות הנפש. למרות קשיים אלה, ובדומה למודל הרפואי, כאשר אנו בוחנים יעילות של טיפול הדרך המקובלת ביותר לעשות זאת היא בהשוואה לקבוצת ביקורת. במחקר  RCT – Randomized Controlled Trial ישנה חלוקה רנדומאלית של משתתפים לקבוצת המחקר ולקבוצת ביקורת. קבוצת המחקר היא זו שעוברת את הטיפול עם הרכיב 'הפעיל'. קבוצת הביקורת היא קבוצת השוואה, שאמורה לעבור פרוצדורה קרובה ככל האפשר לפלסבו, כלומר פרוצדורה המחקה את הפרוצדורה הטיפולית אך ללא הרכיב הפעיל. בפסיכותרפיה, השאלה כיצד צריכה להיראות הפרוצדורה של קבוצת הביקורת אינה פשוטה. ראשית, מבחינה אתית לא תמיד אפשרי למנוע טיפול יעיל גם מחברי קבוצת הביקורת. שנית, קשה לחשוב על פרוצדורה הכוללת מגע עם המערכת הטיפולית, וחסרה כל רכיב פעיל שניתן להעלות על הדעת – לעיתים עצם העובדה שהמטופל יוצא את ביתו ונפגש עם דמות אותה הוא תופס כדמות מיטיבה, יכולה להשפיע על מצבו הנפשי.

בגלל שיקולים אלה ואחרים, ישנן שתי מתודות שכיחות לקבוצת ביקורת. האחת היא קבוצה של 'רשימת המתנה', ובמחקרים אלה בדרך כלל משווים את מצבם של אנשים שעברו טיפול פסיכותרפויתי, לאנשים שבזמן המחקר לא עברו טיפול כלל, אך ידעו שהם ברשימת המתנה לקבלת טיפול שכזה. השנייה היא קבוצת 'טיפול כרגיל' (TAU – Treatment As Usual). מושג זה מתייחס לפרוצדורות שונות במצבים שונים ולרוב כן כולל אקט טיפולי כלשהו (למשל, השוואה לטיפול תרופתי, או טיפול קבוצתי), כשהמטרה היא לבחון האם הטיפול הנחקר יעיל יותר מהטיפול המוצע ברגיל.

מחקר RCT יחיד אינו מספיק כדי לקבוע יעילות. לשם כך יש לראות האם מצליחים החוקרים לשחזר את האפקט של הטיפול במחקרים נוספים, ויש צורך בשיטה לבחון תוצאות של מחקרים רבים יחדיו כדי לגלות האם האפקט הטיפולי באמת קיים ועקבי.

הן בפסיכולוגיה והן ברפואה, הדרך המקובלת ביותר לבחון ידע בתחום היא בעזרת מטא אנליזה. זוהי שיטה לבחון ביחד טווח רחב של מחקרים בעלי מכנה משותף (לצורך העניין, כולם בוחנים יעילות של טיפול נתון) אך שונים זה מזה (למשל, בוחנים את השפעת הטיפול על קבוצות שונות באוכלוסייה). התוצר של מטא אנליזה נקרא "גודל אפקט", והוא מתייחס להפרש בין קבוצות המחקר לבין קבוצות הביקורת במונחים של סטיית תקן. כך למשל, גודל אפקט של 1 משמעותו שעל פני כלל המחקרים הנכללים במטא אנליזה, הנבדק הממוצע בקבוצת המחקר יהיה במצב טוב יותר בסטיית תקן אחת בהשוואה למשתתף הממוצע בקבוצת הביקורת. בפסיכולוגיה וברפואה, גודל אפקט של 0.8 נחשב גבוה, ואילו גודל אפקט של 0.5 נחשב בינוני.

המטא אנליזה הגדולה הראשונה שבחנה יעילות של פסיכותרפיה באופן כללי בוצעה ב-1980. מטא אנליזה זו בחנה 475 מחקרים בנושא, ומצאה גודל אפקט כללי של 0.85. זאת, עבור סוגי טיפול שונים ועבור אבחנות שונות. כלומר, על פני כלל המחקרים שנבחנו, מטופל שעבר פסיכותרפיה היה במצב טוב יותר ב-0.85 סטיית תקן בהשוואה לקבוצת הביקורת. החל מאותו שלב נערכו מטא אנליזות רבות בתחום. אחת מ-1993 כבר סיכמה נתונים של 18 מטא אנליזות קודמות בתחום, ומצאה גודל אפקט כללי ממוצע של 0.75, תוצאה מכובדת מאוד גם כן.

כדי להבין מה משמעות הדבר, נתמקד לרגע במחקרים שבחנו טיפול בדיכאון. מטא אנליזה משנת 1990 שבחנה טיפול בפסיכותרפיה לדיכאון מצאה גודל אפקט של 0.73. מטא אנליזה אחרת בחנה את כל הטיפולים התרופתיים לדיכאון שאישר ארגון התרופות האמריקאי בין 1987-2004, ומצאה גודל אפקט בין 0.31 ל-0.41. השוני המתודולוגי בין המחקרים הוא גדול מכדי שיהיה אפשר להסיק שפסיכותרפיה היא יעילה יותר מטיפול תרופתי על סמך מחקרים אלה, אך התוצאות מספיקות כדי שנבין שפסיכותרפיה ככלל נמצאת במקום טוב.

זו נקודה טובה לעצור ולהדגיש: להבדיל ממגוון הטיפולים הפסאודו מדעיים המוצגים בבלוג הזה, פסיכותרפיה ככלל עומדת כבר עשרות שנים, פעם אחר פעם, במבחן התוצאה; מחקרים מראים שיפור משמעותי במצב המטופלים, עבור אבחנות שונות ועבור סוגי פסיכותרפיה שונים. השיפור הנמצא, באופן כללי, נע בין בינוני-גבוה לגבוה ממש.

טיפול פסיכודינאמי במבחן התוצאה

עובדתית, מבחינה כמותית ישנו פחות מחקר הבוחן יעילות של טיפול פסיכודינאמי בהשוואה למחקר הבוחן טיפול קוגניטיבי התנהגותי. בחלק הקודם כתבתי מעט על היחסים המורכבים של המחנה הפסיכואנליטי/פסיכודינאמי עם עולם המחקר, וטענתי שלמורכבות הזו יש סיבות פילוסופיות טובות, כמו גם סיבות תרבותיות והיסטוריות טובות פחות.

לתחושתי, הרתיעה התרבותית שיש לחלק מחברי המחנה הדינאמי מפני מחקר יוצרת מצב מיותר של 'ערפל קרב' בכל הקשור למיקום של יעילות הטיפול הפסיכודינאמי בעולם המחקרי. יחד עם זאת, המחקר בתחום בהחלט קיים; בהכנה לכתיבת הפוסט הזה מצאתי 8 מטא אנליזות עדכניות שבחנו יעילות טיפול פסיכודינאמי. מטא אנליזות אלה מוצגות בסדר כרונולוגי בנספח. כולן פורסמו החל מ-2003. רובן כללו סקירה משולבת של מחקריRCT ומחקרי השוואה ללא חלוקה רנדומאלית.

חלק ניכר מהמטא אנליזות שמוצגות בנספח מופיעות בסקירה מומלצת של הפסיכולוג ג'ונתן שדלר. בסקירה, המהווה ככל הנראה את המסמך המקיף ביותר הקיים בנושא, מציג הכותב מסקנה חד משמעית:

בחינה של המחקר הקיים מצביעה באופן ברור על טיפול פסיכודינאמי כיעיל, וככזה שאינו נופל מגישות אחרות הזוכות ללא עוררין להגדרה "מבוססות ראיות". ממצא חשוב נוסף עליו הוא מצביע, הוא מגמה של המשך שיפור במצבם של מטופלים לאחר סיום הטיפול.

סקירה זו הציגה טענה הנוגדת את 'הדעה הרווחת' וכפי שניתן לצפות, זכתה לביקורת חריפה. ההתכתבות בין שדלר, כותב הסקירה, לבין מבקריו, היא קריאה מרתקת ממש המדגימה כיצד נראה ויכוח אקדמי סוער: מבוסס ראיות, אסרטיבי ולעיתים לא מנומס בעליל. אחת הנקודות שתופסות את העין היא שכדי להציג מטא אנליזה הסותרת את טיעוניו של הכותב, היה על מבקריו לחזור לשנת 1991 (!), ואפילו מטא אנליזה זו ספגה ביקורת חריפה במיוחד מצד חוקרים אחרים, שאינם מהמחנה הדינאמי.

מתוך ההתכתבות נותרו כמה נקודות משמעותיות של ביקורת שלהבנתי נותרו ללא מענה:

המטא אנליזות שמוצגות בסקירה נשענות בחלקן על מחקרים בעלי קבוצות מחקר קטנות. עובדה זו מייצרת באופן מלאכותי ניפוח של האפקט הסופי במטא אנליזה, המושפע בין השאר מהטיית הפרסום, ויש יסוד להניח שבפועל האפקט הוא קטן יותר. הטענה לגבי השפעת אפקט הפרסום נכונה עבור טיפול פסיכודינאמי כפי שהיא נכונה עבור CBT ופחות רלוונטית להשוואה ביניהם. הטענה לגבי גודל הקבוצות לא זכתה למענה ישיר ולא ברור אם נושא זה משמעותי יותר במחקר המתייחס לטיפול הדינאמי.

טענה משמעותית נוספת היא שהמטא אנליזות הללו בוחנות יותר מהפרעה ספציפית אחת ולכן לא מאפשרות להשוות בין היעילות של שתי השיטות להפרעות ספציפיות. זוהי מגבלה חשובה לתחום המחקר באופן כללי, וגם היא משמעותית לשני סוגי הטיפול.

הטענה החשובה השלישית היא, שהמטא אנליזות שהוצגו בסקירה פורסמו בטווח זמן קצר יחסית ובאופן טבעי ישנה חפיפה מסוימת בין המחקרים עליהם הן התבססו, דבר היכול להביא לניפוח האפקט המיוחס לטיפול הדינאמי. יידרשו מחקרי המשך לאורך זמן כדי לבחון עד כמה חזקה השפעתה של טענה זו על האפקט המיוחס לטיפול דינאמי. עם זאת, נשים לב שבאופן אירוני בעוד האמונה הרווחת היא שלא קיים מחקר התומך ביעילות הטיפול הפסיכודינאמי, אחת הטענות העיקריות כיום כנגד המחקר הקיים נובעת דווקא מהאינטנסיביות שבה הוא נערך בשנים האחרונות.

הממצאים העולים ממטא אנליזות אלה מציירים תמונת מצב חיובית לגבי יעילות הטיפול הפסיכודינאמי. למרות זאת, עדיין יש צורך בהרחבה של המחקר הקיים ושחזור הממצאים החיוביים לאורך זמן.

פסיכואנליזה

מגבלות מחקרי ה-RCT

כמובן, מחקרי RCT אינם המחקרים היחידים הקיימים בספרות. למעשה, רבים בתחום טוענים שמחקר RCT מציג גישה חסרה לבחינת יעילות טיפול. כך למשל, טיעון מרכזי כנגד שימוש ב-RCT הוא שבמערך מחקר זה החוקרים יחפשו למחקר מטופלים העונים על הגדרה מאוד מסוימת. לדוגמה, בבדיקת יעילות טיפול לדיכאון, יחפשו החוקרים מטופלים אשר לוקים בדיכאון ואינם לוקים באף הפרעה אחרת, שכן קומורבידיות (ריבוי אבחנות) תפגע בתוקף המחקר. אולם, באוכלוסיית המטופלים בפועל אחוזי הקומורבידיות גבוהים מאוד ופעמים רבות מטופלים בעלי אבחנות מרובות הם שכיחים יותר ממטופלים העונים להגדרה פסיכיאטרית יחידה (לדוגמא). לכן, ניתן לטעון שסוג זה של מחקר אינו משקף בצורה מלאה את יעילות הטיפול בפועל.

בעיה נוספת במחקרי RCT היא שהקצאה רנדומלית מתעלמת גם מהעדפותיהם האישיות של המטופלים בבחירת סוג טיפול, ויש להניח שהעדפות אלה משפיעות באופן מהותי על היכולת להיתרם ממנו.

קיימות גם עדויות לכך שבפועל, מטפלים דינאמיים עושים שימוש נרחב למדי בטכניקות CBT, ומטפלי CBT עושים אף הם שימוש בטכניקות דינאמיות. ההיצמדות במחקרי ההשוואה לפרוטוקולים טיפוליים נוקשים מרחיקה את צורת הטיפול מהנעשה בשדה בפועל. תובנה זו גורמת לחוקרים אחדים להקפיד על היצמדות לפרוטוקול טיפולי מהסוג הנבדק בלבד, במחיר של התרחקות מצורת טיפול "טבעית". לחילופין, חוקרים אחרים מאפשרים ערבוב טכניקות באופן שקרוב יותר למצב בשטח, אך בכך מטשטשים את ההבדל בין שני סוגי הטיפולים, והתוצאות, שלא במפתיע, מצביעות פעמים רבות על אפקט דומה.

יש גם הטוענים כי סוג זה של מחקר מפלה לרעה טיפול פסיכודינאמי. טיעון אחד, למשל, הוא שבעוד טיפול קוגניטיבי התנהגותי בנוי כדי לעבוד לפי תבנית מוגדרת, הטיפול הדינאמי מנסה במכוון לשמור על גמישות מבחינת תוכן השעות הטיפוליות ואורך הטיפול. בכך, הדרישה להתאים את הטיפול לתבנית מחקרית עלולה לפגוע באיכות הטיפול ולמעשה לא משקפת את הטיפול הנערך בשדה בפועל (סקירה ביקורתית של הנושא).

גישות נוספות למחקרי יעילות

ביקורת זו לא באה כדי לטעון שמחקרי RCT הם חסרי ערך בתחום, אלא כדי לטעון שלמחקרים נטורליסטיים יותר יש ערך גם כן, וחשוב לבחון את הראיות העולות מהם על אף הבעייתיות המתודולוגית. כך לדוגמא, מחקר משנת 1997 פנה ל-666 אנשים שביקשו מיוזמתם פסיכואנליזה, והתבסס על דיווח עצמי של המשתתפים. גם תוך שימת לב למגבלות השיטה במחקר זה, התוצאות היו משמעותיות: הטיפול נמצא כמועיל למצבו הפסיכולוגי של המטופל, ונמצא בו גם הדפוס המוכר של המשך שיפור במצבו של המטופל לאחר סיום הטיפול. לצד מתאם חיובי בין אורך הטיפול ושביעות רצון המטופל ממנו, נמצאה גם ירידה בשימוש בתרופות פסיכיאטריות, טיפול תרופתי אחר, מספר ימי אשפוז ממוצע ומספר ביקורים אצל הרופא. היתרון של מחקר זה הוא בכך שהוא בוחן מטופלים שטופלו בתנאי 'שדה' טבעיים והציגו את המורכבות הטבעית של מגוון המטופלים הפונים מרצונם לטיפול. הוא גם מצביע על היכולות של הטיפול הפסיכודינאמי כפי שהוא נעשה בפועל, טיפול שהוא לעיתים שונה למדי מהמבוצע במחקר.

בסקירה (בעברית!) פרי עטו של הפסיכולוג צבי גיל, הוא מציג מחקרי RCT ומחקרים בעלי מתודולוגיות שונות שבחנו יעילות טיפול פסיכודינאמי. הסקירה שלו כוללת 41 מחקרים שבחנו את יעילות הטיפול מול קבוצות ביקורת, ומול טיפולים אחרים ובראשם טיפול קוגניטיבי התנהגותי. מחקרים אלה עסקו בהפרעות דיכאון, חרדה מוכללת, הפרעת פאניקה, PTSD, הפרעות סומטיות (למשל, כאב גופני כרוני), הפרעות אכילה והפרעות אישיות. בשורה התחתונה, טיפול דינאמי נמצא בעקביות כיעיל בהשוואה לחוסר טיפול, וברוב המוחלט של המקרים טיפול דינאמי נמצא כיעיל באותה מידה כמו CBT וטיפולים נוספים. במקרים בהם נמצא הבדל הוא היה בדרך כלל קטן או זניח ממש.

טווח הזמן הרלוונטי להשוואה

המחקרים המשווים בין טיפול פסיכודינאמי וטיפול CBT מעלים גם את השאלה מהי נקודת הזמן בה נכון להשוות בין תוצאות שני סוגי הטיפול. בעוד שבמחקרים הבוחנים טיפול פסיכודינאמי נמצאה כאמור מגמה של המשך שיפור לאחר סיום הטיפול, במחקרי CBT לא נמצאה מגמה כזו (ככל הידוע לי), ובאופן כללי זמן מעקב ההמשך אחרי מטופלים היה קצר יותר. מחקר מעניין שבחן טיפולי CBT מחדד את הצורך בזמן מעקב ארוך; במחקר שנערך בסקוטלנד ב-2005, בחנו החוקרים שמונה מחקרים קודמים על טיפול קוגניטיבי התנהגותי להפרעות חרדה נפוצות (חרדה מוכללת, הפרעת פאניקה ו-PTSD). למרות תוצאות מעודדות בסוף מחקרי ה-RCT המקוריים, נמצא במחקר החדש ששנתיים עד ארבעה עשרה שנים לאחר סיום הטיפול היו אחוזים גבוהים של נסיגה בהישגי הטיפול. לכן, נראה שכדי להעריך את יעילות הטיפול, כמו גם כדי לערוך ניתוח עלות-תועלת, חשוב לבחון את מצבם של המטופלים גם בטווח הארוך.

המחקר הקיים – שורה תחתונה

פתחנו את הפוסט באמירה שטיפול פסיכולוגי באופן כללי נמצא במחקר כיעיל, במובן שהוא מביא בעקביות לשיפור במצבו של המטופל עבור אבחנות שונות ועבור סוגי פסיכותרפיה שונים. מוקד הפוסט היה בבחינת ממצאים מחקריים המצביעים על יעילותו של הטיפול הפסיכודינאמי. הממצאים מעלים מספר נקודות מרכזיות:

  • בניגוד לדעה הרווחת, לטיפול פסיכודינאמי יש בסיס מחקרי המצביע על יעילותו.
  • המחקר מצביע באופן עקבי על שיפור משמעותי בהשוואה לקבוצת ביקורת ועל דפוס חוזר של המשך מגמת שיפור במצבו של המטופל לאחר סיום הטיפול. ממצאים אלה שוחזרו במחקרים שונים, על אוכלוסיות שונות ובטיפול בהפרעות שונות.
  • לצד הפחתה סימפטומטית, ישנם מחקרים המראים שיפור במדדים נוספים במצבו של המטופל בעקבות טיפול פסיכודינאמי, כגון תפקוד חברתי, סימפטומים פסיכיאטריים משניים ולעיתים גם מידת ההישענות על גורמי רפואה.
  • המחקר הקיים מצביע על כך שבאופן כללי טיפול פסיכודינאמי אינו נופל משיטות טיפול אחרות, ובכללן טיפול קוגניטיבי התנהגותי. גם ממצא זה מתקיים על פני מחקרים שונים והפרעות שונות.
  • נכון להיום, ישנה מטא אנליזה אחת המצביעה על יעילות דומה לטיפול פסיכודינאמי ו-CBT גם בהפרעות חרדה, הנחשבות כתחום בו לטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ישנו יתרון ברור.

בהתייחסות להשוואה בין טיפול קוגניטיבי התנהגותי לטיפול דינאמי, ניתן לשער שהדעה הרווחת לגבי היתרון המחקרי של ה-CBT מושפעת מכך שמבחינה כמותית, כמות המחקר המצביע על יעילות ה-CBT עולה לאין שיעור על כמות המחקר התומך בטיפול דינאמי, וזאת משום שמחקר רב בהרבה הוקדש לבחינת CBT. מבחינת איכותית, המחקר הקיים לא מצביע על הבדל ברור בין השיטות.

אפקט השוויון והצורך בשינוי רזולוציה

'אפקט השוויון' הוא מושג המתייחס לכך שהשוואה בין סוגים שונים של טיפול פסיכולוגי נוטה להצביע על יעילות דומה של סוגי הטיפול השונים. האפקט זוהה עוד בשנות השלושים של המאה הקודמת וכונה אפקט "ציפור הדודו" (The Dodo bird verdict), על שם הדמות באליס בארץ הפלאות המכריזה בסופו של מרוץ כי כולם זכו, ולכן כולם זכאים לפרסים. על אף הזמן הרב שעבר מאז וטכניקות הטיפול השונות שהתפתחו והשתכללו מאז, מטא אנליזות בתחום ממשיכות להצביע על כך שממצא השוויון הזה נכון במידה רבה גם כיום. כלומר, אין שיטת טיפול המצליחה להדגים עדיפות על פני שיטות אחרות באופן מובהק ועקבי לאורך זמן.

DODO

יש להבהיר כי קיימים מחקרים המצביעים על עדיפות שיטת טיפול אחת על פני השנייה. כך למשל, ישנן מטא אנליזות המצביעות על טיפול קוגניטיבי התנהגותי כעדיף על פני טיפול דינאמי. עם זאת, ממצאים אלה אינם שכיחים, ומושפעים מהטיית הפרסום. הבדלים שכן נמצאים מצטמצמים עוד יותר לאחר תיקון המתייחס לגישה הטיפולית בה תומך החוקר.

אפקט השוויון מעורר דיון רב בתחום וזוכה למידה רבה של ביקורת (לדוגמא). עם זאת, עצם קיומו מביא לכך שאין שיטת טיפול היכולה לתבוע עליונות על שיטת טיפול אחרת ללא עוררין.

מגבלות המטא-אנליזות

מטא אנליזות מבוססות RCT הן ככל הנראה הכלי הטוב ביותר שיש לנו לבחינת יעילותו של טיפול נפשי. לטענתי, מטא אנליזות מעשר השנים האחרונות מראות שהטיפול הפסיכודינאמי הוא יעיל ואינו נופל מגישות טיפוליות אחרות. ממצא השוויון הזה אינו מפתיע בהתחשב בכך שבתחום בריאות הנפש, הניסיון למצוא הבדלים ברורים בין שיטות טיפול שונות בעזרת מטא אנליזות מתכנס לכדי 'אפקט שוויון' זה עשרות רבות של שנים.

כדי לשים את הדיון הזה בפרספקטיבה הנכונה, צריך גם להכיר במגבלותיו. ראשית, מחקרי RCT בתחום כוללים בעיות אינהרנטיות אותן 'יורשות' המטא אנליזות הסוקרות אותן. שנית, צריך להכיר בכך שהשוואה מחקרית בין שני סוגי טיפול 'משאירה בחוץ' משתנים רבים וחשובים המשפיעים על יעילות הטיפול, וגם בכך מאפשרת דיון חלקי בלבד בנושא. משתנים אלה כוללים מאפיינים של המטופל כגון תפקוד חברתי, תפקוד קוגניטיבי או ציפיות מהטיפול; משתנים הקשורים במאפייני המטפל, ומשתנים הקשורים בתהליך הטיפולי, כגון איכות הקשר בין המטפל למטופל. לבסוף, המטא אנליזות לא מאפשרות בדרך כלל התייחסות להפרעה ספציפית (למשל, חרדה חברתית), אלא מתייחסות לקטגוריה טיפולית רחבה יותר (למשל, הפרעות חרדה).

*

מסקנתי האישית היא שהשאלות 'אילו טכניקות טיפוליות עוזרות באילו מצבים', ו-'איזה טיפול מתאים לאיזה סוג מטופל' הן כנראה חשובות לפחות כמו השאלה 'איזו גישה טיפולית היא הכי יעילה'. המטא אנליזות בתחום עונות על שאלה אחרונה זו באופן כללי מדי, וייתכן שההשוואה בין סוגי טיפול משרתת את התחרות בין מטפלים מגישות שונות יותר מאשר את טובת המטופל.

 

תודה ליוני פרלשטיין, רפאל יונתן לאוס, שי איתמר וגלעד דיאמנט על תרומתם.

פסיכו-קריקטורה

ייצוג פסיכואנליזה בתרבות הפופולארית בשנות ה-50'. דברים השתנו מאז.

לנספח סקירת מטא-אנליזות

פסיכואנליזה במבחן – I

פסיכואנליזה במבחן – I

איל פוזניאק, פסיכולוג בוגר תואר שנאייל פוזניאקי במגמה הקלינית באוניברסיטה העברית, חוזר להתארח בבלוג בצמד רשומות. והפעם, נושא כבד עולה על שולחן הניתוחים: הפסיכואנליזה.

*

מטרתו המרכזית של תחקיר זה היא לבחון האם יש תמיכה מחקרית בטענה לפיה טיפול פסיכודינאמי הוא יעיל. במושג 'טיפול פסיכודינאמי' אני מתייחס לקשת הטיפולים שהתפתחו מתוך הפסיכואנליזה. לכן, כדי לבחון את השאלה הזו, קודם עלינו להבין: מהי פסיכואנליזה, מהו הפער בינה לבין הגישה האמפירית בפסיכולוגיה, והאם הפער הזה מגביל את היכולת לבחון יעילות של טיפול שבסיסו בפסיכואנליזה. בשאלות אלה תעסוק הרשומה הראשונה מבין השתיים. הרשומה השנייה תעסוק בשאלת יעילות הטיפול עצמו.

פסיכואנליזה -1

 

פסיכואנליזה היא ענף בפסיכולוגיה שהחל את דרכו בסוף המאה ה-19, בעיקר דרך עבודתו של זיגמונד פרויד שנחשב לאבי הענף. תחום זה התפתח רבות מאז ימיו של פרויד וכיום אין, או כמעט ואין, אנשי מקצוע שמתייחסים למודלים התיאורטיים שהציג פרויד כעדכניים או כ'נכונים' במלואם ללא עוררין. (לקריאת מבוא לתפישות מודרניות בתחום).

עם זאת, תרומתו של פרויד לתחום הייתה הרבה יותר מסתם 'יריית פתיחה'; הוא ביסס את מאפייני הפסיכואנליזה כשיטה והגיע למספר תובנות בסיסיות שגם כיום, יותר ממאה שנים לאחר שהתחיל בעבודתו, מהוות את המכנה המשותף לעוסקים בתחום, ומהוות את הנחות היסוד בתיאוריות השונות שהתפתחו לאחר זמנו:

1) התפתחותו הנפשית של אדם מושפעת באופן משמעותי מאירועים בילדות המוקדמת, בדגש על חשיבות מערכות יחסים עם הדמויות המשמעותיות בילדותו המוקדמת.

2) האדם משחזר במערכות היחסים בחייו, ובטיפול, דפוסים ממערכות יחסים מרכזיות מעברו, בתהליך המכונה העברה.

3) החוויה, המחשבה וההתנהגות האנושית מושפעות מתכנים לא רציונאליים ולא מודעים.

4) הניסיון להביא תכנים אלה אל המודעות ייתקל בהתנגדות פסיכולוגית.

5) קונפליקט נפשי, מודע או לא מודע, יכול לייצר קשיים רגשיים/מנטליים.

6) ניתן לטפל בקשיים אלה על ידי העלאת התוכן הלא מודע למודעות.

פסיכואנליטיקאים טוענים לצבירת ידע בשני תחומים, החופפים במידה רבה. הראשון הוא חקר מבנה והתפתחות הפסיכולוגיה של האדם, והשני הוא טיפול בבעיות פסיכולוגיות. כמי שעוסק בפרקטיקה – טיפול פסיכולוגי – עיקר העניין שלי הוא בהערכת ההצלחה במימוש המטרה השנייה. עם זאת, היות והטיפול מושתת על תובנות תיאורטיות המבוססות על ה'מחקר' האנליטי, עלינו להתייחס קודם להערכת הפסיכואנליזה כשיטה וליכולתה לתת ביסוס מדעי לתיאוריות שהציבה.

חשוב להדגיש – אין תיאוריה פסיכואנליטית אחת, אלא ריבוי תיאוריות שלא בהכרח רואות 'עין בעין' (לסקירה מומלצת, החל מעמוד 21). היות והקו המנחה של הבלוג הזה הוא התמקדות בעקרונות החשיבה המדעית, נעסוק פחות בתוכן התיאוריות האנליטיות וננסה להתמקד במאפייני הפסיכואנליזה כשיטה לצבירת ידע.

בשיטה זו, המטופל והמטפל נפגשים ביחידות ומתוך שיחה ביניהם, בתנאים שאמורים לאפשר למטופל להתבטא כמה שיותר בחופשיות, הם מנסים להגיע להבנה משותפת של ה-Psyche (נפש, לצורך העניין) של המטופל – רגשות, אמונות, דפוסי חשיבה וכן גם תוכן לא מודע. תוכן זה משפיע על הדרך שבה המטופל מפרש את המציאות סביבו ואת קשריו הבינאישיים, ומשפיע על אופן חשיבתו ותגובותיו. ברמת הטיפול הפרטני, גישות מוקדמות התבססו על העיקרון לפיו העלאת קונפליקט לא מודע למודעות ועיבודו במשותף תביא להטבה במצבו של המטופל. גישות שהתפתחו בהמשך התייחסו לשיפור ככזה שמגיע גם בדרכים נוספות, כגון סיפוק צרכים שתוסכלו בעברו של המטופל. ישנו גם דגש על איכות הקשר שנוצר, כשההנחה היא שקשר טוב הוא קריטי לקידום התהליך הטיפולי. בפרספקטיבה רחבה יותר, הטכניקה בעזרתה מקדמים את הידע התיאורטי בתחום היא צבירת ידע מתוך אנליזות רבות המוכיח עצמו כעקבי ומועיל באנליזות נוספות.

מה לא בסדר בפסיכואנליזה

הדיון העוסק בביקורת על פסיכואנליזה נוטה להיות כאוטי, לעיתים מתלהם, ונראה שצריך לעשות קצת סדר בבלגאן. רק לשם דוגמא, פרק ה'ביקורת' בַערך בוויקיפדיה האנגלית מהווה, נכון לכתיבת פוסט זה, גיבוב חסר חן של טענות מתחומי המדעים, הפילוסופיה והסוציולוגיה. הערך מתייחס לטענות בדבר חוסר תמיכה אמפירית לשיטה כמכלול, טענות לחוסר תקפות של המודל הפרוידיאני המקורי (זאת, כאמור, התפרצות לדלת פתוחה), התייחסות מסוייגת לתקפות הפסיכואנליזה כשיטת טיפול, אזכור טיעונו של פופר לגבי אי-יכולת ההפרכה, הבאת טיעון סותר האומר שהתיאוריות ניתנות להפרכה ואכן הופרכו, העלאת טענות חברתיות-פוליטיות של מישל פוקו על תפקיד הפסיכואנליזה בשימור יחסי הכוח בחברה, וכשל סמכות צורם בדמותו של ציטוט של הפיזיקאי ריצ'רד פיינמן האומר ש-'לא יכול להיות שכל מה שהם אומרים זה נכון'. דווקא ערך הוויקיפדיה בעברית מתייחס במשפט אחד לבעייתיות שבהסתמכות בלעדית על איסוף מקרי בוחן (case reports) לשם ביסוס תיאוריות.

אין בכך כדי לטעון שהביקורת כלפי הענף ריקה מתוכן, אלא כדי להצביע על כך שהדיון בנושא נוטה להיות לא ממוקד ופעמים רבות אף לא ענייני.

העיסוק בביקורת על פסיכואנליזה סובל משתי רעות חולות רציניות. הראשונה היא הנטייה של המבקרים והתומכים בפסיכואנליזה "לדבר מהבטן", באופן טעון רגשית ופוליטית. לעיתים נדמה שהעיסוק ב"נפש" האדם גורם לנוגעים בדבר לזנוח את החשיבה הביקורתית והאיפוק המתבקשים בדיון שכזה ולאפשר לתפיסות חברתיות ופילוסופיות להשפיע על טיעוניהם. השנייה היא הקושי להפריד את ההתייחסות לתיאוריות עצמן מן ההתייחסות לפסיכואנליזה כשיטת מחקר (כלומר, כשיטה לצבירת ידע על הפסיכולוגיה האנושית). ייתכן שהסיבה העיקרית לכך היא שהפסיכואנליזה עצמה לא עושה הפרדה ברורה בין הפרקטיקה הטיפולית לבין 'שיטת המחקר'; התהליך הטיפולי הוא תהליך של גילוי ולמידה. האנליטיקאי והמטופל בוחנים יחד את עולמו הפנימי של המטופל ומנסים להגיע להבנה מעמיקה של המבנה הפסיכולוגי שלו. על בסיס נסיונו הקליני של האנליטיקאי המנוסה, הוא משתמש בידע שצבר ממטופלים רבים כדי להציע תפיסה או מודל תיאורטיים בהם ניתן להשתמש כדי להסביר את תפקודם הפסיכולוגי של מטופלים. היות ואין הפרדה ברורה בין 'טיפול' ל'מחקר', נראה שגם הביקורת נוטה לערבב בין התייחסויות לבעייתיות בשיטה עצמה לבין ביקורת על תקפות התיאוריות ששיטה זו הניבה.

הביקורת (או לפחות, הביקורת העניינית) על פסיכואנליזה, נוטה להתכנס לשלושה טיעונים מרכזיים:

1) לתיאוריות הפסיכואנליטיות אין בסיס אמפירי התומך בהן. בעוד שהתיאוריות הפסיכואנליטיות מעלות טענות רבות ומורכבות על תהליך ההתפתחות ומבנה הפסיכולוגיה האנושית, בפועל חלקים נרחבים מטענות אלה מעולם לא עמדו למבחן של מחקר רציני.

2) בלתי אפשרי או כמעט בלתי אפשרי לבחון את תקפות התיאוריות, היות והן עוסקות במושגים אבסטרקטיים שלא ניתן או קשה מאוד לבחון אותם ביעילות. הפסיכואנליזה עוסקת במונחים שקשה מאוד לבחון בצורה מסודרת. דוגמא טובה לכך היא המונח העברה (Transference), המתייחס לאופן שבו מטופל משחזר דפוסים בינאישיים בולטים מחייו בקשר עם המטפל. קשה להגזים בחשיבות ההתייחסות לשחזור הזה בתהליך הטיפולי. עם זאת, הניסיון להמיר את המונח הזה במשתנה אופרטיבי מוגדר היטב המאפשר מחקר הוא מורכב למדי (בהשוואה, לדוגמא, למשתנים התנהגותיים ברורים במחקר הביהוויוריסטי).

3) הנחות הבסיס בפסיכואנליזה מביאות לכך שלא ניתן לבחון באופן מדעי את התיאוריות הפסיכואנליטיות, היות והן לא מסוגלות לעמוד בבחינה המאפשרת הפרכה. זהו למעשה טיעונו של קרל פופר בדבר עיקרון ההפרכה.

הטענות הראשונה והשנייה מתייחסות לכך שקשה לחקור טענות העולות מתוך הפסיכואנליזה, ותינתן התייחסות לכך בהמשך הסקירה. הטיעון של פופר, לעומת זאת, הוא מהותי יותר במובן שהוא מטיל ספק בעצם היכולת של הפסיכואנליזה לעמוד בהגדרה של 'מדע'.

פופר נגד הפסיכואנליזה – עיקרון ההפרכה

קרל פופר היה פילוסוף משפיע שעסק בעקרונות השיטה המדעית. תרומה משמעותית שלו לתחום הייתה קביעת עיקרון ההפרכה כקריטריון חשוב למעמד המדעי של תיאוריה. על פי עיקרון ההפרכה, על מנת להיקרא "מדעית", על התיאוריה להיות מסוגלת לעמוד בניסוי של "אישוש מסתכן" (Risky predictions, כלשונו). כלומר, התיאוריה חייבת להיות מסוגלת להניב טענה, שאם תתברר בניסוי כטענה לא נכונה, ניתן יהיה לפסול את התיאוריה. כדוגמא לתיאוריה טובה, הוא הציג את תורת היחסות של אינשטיין, שבתקופתו של פופר (1919) עמדה באופן מרשים בתנאים אלה, כך שתצפית אסטרונומית תאמה את הניבוי על פי התיאוריה של אינשטיין ולא תאמה את הניבוי של קודמיו. לולא הייתה התצפית תואמת את ציפיותיו, היה בכך כדי להפריך את התיאוריה במתכונתה הנוכחית.

הפסיכואנליזה, טען פופר, לא מסוגלת להעמיד עצמה למבחן כזה. זאת, משום שניתן להסביר על פיה את כל קשת ההתנהגות האנושית. כלומר, אין התנהגות אנושית שאם תתרחש, תפריך את התיאוריה; תמיד ניתן יהיה לטעון שהנבדק מכחיש, אינו מודע, מתנגד וכו'.

חשוב להבין, מצב בו ניתן להסביר כל התרחשות בכל מקרה טיפולי על פי התיאוריה לא מהווה אות לחוזקה של התיאוריה, אלא את חולשתה הגדולה ביותר. אם ניתן 'לשחק' עם כל מקרה שבו ניתקל כך שיאשש את התיאוריה, לעולם לא נדע אם יש לה איזשהו כוח להסביר את הפסיכולוגיה האנושית, או שהיא נשענת על הטיית האישוש בלבד. לכן, פופר טען שהפסיכואנליזה הגיעה לתובנות ורעיונות חשובים, אך כתיאוריה לא ניתן להחשיבה כ"מדעית" (להסבר קצר ונגיש במילותיו של פופר עצמו).

האם טיעונו של פופר "מחסל" את התיאוריות הפסיכואנליטיות כראויות להתייחסות? ניתן לטעון שלא. אמנם קשה או בלתי אפשרי לחשוב על אירוע יחידני שיסתום את הגולל על תיאוריה נתונה, אך אין זה אומר שלא ניתן להפיק מתיאוריות אלה טענות הניתנות להפרכה או אישוש בניסוי, באופן שמחזק או מחליש את התיאוריה. כפי שנראה מיד, הדבר אכן נעשה.

עם זאת, הטיעון של פופר מדגיש בעיתיות קריטית של הפרקטיקה הפסיכואנליטית, תכונה שהפסיכואנליזה חולקת עם תחומי טיפול פסאודו-מדעיים מובהקים: האנליטיקאי מבסס רעיון תיאורטי או גישה טיפולית על סמך ניסיונו עם מטופלים, מעלה את הדברים על כתב ומפרסם. החל משלב זה, הם נתפסים כתורמים ואיכותיים יותר ככל שהיישום שלהם זוכה להד חיובי רב יותר בעבודתם של מטפלים אחרים. רובו המוחלט של התחום מתפתח באופן זה. לפיכך, הפסיכואנליזה חולקת עם תחומי טיפול פסאודו-מדעיים את הפגיעות הגדולה להטיית האישוש.

מה פרויד חשב לעצמו?

אם אנחנו מכירים בכך שאבי הפסיכואנליזה הבין במדע ומקבלים את ההנחה שהוא הכיר בחשיבותה של השיטה המדעית, מדוע התפתחה השיטה הפסיכואנליטית כשהיא מכילה בעיות כל כך יסודיות?

פסיכואנליזה -2

נראה שההתייחסויות הרבות לשאלה הזו נוטות לחזור לאותה נקודה: בעיית הסובייקטיביות. יש להבין, שכאשר אנו אומרים שפסיכואנליזה שמה לה למטרה לחקור את הפסיכולוגיה האנושית, אנו למעשה אומרים שהפסיכואנליזה שמה למה למטרה לחקור את החוויה הסובייקטיית של האדם. זהו לכאורה אוקסימורון, שהרי אחת מדרישות הבסיס של השיטה המדעית היא הדרישה לאובייקטיביות, ומרחק בין החוקר למושא המחקר. פרויד טען שעל מנת ללמוד את עולמו הפנימי, הסובייקטיבי של האדם, אין לנו ברירה אלא 'לצלול' לחוויה הסובייקטיבית הזו, ולנסות לחזור לפני השטח עם מידע שהוא 'נכון', עקבי, עומד במבחן האישוש ככל שמתאפשר הדבר, וניתן לאקסטרפולציה מן הנבדק הספציפי למודלים אוניברסליים יותר. לבחון, באופן סיסטמטי, את החוויה הסובייקטיבית שבקשר הטיפולי.

כשיטת מחקר, הוא התייחס לפסיכואנליזה כשיטה שעושה פשרה הכרחית בוויתורה על אובייקטיביות, וטען שהיא שומרת על כוחה כ'מדעית', כל עוד האנליטיקאי (בתפקיד החוקר) אוסף מידע באופן עקבי, עירני למידע חדש העולה וסותר הנחות קודמות, מוכן לזנוח את התיאוריה הקיימת או לעשות בה שינויים לאור מידע חדש, מתייחס לידע המצוי ברשותו בעירבון מוגבל תמידית, ומבסס את הטענה לידע על תצפיות רבות ועקביות התומכות בטענה (כלומר, עדויות שונות בתוך האנליזה הספציפית, וידע המתכנס מאנליזות של אנשים שונים).

פרויד טען, וזו טענה שבהחלט ניתן להתווכח עימה, שהפסיכואנליזה יכולה לשמש כשיטה מחקרית במידה המוגבלת שבה האנליטיקאי מסוגל לעמוד בדרישות הנ"ל. כך, למרות טיעונו הנוקב של פופר לפיו ניתן לתאר כל מקרה טיפולי על פי המודל הפרוידניאני, בפועל ידוע שפרויד שינה את דיעותיו לא פעם וחזר מטענות שהעלה, בעקבות מידע שעלה מאנליזות שונות שניהל בהמשך הקריירה שלו.

פרויד עצמו הדגיש בכתביו את המגבלות הנובעות מבעיית הסובייקטיביות. הוא התייחס לקושי באישוש כמגבלה משמעותית, כורח המציאות. ב-1895 כתב, "עליי להתנחם בכך שזו תוצאה של אופי התחום, ולא של העדפותיי שלי". הוא טען שפסיכואנליטיקאים צריכים לשאוף ככל האפשר לאישוש התיאוריות מכיוונים מחקריים אחרים. כך למשל, אמר ב-1900 ש-"אנו נאלצים להותיר בהשהייה את ההיפותזות הפסיכולוגיות אליהן הגענו מתוך האנליזה, עד אשר נוכל לקשרן לממצאים ממחקרים אחרים הבוחנים את אותן בעיות מזווית שונה".

בנוסף, הוא השווה את האנליזה כשיטת מחקר, למחקר ארכיאולוגי ולא למחקר מעבדתי קלאסי. הפסיכואנליטיקאי ד"ר מייסנר מעביר את הנקודה בצורה טובה:

"אנו יודעים שפרויד היה מודע למגבולתיהן של שיטותיו ולחוסר השלמות של תוצאותיו. הוא ראה עצמו כחוקר בתחום הלא נודע של העבר הנסתר, כארכיאולוג של העולם הפסיכולוגי… ב-1905 כתב פרויד:
   "אל מול חוסר השלמות של תוצאות האנליזות שביצעתי, לא הייתה לי ברירה אלא ללכת בעקבותיהם של אותם חוקרים מגלים שזכו לחשוף לאור היום, לאחר עבודה מאומצת, את האוצר יקר הערך אך הפגום של שרידי עתיקות. שיחזרתי את שהיה חסר, בהתבסס על המודלים הטובים ביותר העומדים לרשותי מאנליזות אחרות. אולם, כמו ארכיאולוג בעל מצפון, הקפדתי לציין בכל גילוי מתי מסתיימים החלקים האותנטיים ומתי ההבנייה שלי מתחילה".
…ממשיך מייסנר: "וכמו הארכיאולוג, הוא גילה חלקי מידע היסטוריים שבמידה מסוימת מסבירים את עצמם, אך לא ניתן להכניסם לדפוס כולל של משמעות ללא אינטרפולציה ופרשנות. פרויד כתב ב-1913:
   "באם עבודתו מוכתרת כהצלחה, הגילויים מסבירים את עצמם: הקירות ההרוסים הם חלק מביצורי ארמון או בית אוצר; ניתן להבנות חלקי עמודים לכדי מקדש…"
לעולם לא יהיו כל החלקים נגישים, ועל האנליסט להתמודד עם הבעיה של אישור עצמי שהשחזור שעשה תואם את המציאות והמשמעות של חווית המטופל. זוהי תמצית בעיית האישוש".

כפי שניתן לראות, הפסיכואנליזה מכילה הנחות יסוד המרחיקות אותה מעולם המחקר האמפירי. הטענות הרבות לידע שהציגו פסיכואנליטיקאים על נפש האדם נאספו בדרכים שעל פי השיטה המדעית הן פשוט לא מספיק טובות. מסיבה זו, ומסיבות היסטוריות אחרות, היחסים של הפסיכואנליזה עם האקדמיה היו מורכבים מראשיתה. בעוד באירופה התאפשר ממשק מסוים בין הפסיכואנליזה לבין העולם האקדמי, ההיסטוריה של הפסיכואנליזה בארה"ב היא סיפור של נתק מלא ועוינות של ממש על פני עשרות רבות של שנים. כך למשל, בארה"ב עד שנות השמונים, רוב המקומות אשר לימדו פסיכואנליזה וטיפול פסיכודינאמי קיבלו לשורותיהם רופאים וסירבו להכשיר 'סתם' פסיכולוגים. בקרב פסיכואנליטיקאים, רבים בחרו להתעלם מהבעיה של חוסר תיקוף אמפירי של טענותיהם לידע. ישנם כאלה שאף הגיבו בהתנגדות של ממש למחקר שכזה, כאילו הוא חוטא לעקרונות הפסיכואנליזה. עקב כך, אלו שבחרו לבסוף לחקור אמפירית את טענות הפסיכואנליזה היו לרוב פסיכולוגים וחוקרים שרובם המוחלט אינו מתוך המחנה הפסיכואנליטי.

הפסיכואנליזה במבחן אמפירי

התמונה שהתגבשה ממחקרים אלה הייתה, איך לא, מורכבת. חלק גדול מהטענות הפסיכואנליטיות לא זכה לתמיכה אמפירית. מנגד, בחינה של מונחי יסוד שעלו מתוך הענף הפסיכואנליטי הניבה תוצאות. תהליכים לא מודעים, התנגדות ואפילו העברה – אותם מושגים חמקמקים שקשה מאוד לבחון אותם – צפו ועלו מתוך מחקר על משתנים הניתנים לבדיקה.

כפי שקורה בצבירת הידע על פי השיטה המדעית, תוצאות מחקריות חיוביות היוו את הבסיס למחקרי המשך. אך החוקרים, שכאמור לא נמנו ברובם על שורות הפסיכואנליזה, לא חשו מחוייבים בשום צורה לתיאוריות הפסיכואנליטיות. המושגים המחקריים שנגעו במונחים מהתיאוריות האנליטיות לא נותרו בדיוק כפי שהוגדרו על ידי הפסיכואנליטיקאים. הם אומצו, נקלטו, עברו שינויים והותאמו לממצאים ולתיאוריות שפיתחו החוקרים במעבדות.

כאשר החלה לבסוף תנועה משמעותית של חברים מהמחנה האנליטי לכיוון המחקר האמפירי, הם נתקלו בקשיים ניכרים. נוצר מצב אבסורדי, שבו כדי לבחון את גוף הידע שצברו, היה עליהם להתבונן במראה המעוותת שהציבו בפניהם החוקרים, ולבחון תוצאות מחקרים שבדקו מונחים הקרובים לאלו שעלו מן האנליזות המרובות שעשו, אך אינם חופפים להם.

דוגמא טובה לכך ניתן לראות במאמרו של ווסטן מ-1999. ווסטן, איש אקדמיה ששורשיו בפסיכואנליזה, החליט לבחון לעומק את העדויות האמפיריות לקיומו של הלא מודע. הוא הגיע למסקנה די נחרצת: "ההנחה הבסיסית ביותר של התיאוריה והפרקטיקה של הפסיכואנליזה אינה מהווה עוד מוקד לדיון אקדמי. המבקרים אינם יכולים להמשיך להעלות טענות על היעדר תמיכה מדעית מבלי שיביאו עדויות סותרות", כלומר, העדויות לקיומו של הלא מודע הצטברו והגיעו למעמד של קונצנזוס, וכעת נטל ההוכחה עבר למתנגדים. הקריאה במאמר הזה עוררה בי אי נוחות, מכיוון שהעדויות עליהן נשען ווסטן לא נוגעות תמיד באופן ישיר לתוכן לא מודע כפי שהוא מתואר במודל הפרוידאני. כדי לתמוך בטענותיו הוא נשען בכבדות על מחקרים שבחנו את המונח 'תהליכים אמפליציטיים'. הכוונה היא לתהליכים המתרחשים ללא כוונה או השקעת מאמץ מצד העושה אותם, וניתן להתייחס אליהם בעיקרון כתהליכים "אוטומטיים". ניכר שווסטן מתייחס למונח 'אימפליציטי' כשווה ערך ל-'לא מודע', ואי הנוחות שהתעוררה בי היא מפני שההשוואה הזו היא פשוט לא נכונה. המונח תהליכים מנטליים אוטומטיים מכיל בתוכו את המונח תהליכים לא מודעים, אך הוא לא זהה לו בדיוק. תהליך אימפליציטי יכול להיות לא מודע, אך הוא גם יכול להיות מודע ובלתי נשלט, באופן שחורג מהתחום אותו ביקש ווסטן לבחון. לא בכל מחקר שבוחן תהליכים אימפליציטיים טורחים החוקרים לבחון האם התהליך ממש אינו מודע, מכיוון שלא תמיד הדבר חשוב למחקרם: כאמור, המחקר האמפירי ששורשיו היו בבחינה של מושג פרוידיאני לא נותר מחוייב לשורשים אלה, והמונח המחקרי 'תהליך אימפליציטי' לא השתווה עוד למונח הפרוידיאני המקורי. זוהי דוגמא לכך שהניסיון לבסס את התיאוריות הפסיכואנליטיות על המחקר האמפירי הקיים הוא לעיתים קרובות בעייתי, בשל פערים בין עולם המושגים הפסיכואנליטי לעולם המושגים המשמש את החוקרים בפועל. בפוסט הקודם שפרסמתי בבלוג זה התייחסתי למחקר על תהליכים אוטומטיים, והבאתי דוגמאות למחקרים שנעשו על תהליכים אוטומטיים לא מודעים, ולכאלה שנעשו על תהליכים אוטומטיים שאינם בהכרח מודעים.

בשורה התחתונה, הסטטוס של המודלים התיאורטיים שפותחו בפסיכואנליזה הוא מורכב. מצד אחד, ה'צלילה' הפרוידיאנית אל תוך הסובייקטיביות הניבה כמה תובנות המהוות כיום הנחות יסוד בתחום הפסיכולוגיה כולו (למשל, שישנם תהליכים לא מודעים, או שאירועים מוקדמים בחיים הם בעלי השפעות מהותיות על ההתפתחות הפסיכולוגית של האדם), עובדה שלמתנגדים לפסיכואנליזה נוח להתעלם ממנה. מצד שני, המחקר לגבי המודלים התיאורטיים רחוק מלהיות מניח את הדעת: הוא חלקי ביותר, לא תמיד איכותי (לדוגמא), לא תמיד עוסק במונחים כפי שהוגדרו בפסיכואנליזה ופעמים רבות לא מניב תוצאות התומכות בהנחות של המודלים הללו.

התפתחויות במחנה הפסיכואנליטי

מתוך התנסות אישית (לא מצאתי מחקר שבדק את הנושא), נראה שההתייחסות של מטפלים דינאמיים לתיאוריות עברה מהפכה שקטה מאז ימיה המוקדמים של הפסיכואנליזה, במעבר מנקודת השקפה מחוייבת לתיאוריה ספציפית, לעמדה יותר פוסט מודרנית. מההיכרות שלי עם עולם הטיפול עד כה, עוד לא נתקלתי במטפל המתייחס למודל תיאורטי כזה או אחר כ'אמת לאמיתה' או כמודל היחידי לפיו יש לנתח את התפתחותם של כל המטופלים. נראה שהמודלים משמשים כפרספקטיבות אפשריות שונות לבחינה של המקרה הספציפי, והמטפל בוחר בזו המתאימה ביותר למטופל. בין השאר יש הטוענים שלא כל תיאוריה מתאימה לכל מטופל, אלא שהתיאוריות השונות מתארות מקבצים שונים של אנשים באוכלוסייה. בכך, נראה שתפקידה העיקרי של התיאוריה כיום הוא לשרת את הפרקטיקה, ופחות לעמוד בפני עצמה כמשקפת את המציאות.

כאמור, עם הזמן עלו קולות מתוך המחנה האנליטי שקראו וקוראים לאינטגרציה טובה יותר של הפסיכואנליזה ועולם המחקר האמפירי. הדבר יוצר מתח בתוך המחנה האנליטי, שכולל ויכוחים בין אלו התומכים בשילוב מחקר אמפירי בתחום, לבין אלו הרואים בהתנגדות לסוג זה של מחקר כגורם המייחד את הענף וזה הנותן לו את כוחו. כחבר בקבוצת חשיבה חדה, אני מניח שעמדתי האישית בנושא ברורה.

אסיים חלק זה בציטוט של Shedler, איש אקדמיה ששורשיו במחנה האנליטי, התומך באינטגרציה הזו:

"Theoretical beliefs too often seem determined by identifications with one’s own analyst, supervisors, and institute, not evidence. Questions that are inherently empirical too often get resolved in favor of seniority, charisma, or appeal to authority. It is impossible to overstate the extent to which this has damaged our credibility in the eyes of other mental health professionals and the educated public."

לסיכום, אין ספק שהסטטוס המדעי של ענף הפסיכואנליזה רחוק מלהניח את הדעת. לאחר סקירה זו, אני מקווה שניתן להבין בצורה טובה יותר מדוע פער זה נוצר, ומדוע ייתכן שהפער הזה לא יגושר בצורה טובה באמת לעולם. מעבר למחלוקת הפוליטית – מאבקי כוחות בין מחנות יריבים בפסיכולוגיה – ישנה גם מחלוקת בסיסית יותר, פילוסופית, הנוגעת ליכולת להכיל את השיטה המדעית לבחינה של המיינד האנושי.

לעיתים, בדיונים המתפתחים בבלוג ובקבוצת הפייסבוק של חשיבה חדה, חלק מהכותבים מקבילים בין הפסיכולוגיה הקלאסית לבין פסאודו-מדע מובהק המתיימר להיטיב עם בני אדם (לדוגמא, טיפול הומיאופתי). כאן כמו גם כאן קיימים מודלים תיאורטיים שקשה מאוד או בלתי ניתן לבחון אותם לעומק בצורה מדעית. בשני המקרים, ה'ידע' הנצבר מבוסס על ניסיון מעשי, פרשנות, התרשמות סובייקטיבית והצטברות של case reports.

מסקנתי האישית היא שגורם חשוב שיכול להבחין בין המטפל הדינאמי לכל מטפל אחר בפסאודו מדע הוא החינוך המדעי: ההכרה במגבלות, ההבנה מדוע מגבלות אלו נוצרו, ההיצמדות המתמדת לידע העקבי המצטבר ממקרי הבוחן, הקריאה לענווה וזהירות, הישמרות מפני הטיית האישוש והמוכנות לקבל שינויים בידע הקיים.

בעזרת החינוך הזה הצליחו פרויד וממשיכי דרכו לסטות מן השיטה המדעית המקובלת, לצלול לחוויה הסובייקטיבית ולחזור עם תובנות ששינו את האופן שבו אנו מסתכלים על הפסיכולוגיה האנושית, תובנות שכעת אוחזות בסיס טוב גם בעולם המחקר האמפירי. בזכות החינוך הזה, בעיניי, יש לענף הזה זכות קיום גם כיום, מאה וחמישים שנים לערך לאחר שהחל להתפתח. וחשוב מכל – בזכות החינוך הזה, הצליחו הפסיכואנליטיקאים בדבר הבסיסי ביותר שבו כשלו טיפולים פסאודו-מדעיים מובהקים: פיתוח שיטת טיפול המביאה לשיפור ברור ומדיד במצבו של המטופל.

הרשומה הבאה תתמקד בטענה אחרונה זו ובמחקרים התומכים בה. <החלק השני כאן>

* תודה לרפאל יונתן לאוס על תרומתו.

לקריאה נוספת

מהי פסיכואנליזה?

 הפסיכואנליזה כשיטה, וביקורת על פסיכואנליזה

 פסיכואנליזה והמחקר האמפירי

  • סקירה היסטורית של הפסיכואנליזה והעולם האקדמי בארה"ב
  • דוגמאות למחקר אמפירי הנוגע למונחים פסיכואנליטיים:
    • סקירה, החל מעמ' 81
    • סקירה
    • מחקר שהצביע על קשר בין תהליכים נוירולוגיים במוח במהלך דיכאון לבין מונחים פרוידיאנים
    • סקירות של ווסטן:
    • דוגמא למחקר באיכות נמוכה, המוצג בסקירה כתומך בחשיבות העברה והתנגדות בטיפול, ללא התייחסות לבעייתיות שבו
  • ויכוח בתוך הפסיכואנליזה, על מקומו של המחקר האמפירי בתחום
הפלרה – האם זה רע?

הפלרה – האם זה רע?

לפני ימים אחדים התבשרנו כי שרת הבריאות יעל גרמן החליטה לאסור כליל על הפלרת המים בישראל, זאת בניגוד להמלצות שקיבלה מגורמים מקצועיים רבים שבחנו את הנושא. האם יש קשר בין החלטת שרת הבריאות לבין שיקולים בריאותיים?

tomכדי לענות על השאלה וכדי להבין טוב יותר במה דברים אמורים, אציג הפעם תחקיר שערך תום שדה. אני רק סייעתי במלאכת העריכה.

הסקירה תעסוק אך ורק בהיבט המדעיבריאותי של ההפלרה. היא לא תעסוק בסוגיות אתיות וחברתיות, כמו למשל האם נכון "לכפות" פתרון בריאותי על כלל הציבור.

הפוסט ארוך, כדי להקיף את הנושא מכל צדדיו. מומלץ לקרוא את כולו על מנת לקבל את התמונה המלאה בנוגע להפלרה. נפתח בהיסטוריה של ההפלרה, נמשיך בהסבר על הכימיה ומנגנון פעולת ההפלרה, הסבר שנדרש לצורך הדיון על יעילות ובטיחות ההפלרה. נקנח בסקירה של טיעונים מרכזיים מצד המתנגדים להפלרה.

אני מצטרף לתודות שנתן תום בפוסט המקורי לחברי קבוצת הפייסבוק "חשיבה חדה" שעזרו באיסוף החומר לתחקיר, וכן לעידו חדי, אדם לוין, דין כץ ורודנה גולץ על הערותיהם הבונות.

הבמה של תום.

ההיסטוריה של הפלרת מי השתייה

השנה היא 1901. רופא שיניים צעיר בשם פרדריק מק'קיי (Frederick McKay) פתח מרפאת שיניים בקולורדו ספרינגס, קולורדו (Colorado Springs, Colorado). להפתעתו הרבה גילה כי לרבים מתושבי העיר כתמים חומים על השיניים, תופעה שלא נמצא לה תיעוד בספרות הרפואית של אותה תקופה. כמו כל מדען טוב, החל מק'קיי לחקור את התופעה המסקרנת. בתחילה לא הצליח לעורר עניין בנושא בקרב שאר רופאי השיניים והחוקרים. ב-1909 הצטרף אליו רופא שיניים נודע – ד"ר גרין ורדימן בלאק (Greene Vardiman Black) שהיה אבי רפואת השיניים הניתוחית בארה"ב. השניים חקרו את הכתמים המוזרים במשך שש שנים (עד מותו של בלאק) והגיעו לשתי תובנות עיקריות:

א. הכתמים החומים בשיניים נגרמו על ידי התפתחות לא תקינה של אמייל השן. הם גילו שמבוגרים ששיניהם התפתחו כבר לחלוטין לא נמצאים בסיכון להופעת כתמים בשיניהם. לעומת זאת, ילדים הממתינים להופעת שיניהם הקבועות נמצאים בסיכון גבוה להופעת הכתמים.

ב. הם גילו שהשיניים החומות חסינות באופן מפתיע לריקבון ועששת.

מק'קיי שיער כי ישנו חומר מסוים במים שגורם לכתמים ולאפקט המגן שלהם, אולם בלאק לא היה משוכנע בכך. לאחר מותו של בלאק, המשיך מק'קיי לחקור את הכתמים החומים המוזרים על מנת לגלות מה גורם להם.

בשנת 1923 הגיע מק'קיי לאוקליי, איידהו (Oakley, Idaho) כדי לבדוק מקרים חדשים של כתמים חומים בשיני הילדים המקומיים. לפי הדיווחים, הכתמים החלו להופיע מעט לאחר בנייתו של צינור מים קהילתי חדש. למרות שמק'קיי לא מצא שום דבר חריג במים, המליץ על הפסקת השימוש בצינור. תושבי אוקליי נשמעו להמלצתו. כעבור מספר שנים, הכתמים הפסיקו להופיע בקרב ילדי אוקליי. התוצאה חיזקה מעט את השערתו, אבל מק'קיי עדיין לא ידע מה במים גורם לכתמים. התעלומה נפתרה שנים אחדות לאחר מכן.

בעיר בוקסיט, ארקנסו (Bauxite, Arkansas) הופיעו הכתמים החומים אולם בעיר קרובה מאד אליה הכתמים לא הופיעו. מק'קיי בדק את מי העיירות, אך ללא הועיל. פרסומיו גרמו למדען אחר בשם ה. ו. צ'רצ'יל (H. V. Churchill) לבדוק את המים בבוקסיט באמצעות בדיקות מעבדה מתקדמות שלא היו נגישות למק'קיי. הבדיקות הראו שבמים הייתה כמות חריגה של פלואוריד. צ'רציל פנה למק'קיי בינואר 1931 במכתב של חמישה עמודים, המפרט את תוצאות הבדיקות. במשך כמה חודשים אסף מק'קיי דגימות מים מאזורים בהם הופיעו הכתמים ומסר אותן לצ'רצ'יל לבדיקה. בכל דגימות המים נמצאו ריכוזים חריגים של פלואוריד. תעלומת הכתמים החומים ומה שגורם להם, נפתרה.

מאוחר יותר, בשנת 1931, הצטרף לחקר התופעה רופא השיניים ד"ר הנרי טרנדלי דין (H. Trendley Dean), שהיה ראש המחלקה לבריאות השיניים של ארגון הבריאות הלאומי האמריקאי. הוא רצה לבדוק את המינונים הגבוליים בהם פלואוריד במים לא גורם להופעת הכתמים. בסוף שנות השלושים, בעזרת טכנולוגיות חדישות לאותה תקופה, הצליח דין לגלות שריכוז של 1 מ"ג פלואוריד לליטר מים גורם להופעה של כתמים קלים רק בחלק קטן מהאוכלוסייה. כעת רצה לבדוק האם לפלואוריד יש אפקט מגן מפני עששת כפי שרמזו בדיקותיהם של מק'קיי ובלאק. ב-1944 התחיל מחקר רב-שנתי בעיר גראנד רפידס, מישיגן (Grand Rapids, Michigan), שהייתה העיר הראשונה בעולם שהפלירה את מי השתייה שלה באופן מלאכותי. המחקר נמשך כעשר שנים והשתתפו בו יותר מ-30,000 מילדי העיר. המחקר הראה שההפלרה הפחיתה את מקרי העששת בכ-60% [1].

המחקר נחשב לפריצת דרך בחקר רפואת השן ואבן דרך חשובה במלחמה בעששת, מלחמה שבה נמצאו רופאי השיניים בעמדת נחיתות עד גילוי הפלואוריד והשפעתו על המחלה [2].

בעקבות הצלחת המחקר, החלו ערים נוספות בארצות הברית ובחלקים אחרים של העולם להפליר את מימיהן. כיום מאות מיליוני בני אדם ברחבי העולם נהנים ממים מופלרים באופן מלאכותי.

הכימיה של הפלרת מי השתייה

בחלק הקודם הבנו מה הביא קהילות ברחבי העולם להתחיל להפליר את מימיהן. בחלק זה נבין מהו פלואוריד, מהי עששת ומהו המנגנון שבאמצעותו פלואוריד מסייע במניעת עששת.

מהו פלואוריד?

פלואור (F) הוא יסוד כימי מקבוצת ההלוגנים. בטבע הוא נמצא כיון שלילי (F) הנקרא גם פלואוריד, או כחלק מתרכובת. הפלואוריד דומה מאד מבחינה כימית להידרוקסיד, אחד מהיונים המרכיבים את אמייל השן. הפלואוריד נמצא בתרכובת עם יסודות אחרים, למשל סידן, זרחן ונתרן. כאשר תרכובת כזו באה במגע עם מים היא מתפרקת, ויון הפלואור ושאר היסודות בתרכובות מומסים במים.

פלואוריד יכול להגיע למי השתייה באופן טבעי ובאופן מלאכותי. במקומות מסוימים בעולם ובארץ מי השתייה מופלרים באופן טבעי, משום שמקור המים באזור עשיר בפלואוריד שהגיע מסלעים. מידת ההפלרה הטבעית הזו משתנה והיא יכולה להיות מתחת לכמות המומלצת, בכמות המומלצת או בהרבה מעליה. בהפלרה מלאכותית של מי השתייה מוסיפים פלואוריד למים עד למינון הרצוי, או מפחיתים מהמינון אם יש עודף פלואוריד במים.

קיימים שני מקורות פלואוריד עיקריים להפלרה מלאכותית: הראשון הוא חומצה הקספלואורוסיליצית (H2SiF6), תוצר לוואי של תעשיית הדשנים. השני הוא נתרן פלואוריד (NaF), מינרל טבעי שניתן לכרות מאדמת כדור הארץ. כמו כן, ניתן לייצר אותו על ידי טיפול כימי מסוים בחומצה. כריית נתרן פלואוריד היא יקרה ומזהמת, ולכן בדרך כלל משתמשים בחומצה בתהליך ההפלרה המלאכותית. כשהחומצה מוכנסת למים היא מתפרקת ומרכיביה השונים מומסים במים בתהליך שנקרא הידרוליזה [3].

יון של פלואור ממקורות שונים הוא בעל אותן תכונות כימיות. כלומר, יון פלואור שמקורו מנתרן פלואוריד ויון פלואור שמקורו מחומצה הקספלואורוסיליצית זהים מבחינה כימית. כשמעריכים את הבטיחות והיעילות של צריכת פלואוריד במי השתייה אין צורך להתייחס למקור הפלואוריד כגורם רלוונטי. עם זאת, יש צורך להתייחס לבטיחות של המרכיבים האחרים של החומצה, משום שגם הם מתמוססים במים. בהמשך, נעסוק בשאלת הבטיחות של המרכיבים הללו.

על פי משרד הבריאות ריכוז הפלואוריד המומלץ במים בישראל הוא 1 מ"ג פלואוריד לליטר מים, או חלקיק פלואוריד על כל מיליון חלקיקי מים [4]. כדי להשיג את רמת ההפלרה הזאת, נהוג בארץ להכניס חומצה הקספלואורוסיליצית למים ביחס של 1.25 מ"ג חומצה לליטר מים. כך מושג ריכוז הפלואוריד של 1 מ"ג פלואוריד לליטר מים כשהמימן והצורן שבחומצה מהווים את רבע המ"ג הנותר.

הפלרת מים בצורה הזו מהווה טיפול אחד מתוך שלל טיפולים באמצעות פלואוריד. את הטיפולים השונים מחלקים לשני סוגים לפי אופי קליטתם ופעולתם.

הפלרה מערכתית לעומת הפלרה חיצונית

הסוג הראשון הוא קליטה ישירה של הפלואוריד אל הגוף, תהליך שמכונה "הפלרה מערכתית". הפלרה מערכתית מושגת על ידי הפלרה של מי השתייה, מלח או חלב, או צריכה ישירה של פלואוריד דרך טיפות או כדורים. הפלואוריד עובר דרך מערכת העיכול ומגיע דרך מחזור הדם ומשם אל איברי הגוף. מרביתו של הפלואוריד כלל לא נקלט בגוף ו-60%-80% ממנו נפלטים דרך השתן. 99% מהפלואוריד שנותר בגוף נקלט ברקמות הקשות שהן העצמות והשיניים. הכמות המזערית שנותרה מצטברת ברקמות הרכות. כתוצאה מכך, הפלואוריד מגיע גם לרוק בריכוזים נמוכים.

צחצוח במשחות שיניים מופלרות, שימוש במי פה מופלרים ועוד תרפיות פלואוריד נוספות שאינן כוללות בליעה של פלואוריד מהוות את הסוג השני שנקרא "הפלרה חיצונית", מסיבות ברורות. טיפול מסוג זה מעלה זמנית את ריכוז הפלואוריד ברוק, בהתאם לתדירות הטיפול.

מהי עששת?

Tooth_Section-he.svg

מקור: ויקיפדיה

השן מורכבת משלושה חלקים עיקריים: בחלקה הפנימי נמצא מוך השן – רקמה של כלי דם ועצבים האחראית על התחושה בשן ועל אספקת הדם שלה. מעליה נמצאת שכבת השינן (דנטין), שהיא שכבה קשיחה המחברת בין המוך לבין השכבה החיצונית של השן, האמייל. שכבת האמייל מורכבת בעיקר ממולקולות הנקראות הידרוקסיאפטיט והיא הרקמה הדחוסה ביותר בגוף. שכבת האמייל מגנה על השכבות הרכות והפגיעות יותר הנמצאות תחתיה.

עששת נגרמת על ידי חיידקים הנמצאים בחלל הפה. חיידקי העששת מפרקים סוכרים על מנת להפיק מהם אנרגיה שבה הם משתמשים לצורך גדילה והתרבות. תוצר לוואי של פירוק הסוכרים הוא חומצה, שאותה מפרישים החיידקים לחלל הפה. אותה חומצה מפרקת את האמייל והדנטין. תהליך זה יוצר "חורים" בשיניים והוא עלול להוביל לזיהום ולנמק במוך השן ובעצם שמתחתיו. המחלה נפוצה מאד בעולם המערבי, כשבארה"ב היא מחלת הילדים הנפוצה ביותר, בהפרש ניכר מהאחרות [5].

איך פלואוריד במים מונע עששת?

הוא עושה זאת באמצעות שלושה מנגנונים עיקריים:

ראשית, כשהוא נקלט מערכתית, הפלואוריד מוטמע באמייל השן ומחזק אותו. הפלואוריד מחליף את יון ההידרוקסיד שבאמייל ומשנה מעט את מבנהו. כתוצאה מכך, האמייל נהפך לדחוס יותר ועמיד יותר כנגד חומצות החיידקים. אפקט זה קורה רק בשלב התפתחות השן ולפני יציאתה לחלל הפה ורק כאשר הפלואוריד נקלט מערכתית אל הגוף.

שנית, עליית ריכוז הפלואוריד ברוק גורמת להטמעה מחדש של פלואוריד באמייל (רה-מינרליזציה). בנוסף, אמייל מחוזק בפלואוריד בצורה זו עובר רה-מינרליזציה מהירה יותר מאשר אמייל שאינו מחוזק בצורה זו.

לבסוף, חיידקי העששת קולטים את הפלואוריד מהרוק אל תוך תאיהם. הוא בתורו פוגע במטבוליזם שלהם, כלומר ביכולתם לעכל סוכר. הדבר מפחית את ייצור החומצה שמעכלת את אמייל השן.

בעבר, חשבו שהיקלטות הפלואוריד באמייל השן בצורה מערכתית היא גורם המניעה העיקרי. כיום ידוע שהמנגנון העיקרי שבאמצעותו פלואוריד מונע עששת הוא המנגנון השני – מנגנון הרה-מינרליזציה. אפקט זה מוענק חיצונית מהרוק לאמייל ולא מתוך הגוף, מערכתית.

למרות שההגנה העיקרית מוענקת חיצונית, הפלרת מים, שהיא הפלרה מערכתית, עדיין חשובה משום שהיא כוללת גם את יתרונות ההפלרה החיצונית; כל צריכה של מים מופלרים מעלה זמנית את ריכוז הפלואוריד ברוק, ממש בדומה לצחצוח שיניים, או רחיצת הפה במי פלואוריד.

בנוסף על אלה, האפקט המיטיב של סוגי הפלרה שונים הוא אפקט מצטבר. יש לכך מספר סיבות.

הסיבה הראשונה היא שהפלרה היא טיפול מונע פאסיבי. בניגוד לצחצוח שיניים, אין צורך לבצע פעולה כלשהי, אין צורך לדעת לבצעה נכון ואין צורך בתדרוך רופא שיניים לשם כך. כל מה שצריך כדי לקבל את הטבות הפלרת המים, הוא לשתות מים מופלרים. זה נותן אפשרות גם לאלו שאינם מצחצחים כראוי את שיניהם ליהנות מההגנה של תרפיית פלואוריד.

סיבה נוספת היא שהפלרת מים מהווה טיפול משלים להגנה החיצונית המוענקת מתכשירי פלואוריד כגון משחות שיניים, או תכשירי מי פה. ההפלרה מעניקה הגנה אחידה, קטנה וקבועה במשך כל היום, בהתאם לתדירות השתייה של מים מופלרים. לעומתה, מוצרי הפלואוריד החיצוניים מעניקים הגנה גדולה וחד פעמית ברגעים קריטיים, כגון אחרי ארוחה או לפני השינה.

לבסוף, יש לשיטות הפלרה חיצוניות את היתרונות שלהן. צחצוח שיניים לדוגמא מסיר בפעולת הצחצוח את הרובד החיידקי מהשיניים, אפקט שאין לצורות הפלרה אחרות. כל אלו גורמים לכך שטיפולי פלואוריד שונים מונעים עששת ביעילות גבוהה יותר כאשר הם ניתנים יחד, לעומת מצב בו כל אחד מהם ניתן בנפרד.

אם נקביל את ההגנה שפלואוריד מעניק לשיניים לתחזוקה וניקיון הבית, אז ההפלרה המערכתית מקבילה לשמירה כללית על ניקיונו. לעומתה, ההפלרה החיצונית מקביל לניקיון יסודי של הבית בסוף השבוע. שתי השיטות נחוצות על מנת לשמור על הבית נקי בצורה הטובה ביותר, כמו ששתי שיטות קבלת הפלואוריד נחוצות לשמירה מקסימלית על בריאות השן [8-6].

הראיות ליעילות ההפלרה

בחלק הקודם למדנו מה זה פלואוריד, מהי עששת וכיצד שימוש בראשון מונע את האחרונה. אך עד כמה באמת מפחית שימוש בפלואוריד את העששת? מהן הראיות ליעילות ההפלרה? מה מראים המחקרים?

מחקרים משנות החמישים, השישים והשבעים של המאה עשרים הראו שהפלרת מים מונעת עששת במידה רבה מאד, בין 50%-70%, כמו למשל המחקר בגראנד רפידס שהוזכר קודם [1]. מחקרים וסקירות חדשים יותר, מצביעים על השפעה מרשימה הרבה פחות, של בין 15%-30% [7–9].

מה יכולות להיות הסיבות לאפקט הנצפה הנמוך יותר במחקרים החדשים?

  • ניידות אוכלוסייה – האוכלוסייה כיום ניידת מאד בהשוואה לשנים ההן. אנשים נודדים הרבה יותר בין אזורים מופלרים לאזורים שאינם מופלרים, מה שמביא לצמצום האפקט שמתגלה כאשר משווים בין תושבי האזורים השונים.
  • ניידות מזון "מופלר" – כיום, אזורים מופלרים מעניקים אפקט "הילה" לאזורים לא מופלרים בכך שמזון שמיוצר בהם ומכיל כמות פלואוריד גבוהה יותר נמכר גם באזורים שאינם מופלרים.
  • זמינות מוצרים שמכילים פלואוריד – תוספי פלואוריד, משחות שיניים מופלרות, מי פה שמכילים פלואוריד ועוד שלל מוצרים קיימים כיום בשפע. מאחר והם לא היו בשימוש אז ומשום שהם מעניקים ההגנה בנוסף לזו שהפלרת מי השתייה מעניקה, האפקט היחסי מופחת אף יותר.
  • איכות המחקרים – המחקרים הראשוניים נערכו לפני שנים רבות, ואיכותם המתודולוגית ירודה לעומת המחקרים העדכניים יותר. יתכן שהייתה הטיה בתוצאות לטובת ההפלרה.

כך או אחרת, מחקרים מראים כי להפלרת מי השתייה יש אפקט לא מבוטל במניעת עששת [8,10].

יתרונה המרכזי של ההפלרה הוא בכך שהיא מהווה טיפול מונע פאסיבי לכלל האוכלוסייה, בדגש על האוכלוסיות החלשות. במדינות מערביות, ככל שאנו יורדים במדדים סוציו-אקונומיים, כך נראה עליה בכמות הנפגעים מעששת [3,11]. טיפולי המנע השונים מלבד הפלרה מסתמכים על ביקורים אצל רופאי שיניים, שימוש אקטיבי במוצרים שונים בצורה הנכונה וחינוך להיגיינת הפה. זמינותן של דרכי המניעה הללו לאדם היא בהתאם להכנסתו, זאת בניגוד להפלרה, שהינה זמינה בצורה אחידה לכלל האוכלוסייה. אין פלא, לפיכך, שתועלתה של הפלרת מי השתייה עולה ככל שאנחנו יורדים בסולם הסוציואקונומי [3]. אפשר לראות את ההפלרה כטיפול מנע חברתי, שמצמצם את הפערים בסולם הסוציו-אקונומי, לפחות מבחינת בריאות השן.

יתרון נוסף של הפלרת המים, הוא בכך שמדובר בפתרון זול מאוד. לפי מחקר של המרכז למחלות מדבקות האמריקאי (CDC), הפלרת מי השתייה עולה פחות מדולר לשנה לאדם, כשהאוכלוסייה שמימיה מופלרים עולה על 20,000 תושבים. היא חוסכת טיפולי שיניים בעלות של בין 20 ל-40 דולר על כל דולר שמושקע בה. לפי אותו מחקר, ההפלרה מחזירה את עלותה עשרות מונים בקהילות שמונות מעל 5,000 איש בכל תרחיש, גם בגרועים ביותר. בקהילות קטנות יותר היא מחזירה את עלותה בכל תרחיש מלבד הגרוע ביותר [12]. מחקר דומה נוסף, עדכני יותר, הנערך באוסטרליה הראה תוצאות דומות ואף טובות יותר [13].

הפלרת מי השתייה נמצאה כפתרון יעיל ביותר גם בהשוואה לשיטות מנע אחרות. מחקר גדול שנערך בשנות השמונים בארצות הברית מצא כי הפלרת מים יעילה במניעת עששת הרבה יותר משאר שיטות המנע הקהילתיות המבוססות על טיפולי מנע בבתי הספר [14].

הראיות לבטיחות ההפלרה

הפלרת מי השתייה יעילה במניעת עששת והיא אף מדיניות מנע זולה. אבל האם היא בטוחה ונטולת סכנות?

רמות הפלואוריד שנמצאות במי שתייה מופלרים עלולות לגרום רק לנזק אחד מוכר – פלואורוזיס של השיניים. מדובר בכתמים לבנים עד חומים על אמייל השן והתפתחות לא תקינה שלו. רק מומחה יכול לגלות פלואורוזיס ברמה נמוכה, ברמות הבינוניות הוא נחשב בעיה אסתטית בלבד וכשהוא חמור הוא נחשב לבעיה בריאותית. (אנקדוטה נחמדה: הבדיקה הנפוצה לחומרת הפלואורוזיס היא לפי מדד שנקרא על שמו של ד"ר דין, מחלוצי המחקר בתחום).

נדיר מאוד שמים שמופלרים באופן מלאכותי גורמים לפלואורוזיס חמור של השיניים. לפי דו"ח של המרכז לשליטה במחלות של ארצות הברית משנת 2010, פחות מאחוז אחד מאוכלוסיית ארצות הברית סבל מבעיה זו בשנים 1999-2004 [15]. לפי סקירת רוחב של הספרות המדעית הרלוונטית משנת 1994, רק 40% מכלל מקרי הפלואורוזיס של השיניים (במידה קלה עד חמורה) נגרמים מהפלרת מי השתייה. ב-60% מהמקרים הוא נובע מגורמים אחרים [16] הכוללים בליעת מוצרי פלואוריד המיועדים לשימוש חיצוני (כגון משחות שיניים) בגיל הקריטי של התפתחות השיניים, שימוש לא נכון או מוגזם במוצרי פלואוריד לצריכה (כגון טיפות או כדורים), ועוד.

דו"ח של מועצת המחקר הלאומית האמריקאית (NRC) משנת 2006 מצא כי פלואורוזיס חמור כמעט ואינו מופיע במקומות בהם המים מופלרים בריכוז של 2 מ"ג לליטר (פי 2 מהנהוג בארץ), והוא הולך ונהיה נפוץ ככל שריכוז הפלואוריד במים עולה [17]. מנתוני ארגוני בריאות אחרים (ביניהם ארגון הבריאות העולמי) ומסקירות דומות של הספרות המדעית עולים מספרים דומים [3,7,18-20].

לסיכום, לפלואוריד בריכוז הנהוג בהפלרה מלאכותית לא נקשרו נזקים נוספים מלבד פלואורוזיס. בריכוזים גבוהים יותר בהרבה נמצאו נזקים פוטנציאלים נוספים כמו פלואורוזיס של השלד ועליה בסיכון לשברים ופגיעות נוירולוגיות שונות. נחזור לנושא זה מיד.

טיעוני המתנגדים

הפלרת מי השתייה מקובלת על ידי ארגוני בריאות רבים ובראשם ארגון הבריאות העולמי (WHO) כדרך יעילה, בטוחה וזולה למניעת עששת [20]. המרכז לשליטה במחלות של ארצות הברית (CDC) דירג את הפלרת מי השתייה כאחת מבין עשר ההמצאות הבריאותיות החשובות של המאה העשרים, יחד עם חיסונים, חגורות בטיחות ושליטה במחלות מידבקות [21].

אם הקונצנזוס המדעי שתומך בהפלרת מי השתייה כה נרחב, מדוע קמו לה כל כך הרבה מתנגדים?

רובם המוחץ של מתנגדי ההפלרה מגיעים מחוגים לא מקצועיים ולא מדעיים. מדובר בטיעונים שלא מחזיקים מים (Pun intended) כאשר הם נבדקים מזווית מדעית. מתנגדי ההפלרה משתמשים בשלל טקטיקות כדי להשפיע על הציבור וכדי לשנות את דעתם של מקבלי ההחלטות בנושא. מאחר והטיעונים רבים, ומאחר שקצרה היריעה מלהתייחס לכולם, נתמקד במרכזיים שבהם.

הוצאת מחקרים מהקשרם

מתנגדי ההפלרה מרבים לצטט מחקרים שכביכול מוצאים קשר בין הפלרת מי השתייה לבין שלל נזקים ומחלות, כגון פגיעה עצבית, פגיעה בבלוטת התריס, פגיעה בזיכרון, פגיעה בהתפתחות המוחית אצל ילדים, פלואורוזיס של השלד ועליה בסיכון לשברים. במרכז טיעוניהם עומד הדו"ח של מועצת המחקר הלאומית האמריקאית (NRC) משנת 2006. בדו"ח מוזכרים נזקים של פלואוריד ממקור טבעי בריכוז גבוה בהרבה מהריכוז הנהוג בהפלרה מלאכותית. הדו"ח לא עוסק בהמלצות בנוגע להפלרה מלאכותית, אלא בריכוזים טבעיים גבוהים מהמומלץ (פי 2-4) והוא מציין זאת שחור על גבי לבן [22].

מחקר נוסף שהמתנגדים אוהבים לצטט הוא "מחקר הרווארד" – סקירה שיטתית של הספרות המדעית שמצאה קשר בין ריכוז פלואוריד גבוה במים לבין פגיעה במדד ה-IQ אצל ילדים. גם כאן, החוקרים לא מסיקים מסקנות לגבי הפלרה מלאכותית של מי השתייה, אלא לגבי ריכוזי פלואוריד גבוהים במים והשפעותיהם [23]. ריכוזי הפלואוריד במחקרים שנכללו בסקירה היו גבוהים פי 2-11 מהריכוזים הנהוגים בארץ. למעשה במרבית המחקרים התבצעה השוואה לאנשים שצרכו מים עם ריכוז פלואוריד של 0.5 – 1 מ"ג לליטר – בדומה לריכוז בהפלרה מלאכותית. כלומר, המחקרים הראו בפועל שריכוז פלואוריד כמו זה שנהוג בהפלרה מלאכותית בארץ הוא בטוח, בעוד שריכוז גבוה מכך פי כמה – אינו בטוח.

כמו כן, מרבית המחקרים לא עשו בקרה על גורמים אחרים שיכלו להשפיע על תוצאות הניסוי, כגון מצב סוציו-אקונומי או חשיפה לפלואוריד ממקורות אחרים. לא רק מתנגדים טעו והטעו; גם כתבות בתקשורת הפופולרית בנושא ההפלרה ציינו את המחקרים ככאלו המראים נזקים שהפלרת מי השתייה גורמת [24,25].

"הרעל מצוי במינון". בטוקסיקולוגיה ישנה האמרה המפורסמת "The Dose Makes the Poison", שלפיה חומר נחשב כרעיל רק במינונים מסוימים. חומר עשוי להיות מזיק במינונים מסוימים וניטרלי או אף מועיל במינונים אחרים. מים לדוגמה, מזיקים במינונים גבוהים (עד כדי מוות) אך אין מחלוקת אודות נחיצותם במינונים מתאימים. כך גם פלואוריד. ההשפעה אינה ביחס ישר לכמות. חצי כמות אין משמעותה בהכרח חצי נזק.

טענות לגבי החומצה ההקספלואורוסיליצית

מתנגדי ההפלרה טוענים כי שימוש בפסולת תעשייתית הוא פסול מיסודו, וכי כימיקלים מסוכנים מוכנסים לנו למי השתייה. הטיעון שגוי משתי סיבות:

ראשית, מבחינה לוגית הטיעון עומד על כרעי תרנגולת. בטיעון מבוצע כשל בשם "פנייה אל הטבע". הכשל מבוצע כאשר טוענים שמשהו אינו טוב לבני האדם כי הוא לא טבעי. במציאות, לא כל מה שטבעי הוא טוב לבני האדם ולא כל מה שמלאכותי מזיק. יש לכך דוגמאות רבות – ציאניד, חומר שקוטל במינונים נמוכים למדי, נמצא בפירות רבים באופן טבעי. ארס חיות, צמחים רעילים – רשימת החומרים הטבעיים המזיקים לאדם ארוכה. לעומת זאת, תרופות רבות שהן "לא טבעיות" מצילות חיים בעת קריאת שורות אלו ממש. בסופו של דבר, כל מה שאנחנו צורכים זה למעשה כימיקלים, "טבעיים" או לא. אין שום הבדל בין אטומים "טבעיים" של יסוד או תרכובת כלשהי לבין אטומים "מלאכותיים" של אותו היסוד או התרכובת.

שנית, הטיעון שגוי מבחינה כימית. כפי שהוסבר קודם, החומצה כלל לא נמצאת במים. כשהחומצה באה במגע עם המים, היא מתפרקת למרכיביה: צורן ומימן ופלואוריד. גם אם באורח פלא החומצה לא התפרקה במים, היא לא רעילה במינונים בהם היא מוכנסת למים. איך יודעים זאת? בטוקסיקולוגיה, נהוג להשתמש במדד LD50 כשרוצים לבדוק את מידת הקטלניות של חומר. זהו מדד הבודק איזו כמות מהחומר הנבדק תהרוג 50% מהנבדקים. מדד ה-LD50 של החומצה ההקספלואורוסיליצית עומד על 125 מ"ג לכל ק"ג של משקל הגוף [26]. בחישוב זריז, אדם השוקל 75 ק"ג יצטרך לשתות אלפי ליטרים של מים כדי להיות מורעל מהחומצה ב-50% מהמקרים. כל זה בהנחה והאדם שורד את רעילות הנתרן, החנקות ושאר המינרלים שנמצאים במים. יתרה מזאת, די בצריכה של כאחוז אחד מכמות המים הזו בבת אחת כדי לגרום למוות, גם ללא כל חומר אחר שמומס בתוכם.

בנוסף על הטענה הכושלת הזו, המתנגדים גורסים שהחומצה מכילה מתכות כבדות ורעילות רבות ואלו מוכנסות גם כן למי השתייה שלנו. המקור שהם מספקים הוא צילום של מסמך של כי"ל (כימיקלים לישראל) דשנים, המפרט מה מכילה החומצה שהוא מספק למשרד הבריאות [27]. לכאורה, המסמך מבהיל. מסתבר שארסן, כספית, עופרת ושלל מתכות כבדות וחומרים רעילים נמצאים בחומצה. אולם מתנגדי ההפלרה שוכחים לציין כי ריכוז המתכות האלו לאחר מהילה במים הוא אפסי ולא יכול לגרום לנזק. (זוכרים את הציאניד שמצוי דרך טבע בפירות שאנו אוכלים?)

לדוגמא, לפי המסמך ארסן נמצא בריכוז של עד 400 מ"ג לק"ג חומצה. אם החומצה נמהלת בריכוז של 1.25 מ"ג לליטר מים, זה אומר יש לנו כ-500 מ"ג ארסן במיליון ליטרים של מים, או 0.0005 מ"ג של ארסן לליטר מים. זהו ריכוז נמוך לאין שיעור מהריכוז המקסימלי המומלץ ע"י הרשות להגנה סביבתית של ארצות הברית, העומד על 0.01 מ"ג לליטר [28]. מתכת רעילה הנמצאת בחומצה בכמות זהה לארסן היא עופרת, שריכוזה המקסימלי במים המותר לפי תקן של אותו ארגון הוא 0.015 מ"ג לליטר [29]. בשני המקרים כמות המתכות במים נמוכה פי עשרים ויותר מהתקנים המחמירים ביותר.

לסיכום, עצם העובדה שמדובר בכימיקל שיוצר באופן מלאכותי אין בה כדי להעיד על נזק. גם קיומן של מתכות בריכוזים אפסיים אין בהן כדי לגרום נזק. האלמנט היחיד שמשחק כאן הוא פחד של הציבור מהלא מוכר, פחד שנובע מבורות וחשיבה אסוציאטיבית.

צ'רי פיקינג למחקרים

מתנגדי ההפלרה אוהבים "ללקט" מחקרים התומכים בדעתם ולהתעלם מאלו שלא. טקטיקה זאת נקראת צ'רי פיקינג (קטיף דובדבנים).

דוגמא טובה לכך הינו מחקר בודד שמצא קשר בין ריכוזי הפלואוריד הנפוצים בהפלרה לבין סרטן העצם. המתנגדים מתעלמים מסקירה [7] שנעשתה בתחום אשר שיקללה תוצאות מ-26 מחקרים, וכן מהביקורת על המחקר פרי עטם של ארגון הבריאות של האיחוד האירופאי ומשרד הבריאות האוסטרלי [3,30].

בנוסף, ממחקר תצפיתי אחד קשה מאד, אם לא בלתי אפשרי, להסיק מסקנות לגבי סיבתיות (כלומר שמשהו אחד גורם למשהו אחר), וזאת משום שמחקרים כאלה לא בודקים קשר של סיבתיות אלא רק מתאם סטטיסטי, ולא נעשית בהם בקרה על גורמים שעשויים להטות את התוצאות.

באפידמיולוגיה, כשאין בנמצא מחקרי התערבות, מסיקים מסקנות מסקירות שיטתיות של המחקרים התצפיתיים. זו סקירה העושה ניתוח סטטיסטי לשלל מחקרים בנושא הנבדק. היא בודקת את הטרנד הכללי הנובע מהספרות המדעית הרלוונטית והיא פחות פגיעה להטיות ופגמים שיכולים להיגרם כאשר מסיקים מסקנות ממחקר בודד.

בקצרה, כדי לקבל תמונה כוללת לגבי יעילות ובטיחות של תרופה או הליך רפואי כלשהם צריך להסתכל על כל הראיות בתחום, תוך שקלול איכותה של כל ראיה, כלומר, מתן משקל גדול יותר ככל שהראיה איכותית יותר. מה שלא נכון לעשות הוא להסתכל על ראיה אחת ספציפית שתומכת בדעה מסוימת ולהתעלם מכל הראיות שסותרות אותה, וזה בדיוק מה שמתנגדי ההפלרה עושים – מתמקדים ביוצא מן הכלל ולא בכלל.

ההפלרה כנושא שנוי במחלוקת בקרב הקהילה המדעית

אתר המתנגדים המרכזי להפלרה – Fluoride Action Network, מונה רשימה של 4,396 חותמים המתנגדים להפלרת מי השתייה (נכון לכתיבת שורות אלו) [31]. יש לשים לב שמתוכם, רק כ-8% (349) הם רופאי שיניים. זוהי טיפה בים רופאי השיניים בעולם, שמספרם ודאי עומד על מאות אלפים. שאר החותמים הם בעלי תארים מתקדמים בתחומים שאינם רלוונטיים, אחיות, ומטפלים ברפואה אלטרנטיבית. טוקסיקולוגים ואפידמיולוגים שעוסקים בבריאות הציבור ומחקר רפואי הם הסמכות הרלוונטית כשהדבר נוגע לסכנות ההפלרה וליעילותה, אולם לא מצוין באתר כמה מבעלי התארים הם בעלי תואר דוקטור באפידמיולוגיה או טוקסיקולוגיה וכמה מהם עוסקים במחקר פעיל בתחום.

כנגד, אסף ארגון רופאי השיניים האמריקאי רשימה של ארגונים התומכים בהפלרה, כ-125 במספר, שעיקרם מארצות הברית. משמעות המספרים היא שכנגד כל שלושה רופאי שיניים שמתנגדים, עומד ארגון שלם שתומך בהפלרה [32]. יש לציין שלא כל הארגונים הם ארגונים המתמחים ברפואת שיניים, אבל חלק משמעותי מהם הוא מתחומים של בריאות כללית, אפידמיולוגיה, טוקסיקולוגיה ותחומים קרובים נוספים.

במאמר הבא מפילים מדענים בזו אחר זו את טענותיהם של מתנגדי ההפלרה מעולם האקדמיה ומחוצה לו [33] – "When public action undermines public health: a critical examination of antifluoridationist literature".

במילים אחרות, הקונצנזוס המדעי תומך בהפלרת מי השתייה בצורה חד משמעית. אין באמת מחלוקת בקרב הקהילה המדעית בנושא ההפלרה.

פער קטן בין מינון בטוח למזיק

נטען כנגד ההפלרה שההבדל בין מינון אופטימלי למינון מזיק הוא לא גדול. ובכן:

א. לכאורה, ההבדל האבסולוטי אינו גדול – בין 1 ל-4 מ"ג לליטר מפרידים רק 3 מ"ג, אבל מבחינת יחס הכמויות מדובר בכמות גדולה פי ארבע. בהקשר זה חשוב להבין כי הפלרת המים מתבצעת באמצעים מדויקים מאד, תוך אפשרות ניטור של חריגות קטנות ביותר; בדיקת המים (בישראל לפחות) נעשית באופן יומיומי [38]; ובכל מקרה, חשיפה חד פעמית למינון חורג במקצת לא יכולה לגרום שום נזק. הסיכוי שתתרחש חריגה בקנה מידה כזה, ועוד לאורך תקופה ארוכה, הוא אפסי.

ב. הטיעון מראה שהמתנגדים מכירים בכך שהפלרה במינון הנכון אינה מזיקה. זאת בסתירה לטענותיהם האחרות. בכך הם מנסים לאחוז במקל בשני קצותיו.

איכול הצנרת

המתנגדים טוענים שהוספת החומצה ההקספלואורוסיליצית מאכלת את צנרת הובלת המים, דבר המכניס רעלים ומתכות כבדות למי השתייה. הטענה שגויה ולא נתמכת על ידי הראיות. כפי שצוין לפני כן, החומצה מתפרקת במגע עם המים בתהליך ההפלרה עוד לפני שהיא מגיעה לצנרת. [34,35].

פגיעה בבלוטת התריס

מתנגדי ההפלרה טוענים שהפלרת המים פוגעת בבלוטת התריס וגורמת לתת פעילות שלה. הם מצטטים את הדו"ח של הועדה הלאומית למדעים של ארצות הברית (NRC) שהוזכר קודם כמקור לטענה זו. בדו"ח נעשתה סקירה של המחקרים בתחום, וכלל, לא נמצא שיש להפלרה בריכוז של 1 מ"ג לליטר או ריכוז קרוב לו השפעה על בלוטת התריס [36]. רק מחקר אחד חרג מן הכלל –  מחקר מסין שבו הריכוז היה 0.88 מ"ג לליטר ובקרב הנבדקים אכן התגלתה תת פעילות של בלוטת התריס. מה שהיה מוזר במחקר זה הוא שריכוז הפלואוריד שהתגלה בשתן של הנבדקים היה 2.56 מ"ג לליטר, כמעט פי שלוש מהכמות הנצרכת במים. הגוף לא מייצר פלואוריד באופן טבעי, ומכך ניתן להסיק שהנבדקים קיבלו כמות פלואוריד גדולה ממקור אחר שאינו מי השתייה.
* (ראו הערה בסוף רשימת המקורות)

סכנה לצריכת יתר מצטברת

מתנגדי ההפלרה טוענים כי הציבור צורך פלואוריד ממקורות נוספים באופן עקיף, כמו למשל מירקות ופירות שהושקו במים מופלרים, מה שעלול להביא למצב של צריכת יתר של פלואוריד. טיעון זה מתעלם מהעובדה כי מקורות הפלואוריד האחרים נכללים כבר בתוך החישוב שעורכים ארגוני הבריאות לגבי הריכוז האופטימלי של פלואוריד במים [37].

במדינות אירופה לא מפלירים

מתנגדי הפלרת מי השתייה מציינים כי במדינות רבות באירופה לא נהוג להפליר את מי השתייה.

קודם כל, טיעון מסוג "תראו מה קורה במדינות אחרות" הוא בעייתי בגלל העובדה הפשוטה שניתן להשתמש באותה טקטיקה בדיוק כדי לתמוך בהפלרה, פשוט ע"י אזכור 400 מיליון תושבי המדינות שכן מפלירות מים, כגון ארצות הברית, אוסטרליה, ברזיל וסינגפור. טיעון זהה התומך בשתי עמדות מנוגדות הוא טיעון חלש מאד.

ומדוע באמת לא מפלירים את המים במדינות רבות באירופה? יש לכך מגוון סיבות: במדינות רבות באירופה פשוט לא כלכלי להפליר את מי השתייה, כי ערים רבות משיגות את מי השתייה שלהן ממקורות מים רבים ויקר מאוד להפליר כל מקור בנפרד. ישנן מדינות שהמים בהן מופלרים באופן טבעי ולכן אין צורך בהפלרה מלאכותית. מדינות אחרות החליטו להפליר את המלח או את החלב, ובשאר נהוג להשתמש בטיפולי פלואוריד אחרים, כמו טיפות וכדורים, ולכן הוספה של מקור פלואוריד נוסף היא מיותרת. לבסוף, יש מדינות שהאיסור בהן הוא אתי או משפטי ואינו מתייחס כלל לבטיחות, יעילות או נחיצות ההפלרה.

לפיכך, העובדה שהפלרת מי השתייה אינה נהוגה במרבית מדינות אירופה אינה רלוונטית לסוגיית הבטיחות, היעילות או העלות של ההפלרה.

סיכום

סקרנו בקצרה את ההיסטוריה של הפלרת מי השתייה, המשכנו בהסברים בסיסיים על הכימיה של הפלואוריד, על מבנה השיניים, על מחלת העששת התוקפת אותן ועל המנגנונים בהם פלואוריד מסייע במניעת עששת. לאחר מכן סקרנו את הראיות לגבי יעילות ובטיחות ההפלרה וקינחנו בלקט נבחר מטיעוני מתנגדי ההפלרה ובמתן מענה לכל אחד מהם.

ראינו שבניגוד לטענות המתנגדים, הפלרת מי השתייה היא שיטת זולה, יעילה ובטוחה למלחמה בעששת. ברמת הקהילה, אין שני לה. היא מועילה במיוחד למשתייכים למעמד הסוציו-אקונומי הנמוך וחוסכת מהקהילה כסף רב וכאבים. למדנו שהפלרת מים נמצאת בלב הקונצנזוס המדעי, מגובה היטב בראיות, וארגוני בריאות רבים תומכים ביישומה ללא סייג.

טיעוני המתנגדים אינם טיעונים מדעיים. המחלוקת בנושא היא פוליטית וחברתית בלבד.

*

הערה למגיבים: מי שרוצה להעלות טענה מדעית-בריאותית שנוגדת את הנאמר כאן, מתבקש לנסח אותה בבהירות, לציין לאיזה קטע במאמר היא מתייחסת ולהביא ראיות תומכות, כלומר מאמרים מדעיים או מסמכים רשמיים אשר תומכים בטענתו.

תגובות שמנצלות את הבמה רק כדי "לצעוק" דעות אישיות לא מנומקות ו/או לא רלוונטיות – לא יתקבלו.

 לקריאה נוספת:

– פוסט קצר וקליל יותר בבלוג של רועי צזנה – על פלואוריד, שרים וחברים

סקירה מקיפה ועדכנית של הנושא, כולל הפניות למאות מחקרים, שהתפרסמה ע"י ממשלת ניו-זינלנד.

– מידע רב נוסף אפשר למצוא באתר של ה- British Fluoridation Society

מקורות

  1. Arnold F a. Grand Rapids fluoridation study; results pertaining to the eleventh year of fluoridation. American Journal of Public Health and the Nation’s Health 1957;47:539–45.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1551218/
  2. National Institute of Dental and Craniofacial Research. The Story of Fluoridation. NIDCR Webpage. 2011;
    http://www.nidcr.nih.gov/oralhealth/topics/fluoride/thestoryoffluoridation.htm
  3. Scientific Committee on Health and Environmental Risks. Critical review of any new evidence on the hazard profile, health effects, and human exposure to fluoride and the fluoridating agents of drinking water. 2011.
    http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/environmental_risks/docs/scher_o_139.pdf
  4. משרד הבריאות של מדינת ישראל. פלואוריד, משרד הבריאות
    http://www.health.gov.il/Subjects/Dental_health/information/Pages/fluorides.aspx
  5. Bratthall D, Petersen P, Stjernswärd J. Oral and Craniofacial Diseases and Disorders. In: Disease Control Priorities in Developing Countries. 2nd edition. 2006.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11725/
  6. American Dental Association. Benefits . In: Fluoridation Facts. 2005. p. 10.
    http://www.ada.org/4378.aspx
  7. Holloway PJ. Systematic review of public water fluoridation. Community dental health 2000;17:261–2
    http://www.york.ac.uk/inst/crd/fluores.htm
  8. Armfield JM. Community Effectiveness of Public Water Fluoridation in Reducing Children’ s Dental Disease. Public Health Rep 2010;125:655–664.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2925001
  9. Kumar J V, Adekugbe O, Melnik T a. Geographic variation in medicaid claims for dental procedures in New York State: role of fluoridation under contemporary conditions. Public health reports (Washington, DC: 1974) 2010;125:647–54.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2925000
  10. American Dental Association. Benefits. In: Fluoridation Facts. 2005. p. 14.
    http://www.ada.org/4378.aspx
  11. Dye B a, Tan S, Smith V, Lewis BG, Barker LK, Thornton-Evans G, Eke PI, Beltrán-Aguilar ED, Horowitz AM, Li C-H. Trends in oral health status: United States, 1988-1994 and 1999-2004. Vital and health statistics Series 11, Data from the national health survey. 2007;:1–92.
    cdc.gov/nchs/data/series/sr_11/sr11_248.pdf
  12. Griffin SO, Jones K, Tomar SL. An economic evaluation of community water fluoridation. Journal of Public Health Dentistry 2001;Spring:78–86.
    http://www.cdc.gov/fluoridation/pdf/griffin.pdf
  13. Campain AC, Mariño RJ, Wright FAC, Harrison D, Bailey DL, Morgan M V. The impact of changing dental needs on cost savings from fluoridation. Australian Dental Journal 2010;55:37–44.
    http://dx.doi.org/10.1111/j.1834-7819.2010.01173.x
  14. Klein SP, Bohannan HM, Bell RM, Disney JA, Foch CB, Graves RC. The cost and effectiveness of school-based preventive dental care. American Journal of Public Health 1985;75:382–391.
    http://dx.doi.org/10.2105/AJPH.75.4.382
  15. Beltrán-Aguilar E, Baker L. Prevalence and severity of dental fluorosis in the United States, 1999-2004 [Internet]. CHS data brief, no 53. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2010;
    http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db53.htm
  16. Lewis DW, Banting DW. Water fluoridation: current effectiveness and dental fluorosis. Community Dentistry and Oral Epidemiology 1994;22:153–158.
    ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8070242
  17. Committee on Fluoride in Drinking Water, National Research Council. Prevalence of Severe Enamel Fluorosis in Relation to Water Fluoride Concentrations. In: Fluoride In Drinking Water, A Scientific Review Of EPA’s Standards 2006. The National Academies Press; 2006.p. 112–114.
    http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=11571&page=112
  18. Chilton J, Dahi E, Lennon M, Jackson P. Fluoride in Drinking-water. 2006.
    http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/fluoride_drinking_water_full.pdf
  19. Palmer C a, Gilbert JA. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: the impact of fluoride on health. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2012;112:1443–53.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22939444
  20. Fawell, K. Bailey, J. Chilton, E. Dahi, L. Fewtrell, Y. Magara, Fluoride in Drinking-water. World Health Organization (WHO), 2006.
    http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/fluoride_drinking_water/en/
  21. Centers for Disease Control and Prevention. Ten Great Public Health Achievements — United States, 1900-1999. 1999; Available from: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00056796.htm
  22. Committee on Fluoride in Drinking Water, National Research Council. Introduction. In: Fluoride in Drinking Water: A Scientific Review of EPA’s Standards. The National Academies Press; 2006. p. 14.
    http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=11571&page=14
  23. Choi A, Sun G. Developmental fluoride neurotoxicity: a systematic review and meta-analysis. Environmental Health … 2012 ;1362:1362–1368.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3491930
  24. שיר-רז י. תחקיר: מה עושה פלואוריד מסוכן במים שלנו?   2007;
    http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-3445244,00.html
  25. קטי דור. כתבה על הפלרת מי השתייה בערוץ 1. 2013 ;
    http://www.youtube.com/watch?v=4c-SE_rWy6Y
  26. Haneke KE, Carson BL. Review of Toxicological Literature. 2002
    http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.195.3737&rep=rep1&type=pdf
  27. מור סגמון. צילום של מסמך המראה אנליזה אופיינית של חומצה הקספלואוריסיליצית. 2011;
    http://hayeruka.files.wordpress.com/2011/05/d797d795d79ed7a6d794.png
  28. Environmental Protection Agency. Fact Sheet: Drinking Water Standard for Arsenic. 2012;
    http://water.epa.gov/lawsregs/rulesregs/sdwa/arsenic/regulations_factsheet.cfm
  29. Environmental Protection Agency. Lead and Copper Rule. 2012;
    http://water.epa.gov/lawsregs/rulesregs/sdwa/lcr/index.cfm
  30. Yeung C. A systematic review of the efficacy and safety of fluoridation. Evidence-based dentistry.2008 ;
    http://www.nature.com/ebd/journal/v9/n2/abs/6400578a.html
  31. Fluoride Action Network. Professionals Statement.
    http://www.fluoridealert.org/researchers/professionals-statement
  32. American Dental Association. Compendium. In: Fluoridation Facts. 2005. p. 69.
    http://www.ada.org/4378.aspx
  33. Armfield JM. When public action undermines public health: a critical examination of antifluoridationist literature. Australia and New Zealand Health Policy. 2007;4.
    http://www.publish.csiro.au/paper/HP070425
  34. Centers for Disease Control and Prevention, Fluoridation of Drinking Water and Corrosion of Pipes in Distribution Systems Fact Sheet. 2013.
    http://www.cdc.gov/fluoridation/factsheets/engineering/corrosion.htm
  35. משרד הבריאות ,הפלרת מי שתייה: העובדות
    http://www.health.gov.il/Subjects/Environmental_Health/drinking_water/fluoridation/Documents/BSV_haflaraWater.pdf
  36. Committee on Fluoride in Drinking Water, National Research Council. Prevalence of Severe Enamel Fluorosis in Relation to Water Fluoride Concentrations. In: Fluoride In Drinking Water, A Scientific Review Of EPA’s Standards 2006. The National Academies Press; 2006.p. 224-267.
    http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=11571&page=224
  37. Environmental Protection Agency. Fluoride: Exposure and Relative Source Contribution Analysis. 2010.
    http://water.epa.gov/action/advisories/drinking/upload/Fluoridereport.pdf
  38. תקנות בריאות העם (איכותם התברואית של מי־שתייה ומיתקני מי שתייה), התשע"ג-2013
    http://www.health.gov.il/LegislationLibrary/Briut47.pdf

* פסקה זו עודכנה בעקבות אחת התגובות לפוסט. זה היה הניסוח המקורי שלה: "מתנגדי ההפלרה טוענים שהפלרת המים פוגעת בבלוטת התריס וגורמת לתת פעילות שלה. הם מצטטים את הדו"ח של הועדה הלאומית למדעים של ארצות הברית (NRC) שהוזכר קודם כמקור לטענה זו. בדו"ח נעשתה סקירה של המחקרים בתחום ונמצא שאכן יש להפלרה בריכוז של 1 מ"ג לליטר השפעה על בלוטת התריס [36]. מה שהמתנגדים לא מציינים הוא שההשפעה היא לא קלינית, כלומר, הפעילות של הבלוטה נשארת בערכים תקינים, אם כי מעט נמוכים יותר מהממוצע. גם כאן ההבדל בין דברי המתנגדים למציאות הוא גדול מאד."

הערה למגיבים: מי שרוצה להעלות טענה מדעית-בריאותית שנוגדת את הנאמר כאן, מתבקש לנסח אותה בבהירות, לציין לאיזה קטע במאמר היא מתייחסת ולהביא ראיות תומכות, כלומר מאמרים מדעיים או מסמכים רשמיים אשר תומכים בטענתו.

תגובות שמנצלות את הבמה רק כדי "לצעוק" דעות אישיות לא מנומקות ו/או לא רלוונטיות – לא יתקבלו.