פלצבו 1 – האפקט המתעתע

פלצבו 1 – האפקט המתעתע

הקדמה

בסדרת הרשומות הזו אעסוק באחת מהתופעות המרתקות, המורכבות והשנויות ביותר במחלוקת בהן יצא לי להיתקל עד כה – אפקט הפלצבו, או Placebo באנגלית. בעברית המונח נקרא "אינבו" מסיבות שיובהרו מיד.

התופעה חובקת תחומים רבים ומגוונים: רפואה על תחומיה השונים, פסיכולוגיה, פילוסופיה (סוגיית גוף-נפש) ואף מוסר, ומכאן גם נובעת המורכבות העצומה של הנושא. במהלך העשור האחרון פורח המחקר בתחום, מה שמבטיח כי ניתקל במחקרים עדכניים רבים במהלך מסענו.

בויקיפדיה בעברית מוגדר: אפקט פלצבו מתרחש כאשר חולה מקבל טיפול דמה (שהוא חושב שאמור לעזור לו), או טיפול שאינו כולל את המרכיב "הפעיל" בתרופה, אך מצבו משתפר. התופעה מתרחשת גם בטיפולים אמיתיים – מצבו של החולה משתפר בחלקו ללא קשר לתרופה שקיבל.

בויקיפדיה באנגלית מוגדר: הפלצבו הוא חומר דמה או הליך טיפולי חסר השפעה רפואית למחלה או מצב רפואי אחר, שמטרתו להונות את המטופל. לפעמים מטופלים שמקבלים טיפול פלצבו יהנו משיפור נתפש או אמיתי במצבם הרפואי, תופעה שנקראת אפקט הפלצבו.

כבר מעיון קצר בהגדרות הללו עולות שאלות רבות, כגון:

*  מה המשמעות של "חסר השפעה רפואית" מצד אחד, ו"שיפור אמיתי במצבם הרפואי" כשהם נאמרים באותו המשפט?
*  איך יתכן שמצבו של החולה משתפר בעקבות טיפול שאינו כולל את המרכיב הפעיל?
*  האם יש גורמים חבויים נוספים שעשויים לגרום לשיפור במצבו של החולה שאינם קשורים לאותו "טיפול דמה" שניתן? האם הם חלק מאפקט הפלצבו?
*  מה מתחבא מאחורי "שמטרתו להונות את המטופל"? האם זה המצב תמיד? ואולי מטרתו לעזור למטופל? שכן באותו משפט נאמר "לפעמים מטופלים… יהנו משיפור נתפש או אמיתי במצבם הרפואי".

הנה כבר עלינו על כמה מנקודות המפתח בהן נעסוק בהרחבה בהמשך.

אנסה לפרוש בצורה מסודרת וברורה ככל יכולתי (וככל האפשר) את הידוע כיום בנושא. הקושי העיקרי בו נתקלתי בהכנת התחקיר הזה היה ריבוי הדעות בתחום מצד חוקרים שונים, עד כדי סתירות מוחלטות במסקנות אליהן הם מגיעים. חלק גדול מהסתירות נפתרו עם השנים ע"י הגדרת מושגים ברורה יותר, הבחנות טובות יותר בין מקרים והפרדת העובדות מהפרשנות שלהן. בכל זאת, חילוקי דעות משמעותיים עדיין מצויים בתחום.

הסדרה מונה חמישה חלקים, והיא תיקח אותנו למסע הפכפך, מלא טלטלות ודורש ריכוז.
הפרק האחרון בסדרה יתמקד בצדדים היותר טעונים של הנושא, לכן הייתי מציע להתאפק עם הויכוחים הסוערים לגבי אתיקה, הקשר בין פלצבו לרפואה אלטרנטיבית וכו', ולנהל אותם בעקבות החלק האחרון, לאחר שנצבור ידע מעודכן בתחום.

תודותי לד"ר קרן לנדסמן, מתמחה באפידמיולוגיה ובריאות הציבור, אשר קראה את החומר והעירה הערות מועילות. אתם מוזמנים לבקר בבלוג שלה – סוף העולם – מבט מהיציע (על מציאות ומחלות אחרות). כמו כן תודות לאיציק שוחט – סטאז'ר, אשר עבר גם הוא על החומר והעיר הערותיו.

נצא לדרך!

קצת היסטוריה

מֶסְמֶר(ויקיפדיה)

פרנץ מֶסְמֶר שפעל בצרפת בסוף המאה ה-18, טען שביכולתו לרפא שלל מחלות באמצעות מים ממוגנטים, שפועלים, לטענתו על "המגנטיות החייתית של המטופלים". האפקטים של הטיפול היו דרמטיים ביותר. אנשים אף הגיעו לעילפון כתגובה לאותם מים מיוחדים.

אך היו גם ספקנים. ב-1785 כינס לואי ה-16 ועדה מלכותית לבדיקת הנושא. הועדה, שכללה את בנג'מין פרנקלין, ערכה ניסויים בהם הוצבה כוס אחת של מים "ממוגנטים" בין ארבע כוסות זהות שמולאו במים רגילים. מתנדבים בחרו כוס באקראי ושתו ממנה. עדיין היו מקרי התעלפות, אך לאו דוקא משתיית המים הממוגנטים…

בסיום הניסוי תמונת המצב התבהרה: לא נמצא כל קשר בין הכוס ממנה שתו המתנדבים לבין הסימפטומים שהם פיתחו או לא פיתחו. המסקנה – התגובות נבעו מהציפייה בלבד שיקרה משהו, בלי קשר לסוג המים שהיו בכוס. מסקנה נוספת היתה כי מסמר היה רמאי. זה היה ככל הנראה אחד מהניסויים הקליניים המתועדים הראשונים בהיסטוריה, בהם יושם הרעיון של סמיות, כלומר, מצב בו המטופלים לא יודעים אם הם מקבלים את הטיפול המיוחל או טיפול מזויף. (באופן אירוני, אך צפוי עבור מי שכבר עקב אחר דרכי התפשטותן של אשליות, תנועת "המגנטיות החייתית" לא רק שלא דעכה אלא אף התחזקה בזכות הפרסום לה זכתה בעקבות כל ההתעסקות בנושא).

המושכנים של פרקינס (ויקיפדיה)

כעבור שנים אחדות, ב-1796, התרחש דבר דומה באמריקה. הפטנט הרפואי האמריקאי הראשון הוענק לאלישע פרקינס, שהמציא זוג מוטות מתכת המסוגלים למשוך כאבים החוצה מאנשים. Tractors הוא קרא להם ("מושכנים").
מספיק היה להעביר את המוטות ברפרוף מעל לשטח הכואב במשך כמה דקות כדי שהם ישאבו את "הנוזל החשמלי המזיק שמונח בשורשו של הסבל". (בכל תקופה משתמשים הנוכלים במושגים מחזית המדע בכדי להעניק למעשי השרלטנות שלהם אצטלה מדעית. בתקופה ההיא זה היה חשמל. בימינו משתמשים ב"תורת הקוואנטים" או "תורת הכאוס" למטרה זו).

פרקינס התגאה באלפי מטופלים מרוצים, זכה לתמיכת בתי ספר לרפואה ולהתעניינות מצד דמויות מפורסמות כמו ג'ורג' וושינגטון למשל, שרכש זוג מוטות. עד מהרה הצטרף גם בנו של פרקינס לעסק המשפחתי ושניהם עשו ממון רב ממתן טיפולים וממכירת מוטות במחירים מרקיעי שחקים, מחירים אותם הצדיקו בטענה כי המוטות עשויים מסגסוגות מתכת נדירות שהעניקו להם את כוחות המרפא המיוחדים.

אך גם כאן הגיע לבסוף הספקן שהחליט לבדוק את הנושא.
הפעם היה זה רופא אנגלי בשם הייגארת' (Haygarth), אשר הכין זוג מוטות מזויפים (עשויים עץ מצופה בצבע מתכתי) שלא ניתן להבחין בינם לבין האמיתיים. ארבעה מתוך חמישה נבדקים דיווחו על שיפורים בבריאותם בין אם נעשה שימוש במוטות האמיתיים ובין אם במזוייפים.
הייגארת' הסביר את הממצאים המפתיעים בכך שהשפעותיהם החזקות של המוטות על מחלות נוצרות באמצעות הדמיון בלבד. כלומר, האמונה לבדה של מטופל בכך שהוא מקבל טיפול יעיל יכולה לגרום להטבה במצבו, או לפחות לגרום לו להאמין שמצבו הוטב.

כך למשל, כשטיפל הייגארת' באישה עם מרפק נעול בעזרת המוטות המזויפים, טענה האישה כי הניידות שלה השתפרה. למעשה המרפק שלה נשאר נעול, אך היא פיצתה על המגבלה בהגדלת הסיבוב של הכתף ומפרק כף היד. נחזור לנקודה מעניינת זו בהמשך.

אפקט הפלצבו הוא השם שהוענק להרגשה הטובה יותר לה זוכה האדם כתוצאה מטיפול שוא חסר כל יעילות רפואית. מקורה של המילה פלצבו הוא בלטינית, ומשמעותו "I Shall Please".

הייגארת' הבין עוד כמה דברים חשובים. הוא הבין כי אפקט הפלצבו מעצים למעשה גם טיפולים אפקטיביים, ושאל את עצמו כיצד אפשר להגדיל את האפקט עוד יותר. היות והאפקט נבע לדעתו מהאמון שהחולה רוכש בטיפול ובמטפל, הוא הסיק כי ככל שהמוניטין של הרופא, עלות הטיפול ומידת החדשנות שבו יהיו גבוהים יותר, כך יגדל אפקט הפלצבו. חלפו עוד 200 שנה עד שהשערות אלה זכו להוכחות מחקריות.

אנו מדלגים כ-150 שנה קדימה, אל חוקר מפורסם נוסף של אפקט הפלצבו: האמריקאי הנרי ביצ'ר (Henry Beecher). התעניינותו בנושא החלה בזמן מלחמת העולם השנייה, על רקע מצוקה קשה באמצעים לטיפול נאות בפצועי המלחמה. כשאזלה אספקת המורפיום החליט ביצ'ר לבצע ניסוי נועז. הוא הזריק לפצוע תמיסת מלח אך אמר לפצוע כי מדובר במשכך כאבים חזק. להפתעתו הפצוע נרגע מייד ולא הראה סימני כאב. הפלא חזר ונשנה עם פצועים רבים אחרים!

לאחר המלחמה הניח ביצ'ר את היסודות למחקר מסודר בתחום.

יעילותו של טיפול חדש

ננצל את ההזדמנות כדי לעצור לרגע ולחשוב – כיצד יודעים אם טיפול רפואי יעיל? (זה יכול להיות טיפול תרופתי, פיזי, ניתוח וכד').

נניח שליוסי כואב הראש. יוסי בולע תרופה ניסיונית נגד כאבי ראש ואכן למחרת הכאב נעלם. האם התרופה יעילה? נעמי לעומת זאת בלעה את התרופה, וכאב הראש שלה רק החמיר, אך חלף כעבור יומיים. האם התרופה לא יעילה?

קשה ללמוד משהו משני מקרים. יתכן שגורמים אחרים שאינם קשורים כלל לטיפול הם שהיו אחראים על השינוי במצב. כדי לקזז את השפעתם של גורמים בלתי ידועים כאלה ואחרים, יש לבדוק את הטיפול על מספר רב ככל האפשר של אנשים.
נניח כי 100 אנשים קיבלו את התרופה הניסיונית, ומצבם של 50 מהם השתפר באופן ניכר תוך יומיים. האם הטיפול מוצלח?

אין שום אפשרות לקבוע זאת כמובן, אם לא משווים את התוצאות לקבוצה של אנשים אחרים שסבלו מאותה בעיה אך לא קיבלו את הטיפול. אם מספרם של המחלימים גדול בצורה מובהקת בקרב קבוצת מקבלי הטיפול, אפשר לומר כי הוא יעיל.

אבל לאור המקרים שתארנו קודם, ברור שיש בעיה גדולה בהערכת היעילות של הטיפול, שהרי יתכן כי מצבם של החולים השתפר לא כתוצאה מהטיפול הספציפי, אלא רק מתוך הציפייה שמצבם ישתפר! כיצד נדע להבחין בין השניים?

אותם חלוצים היסטוריים שפגשנו קודם מצאו למעשה את הפתרון לסוגיה: צריך לדאוג שהחולים לא ידעו אם הם מקבלים טיפול או לא. לקבוצת הניסוי מעניקים את הטיפול האמיתי ולקבוצת הביקורת מעניקים טיפול-דמה, באופן שלא ידוע לנבדקים מי מהם מקבל מה. באופן כזה, הציפייה של כולם תהיה זהה, והגורם הזה ינוקה מההשוואה. אם יתגלה  יתרון מובהק לאלה שקיבלו את הטיפול האמיתי, הרי שיש לו ערך מוסף מעבר לאפקט הפלצבו. אם התוצאות בשתי הקבוצות תהיינה זהות (טובות ככל שתהיינה), הרי שלטיפול אין תועלת רפואית ממשית כשלעצמו.

אם הטיפול האמיתי הוא מתן גלולה מסוימת, טיפול הדמה יהיה גלולה שנראית זהה לחלוטין אף אינה מכילה חומר פעיל. אם הטיפול הוא זריקה של חומר מסוים, טיפול הדמה יהיה זריקה נטולת חומר פעיל, וכד'.

מבחינת המטופל אסור שיהיה הבדל כלשהו בין הטיפול האמיתי לטיפול הדמה, כדי שלא יהיה הבדל בציפיות. הטיפול צריך להתקיים באותו המקום, ע"י אותם המטפלים, המטופלים צריכים לקבל אותם הסברים, אותו יחס, וצריך לעקוב אחרי התוצאות באותה תדירות ובאותו האופן בדיוק. שיטת ניסוי כזו נקראת שיטת הסמיות (Blind).

אך הסתבר שלא רק המטופל משפיע על אפקט הפלצבו, גם המטפל קשור לאפקט.  אם המטפל יודע איזה מהמטופלים מקבל טיפול אמיתי ואיזה לא, הוא עלול להעביר מידע זה למטופל באופן לא מודע. משהו בנימת הקול עלול להיות שונה, באורך ההסברים, ביחס.

דוגמה מאלפת להשפעה עקיפה של החוקר אפשר למצוא במחקר הבא, שבדק מטופלים שסבלו מכאבים שלאחר ניתוח. המטופלים חולקו לשתי קבוצות. למטופלים בשתי הקבוצות נאמר אותו הדבר – הם יקבלו או פלצבו או משכך כאבים אמיתי.
למטפלים לעומת זאת, נאמר כי נבדקים בקבוצה האחת מקבלים פלצבו בלבד, בעוד חלק מהנבדקים מהקבוצה השניה יקבלו משכך כאבים אמיתי.
בפועל, השפעת הפלצבו היתה קטנה בהרבה בקבוצה לגביה האמינו המטפלים כי אין סיכוי שהמטופלים בה יקבלו משכך כאבים אמיתי. כל זאת ללא חילופי דברים בעניין בין המטפלים למטופלים!

לפיכך הפרוטוקול המקובל הוא סמיות-כפולה (Double-Blind) בו לא המטפל ולא המטופל יודעים מי מקבל טיפול אמיתי ומי – טיפול מזויף.

זהו הסטנדרט הגבוה ביותר כיום לניסויים קליניים בטיפולים חדשים: קבוצה גדולה (אלפי נבדקים), מחולקת בצורה אקראית לשתי קבוצות – קבוצת ניסוי (מקבלת את הטיפול האמיתי) וקבוצת ביקורת (מקבלת טיפול דמה). החלוקה מתבצעת בסמיות כפולה (אף אחד לא יודע מי נמצא באיזו קבוצה).
בנוסף, רצוי שגם מי שמנתח את תוצאות הניסוי לא ידע מי קיבל טיפול אמיתי ומי – דמה. מצב כזה נקרא משולש-סמיות (Triple blind). פרוטוקול כזה מנקה את כל ההטיות שהזכרנו.

[דוגמה לתוצאות מביכות אליהן מגיעים חוקרים (אמיתיים או מדומים) כשהם לא משתמשים בפרוטוקולים של סמיות כפולה ומשולשת פגשנו כאן למשל – "על מה לכל הבליפ הם מקשקשים?! – היפני וגבישי הקרח שלו"].

כוחו המדהים של הפלצבו

בשנת 1955 פרסם ביצ'ר את המאמר המייסד והמצוטט ביותר בתחום – "The Powerful Placebo", בו סקר 15 ניסויים קליניים ומצא כי מצבם של כשליש מתוך למעלה מ-1000 נבדקים הוטב בעקבות טיפול הפלצבו לבדו.

במשך עשרות שנים של ניסויים קליניים בתרופות חדשות, חזרה התופעה שוב ושוב: עשרות אחוזים מקרב קבוצת מקבלי תרופת הדמה דיווחו על שיפור במצבם. חלק מהם אף פיתחו תופעות לואי המיוחסות לתרופה!

יתרה מזאת, מתועדים מקרים בהם אנשים פתחו קשיי גמילה עם הפסקת טיפול דמה. כך למשל, בניסוי בו ניתן טיפול הורמונלי לנשים ובדק את השפעת הפסקתו, נמצא כי 40% מהנשים מקבוצת הביקורת שקיבלו פלצבו סבלו מתופעות לואי!

טוב כמו פלצבו? נפסל!

וכאן מגיע כלל מנחה נוקשה בתהליך פיתוח תרופה חדשה: אם לא נמצא יתרון מובהק ומשמעותי לקבוצה הניסוי על פני קבוצת הביקורת (מקבלי הפלצבו), הטיפול מוכרז ככישלון ותהליך הפיתוח שלו מופסק. שנים של ניסויים קליניים ועשרות מיליוני דולרים יורדים לטמיון. דוגמאות לא חסרות:

  • מניות של חברה שפיתחה תרופה נגד אלרגיה (Peptide Therapeutics) צנחו ב33% לאחר שהתברר כי התרופה אינה יותר יעילה מפלצבו: בזמן הניסויים על נבדקים שהיו אלרגיים למזון מסוים 75% הגיעו למצב בו הם מתגברים על תופעות הלואי של אכילת מזון שמעולם לא הצליחו לאכול. ההפתעה הגיעה כשהתברר שגם 75% מהנבדקים בקבוצת הביקורת נהנו מאותו השיפור!
  • חברת התרופות Merck הכריזה על הפסקת פיתוח תרופה אנטי דכאונית (MK-869) שצפו לה הצלחה מקבילה לפרוזאק, היות והפלצבו עבד לא פחות טוב.

עובדות מדכאות על נוגדי דכאון?

סקירת-על משנת 1998 של ניסויים בתרופות נוגדות דכאון מצאה כי ניתן ליחס 75% מהיעילות שלהן לאפקט הפלצבו וגורמים כלליים אחרים ולא לטיפול עצמו. סקירה נוספת שכללה גם ניסויים שלא פורסמו (מן הסתם אלה שתוצאותיהן היו פחות טובות, אך הכללתם נותנת תמונה יותר אמיתית לגבי המצב כמובן), מצאה כי אין הבדל משמעותי בין התרופות לפלצבו, למעט מקרים קיצוניים של דכאון קשה. בנוסף, לא נמצא הבדל משמעותי בין שיעורי ההתאבדות או נסיונות ההתאבדות בין נוטלי תרופות נוגדות דכאון לבין נוטלי פלצבו.

הנה ציטוט מתוך מאמר בוושינגטון פוסט מ-2002: "במרבית הניסויים שנוהלו ע"י חברות התרופות בעשורים האחרונים, ביצועי גלולות סוכר [כינוי נרדף לפלצבו] לא נפלו, ואף עלו על ביצועי נוגדי הדכאון. חברות נאלצו לבצע נסיונות רבים רק כדי לקבל שני ניסויים שמראים תוצאות חיוביות של התרופות – המינימום שדורש ה-FDA לצורך אישור תרופה. היצרנית של פרוזאק נדרשה ל-5 נסויים כדי לקבל 2 תוצאות חיוביות, ויצרנית פאקסיל וזולופט נדרשה אפילו ליותר".

לפני שנצפה בכתבה בנושא, אציין כי המידע הזה שנוי במחלוקת. נדבר על כך בחלק הבא.

פלצבו לא רק בתרופות. גם בניתוחים!

במהלך השנים הצטברו עוד ועוד עדויות להשפעת אמונת החולה על הרגשתו, גם כאשר לא ניתן לו כל טיפול של ממש. הנה כמה דוגמאות מפורסמות:

ניתוח קשירת עורק החזה הפנימי – באמצע המאה ה-20, היה נהוג לטפל במקרים של תעוקת לב (שמתבטאת בכאבים בחזה) ע"י ניתוח בו היו קושרים את אחד העורקים. ההנחה היתה כי הקשירה תעלה את לחץ הדם בעורקים הכליליים, ותשפר את זרימת הדם ואת אספקת החמצן לשריר הלב. לפי עדויות המנותחים, הניתוח סיפק הקלה למספר חודשים.
בשנת 1955 חשד קרדיולוג בשם קוב (Cobb) ביעילות הטיפול, היות ונתיחות לאחר המוות של חולים לא הראו שום סימן לשיפור בזרימה. קוב ביצע ניסוי מבוקר פלצבו: בחצי מהחולים ביצע את הניתוח הרגיל, ובחצי השני ביצע רק חתך, לא קשר את העורק, ותפר חזרה. התוצאות היו זהות! רוב החולים משתי הקבוצות דיווחו על הקלה משמעותית שנמשכה כ-3 חודשים, ואז חזר המצב לקדמותו. לא היתה שום משמעות לקשירת העורק!

ניתוחי ברכיים להוצאת סחוס פגום – באמצע שנות ה-90 חשד מנתח אורתופדי ביעילות ניתוחי ברכיים מסוג מסוים שהיו נהוגים בעיקר בקרב ספורטאים. מאות אלפי ניתוחים כאלה היו מבוצעים מדי שנה, בעלות של אלפי דולרים לניתוח. היה ידוע כי מצבם של כמחצית מהמנותחים משתפר, אך לא היה ברור מה מנגנון השיפור. במחקר שהתבצע כדי לבדוק את הנושא חולקו 180 חולים בדלקת מפרקים ניוונית לשלוש קבוצות שקיבלו את הטיפולים הבאים:

  • קבוצה א' – טיפול מלא: 3 חתכים, הסרת סחוס ושטיפה במי מלח.
  • קבוצה ב' – טיפול חלקי: 3 חתכים ושטיפה במי מלח.
  • קבוצה ג' – פלצבו: 3 חתכים בלבד, ללא כל פעילות נוספת.

חברי קבוצות א' ו-ב' היו מרוצים מאוד מהטיפול, חשו שיפור משמעותי ביכולת ההליכה ואמרו כי ימליצו על הניתוח לחבריהם. באופן מפתיע, השיפור במצבם של ברי קבוצה ג' היה זהה!

סרטון על הניסוי תוכלו לראות כאן.

נראה כי מציאות הפלצבו עולה על כל דמיון!

אך בל ניחפז. ברשומה הבאה מה שלמדנו על אפקט הפלצבו עומד לעבור טלטלה משמעותית…

____________________________________________________________________

רוצים לקבל עדכון במייל בכל פעם שאני מפרסם משהו חדש? הרשמו למעלה מימין (תמיד אפשר לבטל).
חושבים שאחרים יכולים להתעניין? שילחו להם את הכתבה או שתפו בפייסבוק!

פלצבו 2 – מיתוס?

פלצבו 2 – מיתוס?

ברשומה הקודמת התחלנו בהבנה כי השוואת מקבלי טיפול לכאלה שאינם מקבלים טיפול היא בעייתית, שכן השיפור במצבם של מקבלי הטיפול עלול להיזקף במידה רבה לאפקט הפלצבו של הטיפול ולא לטיפול עצמו.

אך בתוך ההתלהבות הגדולה (או החשש הגדול) מאפקט הפלצבו, נראה כי נשכחה הטיה משמעותית אחרת: כיצד נדע אם השיפור במצב כל אחת מהקבוצות אינו נובע מהחלמה טבעית או שיפור זמני טבעי במחלה? ההשוואה לקבוצה שאינה מקבלת טיפול כלשהו מוסיפה מידע חשוב ביותר!

חישבו על המצב הבא: נניח שאנו בודקים תרופה חדשה נגד נזלת. קבוצת הניסוי מקבלת את התרופה והנזלת שלהם עוברת תוך שבוע. קבוצת הביקורת מקבלת תרופת-דמה, והנזלת שלה עוברת תוך… שבוע. האם אנו עדים לאפקט פלצבו מדהים? או שאולי גם קבוצת אנשים שלא היו מקבלים שום טיפול היתה מחלימה תוך שבוע? לפחות במקרה של נזלת, זה המצב.

במילים אחרות, כדי לקבל תמונה מלאה עלינו לבצע ניסוי שמכיל שלוש קבוצות: כאלה שמקבלים טיפול אמיתי, כאלה שמקבלים טיפול דמה וכאלה שאינם מקבלים טיפול כלל. לפי ההפרשים בין שיעורי ההחלמה בקבוצות השונות ניתן לדעת מה גודל אפקט הפלצבו ומה היתרון היחסי של הטיפול הנבדק מעבר לפלצבו.

התרשים הבא ממחיש את מצב הדברים (שיעורי ההחלמה הם רק דוגמה כמובן. המספרים שונים בכל מקרה):

מכה ניצחת לאפקט הפלצבו

כאשר נפל האסימון, שמרוב התלהבות מאפקט הפלצבו "נשכחה" בצד ההשוואה לאנשים שלא קיבלו טיפול כלל, חזרו החוקרים לבדוק את מסקנות העבר לגבי עוצמתו של האפקט.

Kienle ו-Kiene בחנו מחדש את המאמר המכונן של ביצ'ר משנת 1955, אותו מאמר שייסד למעשה את המחקר המודרני של הפלצבו. הם בדקו את הנתונים עליהם הסתמך כשהגיע למסקנתו בדבר כוחו האדיר של הפלצבו, והגיעו למסקנה כי אין שום עדות לשום אפקט פלצבו באף אחד מהמחקרים עליהם ביסס את מאמרו! השיפורים בבריאותם של מקבלי הפלצבו היתה אמיתית, אך נבעה משלל גורמים אחרים עליהם נפרט עוד מעט.

כדי לברר את המצב יותר לעומק ליקטו החוקרים הדניים Asbjørn Hróbjartsson ו- Peter C Gøtzsche כ-200 מחקרים מבוקרים ב- 60 תחומי טיפול שונים, בהם נכללה בניסוי גם קבוצת ביקורת שלא קיבלה טיפול.
באופן כללי לא נמצא יתרון משמעותי לטיפולי הפלצבו בהשוואה לאלה שלא קיבלו טיפול כלל!
בראיון לעיתונות אומר Hróbjartsson: "לדעתנו, הרמות הגבוהות של אפקט פלצבו שדווחו פעמים כה רבות במאמרים רבים, הם תוצאה של תהליכי מחקר פגומים".

טענות לכשל מחקרי מאותו הסוג הושמעו גם כנגד הממצאים הסנסציוניות בדבר אפקט הפלצבו האדיר בתחום התרופות נוגדות הדכאון. הטענה היא כי מסקנות אלה התבססו בעיקר על השוואות בין מקבלי תרופה למקבלי פלצבו, אך לא בין מקבלי פלצבו לכאלה שאינם מקבלים טיפול כלל, כלומר, למעשה מה שהמחקרים שקירש התייחס אליהם מראים הוא שגם הפלצבו וגם התרופה הינם בעלי השפעה מועטה, וכי מצבי הדכאון בעיקר חולפים מעצמם (מסקנה מדכאת לא פחות לגבי התרופות נוגדות הדכאון).
מעבר לפרשנות השגויה לגבי כוחו של הפלצבו, עבודותיו של קירש סובלות מליקויים מתודולוגיים רבים נוספים, ורחוקות מלהיות אובייקטיביות. נראה כי התרופות נוגדות הדכאון בכל זאת עוזרות. אולי הן אינן יעילות כפי שחברות התרופות היו רוצות שנאמין, אבל הן בהחלט יותר יעילות מכפי שקירש היה רוצה שנאמין. המעוניינים בפרטים נוספים מוזמנים לקרוא כאן, כאן וכאן למשל.

ומה לגבי ניתוחי הברכיים וניתוח קשירת עורק החזה? מה המסקנה הנכונה במקרים הללו? האם הפלצבו חזק באופן מדהים? או שהניתוח פשוט חסר תועלת באופן מדהים ומדובר בהחלמה טבעית בשני המקרים?
רק פרוצדורות כירורגיות מעטות עומדות למבחן מדעי (בארה"ב לפחות). מי יודע כמה הליכים ניתוחיים נוספים חסרי תועלת מונהגים כיום…

לא טיפול ולא פלצבו

זה המקום להזכיר שלל סיבות אפשריות לקבלת דיווח על שיפור במצב הרפואי, סיבות שאינן נובעות מטיפול כלשהו, וגם לא מאפקט הפלצבו, לפחות לא בהגדרתו המקובלת.

שיפור טבעי במצב

אבחון מקורי שגוי – אחוז מסוים מבין אלה שמאובחנים כלוקים בבעיה רפואית כלשהי, מאובחנים כך בשוגג, כלומר מדובר באנשים בריאים. אם אנשים כאלה מקבלים טיפול כלשהו, ובבדיקה נוספת עולה כי הם בריאים (כמה מפתיע), קל לטעות ולייחס את "הבראתם" לטיפול.

החלמה טבעית – לגוף שלנו יש מערכות מתוחכמות ביותר לתיקון וריפוי עצמי. הוא עושה זאת ללא הרף, בד"כ ללא ידיעתנו, וברוב המקרים יצליח להתמודד עם הבעיה גם ללא עזרה חיצונית. קל לטעות וליחס השפעה מיטיבה לטיפול (אמיתי או מדומה), במקרים בהם האדם מבריא באופן טבעי.

תנודות טבעיות במחלה / What Comes Down Must Go Up – הסימפטומים של מחלות כרוניות רבות מחמירים ומשתפרים בגלים. כאבי גב יכולים להעלם לכמה חודשים ואז לשוב ולהופיע. כאבי פרקים, מיגרנות – כל אלה אינם קבועים בד"כ. באופן טבעי, אנשים פונים לטיפול כשהסבל מרבי, כלומר, בתקופת שפל של המחלה. זה גם יהיה המועד בו הם ינטו לפנות ולהשתתף בניסויים של תרופות חדשות. ומנקודת שפל המצב יכול רק להשתפר. שוב, קל לטעות ולייחס את השיפור במצב לטיפול (אמיתי או דמה) שניתן במקביל, למרות שאין הדבר כך.

השפעת ידיעתו של הנבדק כי הוא חלק מניסוי

משפחת הטיות מעניינת נוספת נובעת מעצם העובדה שהאדם יודע כי הוא משתתף במחקר. הדבר יכול לבוא לידי ביטוי בכמה צורות.

שינוי הרגלי חיים – הנבדקים עשויים להקפיד יותר על תזונה, להגביר פעילות גופנית, להקפיד על נטילת תרופות אחרות באופן צייתני יותר וכד'. גורמים אלה עשויים לשפר את בריאותם ללא קשר לטיפול הספציפי אותו הם מקבלים במהלך הניסוי.

הידיעה כי הם נצפים – היא לבדה עשויה לחולל שינויים. התופעה התגלתה לראשונה במפעל הות'ורן (Hawthorne) של חברת  Western Electric בארצות הברית בניסוי שנערך בסוף שנות העשרים של המאה הקודמת. החוקרים בדקו אילו שינויים רצוי לבצע בסביבת העבודה על מנת להגדיל את תפוקת העובדים. בניסוי אחד גילו כי הגברת עוצמת האור מעלה את התפוקה. בניסוי אחר גילו כי הפחתת עוצמת האור גורמת לעליה בתפוקה. החוקרים המבולבלים המשיכו לבדוק פרמטרים רבים, ולבסוף הגיעו למסקנה כי אין למעשה חשיבות לשינוי שיבצעו. עצם העובדה שהעובדים במפעל ידעו שהם משתתפים בניסוי וניתנים תחת מעקב כלשהו היא שהביאה לעליה בתפוקה.

רצון לרצות את המטפל/חוקר – לעיתים נבדקים מנסים לרצות את החוקר, בגלל הערכה, יראת כבוד, רצון כללי לסייע, למצוא חן, וכד'. כששואלים נבדק כזה אם חל שיפור במצבו הוא עשוי לענות בחיוב, למרות שלמעשה לא חל שיפור של ממש. בד"כ השאלות אינן שאלות כן/לא, ואז קל עוד יותר "לדחוף" את ההערכה ציון אחד למעלה, רק כדי לרצות. והתוצאה – גם הטיפול האמיתי וגם טיפול הדמה צוברים פער גדול יותר בהשוואה לאלה שלא קיבלו טיפול (או בהשוואה לחולים שיקבלו טיפול בנסיבות חיים רגילות, ולא כחלק ממחקר).

בניגוד להטיות הראשונות שהזכרנו, אותן ניתן לקזז אם משווים לקבוצת אנשים שלא קיבלה טיפול כלל, את ההטיה הזו לא ניתן לקזז כך. היא קיימת מעצם קיומו של המחקר.

המוטיבציה להרגיש טוב יותר – תשומת לב סלקטיבית ופרשנות – אנשים שמודעים לכך שהם מקבלים טיפול (אמיתי או מדומה) עשויים לייחס תשומת לב רבה יותר ולזכור רגעים של שיפור, ולשים לב פחות ולשכוח רגעים פחות מוצלחים. גם מטפלים חדורי מוטיבציה יכולים לתרום רבות לאשליה שהטיפול אכן מצליח. "אתה נראה הרבה יותר טוב מאשר בביקור הקודם", "לדעתי יש שיפור, אני לא זוכר שהכאבים הופיעו כל כך הרבה בשבוע האחרון", וכד'. האם זה חלק לגיטימי ממה שהיינו קוראים לו אפקט פלצבו? לדעתי זהו מקרה גבולי. לא מדובר בשיפור אובייקטיבי במצב, ואף לא בשיפור סובייקטיבי, אלא בזיכרון סלקטיבי ופרשנות מוטית לגבי הצלחת הטיפול.

הטיות מתודולוגיות

לעיתים נוטים לשכוח זאת, אך מחקרים לא מעטים אינם מתוכננים כהלכה, אינם מבוצעים כהלכה תוצאותיהן אינן מנותחות כהלכה, והמסקנות לא תמיד נובעות מהתוצאות. לא כל המחקרים שווים באמינותם.

אך הסיפור לא תם

האם גורמים והטיות אלה מסבירים את כל אפקט הפלצבו כפי שתועד במשך שנים רבות? האם כל הרעש הגדול סביב אפקט הפלצבו היה חסר ביסוס? כפי שראינו, יש הסבורים שכך הדבר.

ויש שלא. לא מעט חוקרים הקדישו את מרצם ללמוד על אפקט הפלצבו מתוך ניסויים שזו היתה מטרתם, ולא כמסקנות לואי מתוך ניסויים קליניים שמטרתם לבחון יעילות של תרופות וטיפולים חדשים.

והם דוקא גילו דברים מעניינים. על כך בחלק הבא.

____________________________________________________________________

רוצים לקבל עדכון במייל בכל פעם שאני מפרסם משהו חדש? הרשמו למעלה מימין (תמיד אפשר לבטל).
חושבים שאחרים יכולים להתעניין? שילחו להם את הכתבה או שתפו בפייסבוק!

פלצבו 3 – חקר התופעה

פלצבו 3 – חקר התופעה

כפי שראינו בחלק הראשון, במסגרת הניסויים הקליניים אפקט הפלצבו הוא גורם מפריע, מטרד, רעש מדידה, תופעה שמפריעה להעריך את יעילות הטיפול החדש העומד על הפרק. מבצעי הניסוי הקליני מנסים למזער את האפקט ולנקות את השפעתו.
לאחר המהלומה שספג אפקט הפלצבו בחלק השני, אנחנו ממשיכים, כמובטח, לבדוק מה היו ממצאי המחקרים שהתמקדו באפקט הפלצבו עצמו.

כדי לבודד אותו וללמוד על מאפייניו ועל המנגנונים שעומדים מאחוריו פיתחו החוקרים מבנים חדשים ושונים של ניסויים. הנה שתי צורות ניסוי לדוגמה:

טיפול גלוי מול סמוי (או ניסוי פלצבו ללא פלצבו)

במשך שנים, עוצמת אפקט הפלצבו הוערכה ע"י השוואה בין קבוצת נבדקים שקיבלו טיפול "אמיתי" לבין קבוצת נבדקים שרק האמינו כי הם מקבלים טיפול אמיתי (אך קיבלו טיפול דמה).

אז עלה הרעיון לבצע את השוואה בצורה אחרת, ללא צורך במתן טיפול דמה כלל: במסגרת מחקר כזה, שתי קבוצות מקבלות טיפול "אמיתי" כלשהו. חברי קבוצה אחת מקבלת את הטיפול בצורה הרגילה תוך מודעות לקבלתו, ואילו חברי הקבוצה השניה מקבלים את אותו טיפול ללא ידיעתם. חשוב לציין כי מקבלי הטיפול הסמוי יודעים כי יקבלו אותו בשלב כזה או אחר, הם רק לא יודעים מתי זה יקרה.
לדוגמה, קבוצה אחת מקבלת זריקה של חומר מידי האחות תוך הסבר על מהותו, ואילו קבוצה שניה מקבלת את החומר דרך אינפוזיה אליה הם מחוברים באופן שוטף בצורה מבוקרת מחשב, בעיתוי לא ידוע. צורת מחקר זו נקראת "גלוי-סמוי" (open-hidden study design).

מטרת המחקרים מסוג זה היא לכמת את המרכיב הפסיכולוגי-חברתי של הטיפול, שבא ליד ביטוי בטיפול הגלוי אך נעדר מהטיפול הסמוי. ומה מגלים בניסויים כאלה? האם טיפול אמיתי אך סמוי יפעל פחות מטיפול אמיתי גלוי?

נמצא כי טיפול סמוי במשככי כאבים נפוצים אפקטיבי הרבה פחות מאשר מתן גלוי שלהם. ממצאים אלה עלו גם בקרב נבדקים בריאים בהם מושרה כאב בצורה מלאכותית, וגם בקרב נבדקים שסבלו מכאבים שלאחר ניתוח ונדרשו למנות משככי כאבים קטנות בהרבה אם אלה ניתנו להן בצורה גלויה.
ממצאים דומים עלו בטיפול בחרדות ולאחר טיפול בעירור עמוק של המוח בקרב חולי פרקינסון.

הנה דוגמה מתחום משככי הכאבים. אותו חומר כימי, שניתן באותה כמות, יעיל פי שתיים ואף יותר אם המטופל רואה שנותנים לו את החומר, לעומת מצב בו הוא מקבל אותו ללא "טקס ההענקה"!

במילים אחרות, קשה מאוד להפריד את אפקט הפלצבו מהאפקט ה"אמיתי" של הטיפול, גם כאשר ניתן טיפול "אמיתי" לחלוטין! עצם הידיעה כי הטיפול ניתן, משפיעה על החוויה של החולה.

ניסוי פלצבו מאוזן

מבנה אחר של ניסוי נקרא Balanced Placebo Design, לפיו מחלקים את הנבדקים לארבע קבוצות:

  1. נותנים טיפול פלצבו + אומרים שנותנים טיפול אמיתי (שקר)
  2. נותנים טיפול פלצבו + אומרים שנותנים טיפול פלצבו (אמת)
  3. נותנים טיפול אמיתי + אומרים שנותנים טיפול אמיתי (אמת)
  4. נותנים טיפול אמיתי + אומרים שנותנים טיפול פלצבו (שקר)

באופן כזה קל לבודד את ההשפעה של מה שהאנשים חושבים שהם מקבלים, לעומת ההשפעה של מה שהם מקבלים באמת.

הנה סרטון שמסכם ממצאים מוזרים רבים לגבי אפקט הפלצבו, כפי שעולה ממחקרים:

מנגנוני הפעולה של הפלצבו

מדוע זה קורה? וכיצד?

ניסויים רבים התבצעו בנסיון לעמוד על טיבו של אפקט הפלצבו ולחשוף את המנגנונים שעומדים מאחוריו.
בהדרגה התבהרה התמונה – מדובר במשפחה של תופעות שונות ונפרדות, שפועלות במינונים ובשילובים שונים, בתנאים שונים.

חווית המצופה – המרכיב המודע

חווית המצופה (Expectancy, Expectations) משחקת תפקיד מכריע בכל הקשור לפלצבו. זוכרים את האנשים שהתעלפו כששתו כוס מים רגילים שנתן להם מֶסְמֶר, רק מתוך הציפייה שזה מה שיקרה?
קראתם כבר את הסיפור המדהים על קרני ה-N?

משלל ניסויים שבוצעו עולה כי ציפיות מודעות משפיעות בעיקר על חווית כאב ועל יכולות מטוריות. כך למשל בניסויי כאב, נבדקים שקיבלו פלצבו עטור שבחים הגיבו אחרת לגמרי מאשר נבדקים שנאמר להם כי הפלצבו אינו יעיל בשיכוך כאבים. הבדלים בעקבות נטיעת ציפיות שונות בקרב הנבדקים נצפו גם לגבי יכולות מוטוריות אצל חולי פרקינסון, ורגשות.

העצמת האפקט

כפי שראינו בסרטון, מחקרים בתחום הכאב הראו כי כל פרט במיצוב התרופה יכול להשפיע על יעילותה כפי שמדווחים עליה המשתמשים.

מחיר התרופה למשל, מעורר ציפיות לגבי איכותה (=יעילותה), בדיוק כפי שקורה לגבי מוצרי צריכה אחרים כמו מערכת קולנוע ביתי, בגד או בקבוק יין. דן אריאלי מתאר בספרו "לא רציונלי ולא במקרה" ניסויים שערך בתחום זה. בניסויים בדקו את רמת הרגישות של נבדקים לכאבים כתוצאה משוקים חשמליים בעוצמות שונות, לפני ואחרי שקיבלו גלולת פלצבו "מהוללת" לשיכוך כאבים. מחיר הגלולה היה 2.5 דולר. כמעט כל הנבדקים דירגו את רמות הכאב שלהם כפחותות לאחר נטילת הגלולה.
אך כשהורידו את מחיר הגלולה ל-10 סנט, רק כמחצית מהנבדקים דיווחו על שיפור ברמות הכאב!

ניסויים דומים הראו כי חוץ מהמחיר, גם צבע הגלולות, גודל הגלולות, וכמות דברי השבח והציטוטים המדעיים (הבדויים) שהוצמדו לתרופות השפיעו על גודל אפקט הפלצבו (מקורות 57-63).

באופן יותר כללי, נראה שככל שהטיפול דרמטי יותר והציפייה ממנו גדולה יותר, אפקט הפלצבו גדל בהתאם.

דוגמה מאלפת למרכיב הצפייה ניתן למצוא בניסוי זה בכאב:
שלוש קבוצות של מטופלים שהתאוששו מסוג מסוים של ניתוח, קיבלו משכך כאבים חזק במינון לפי בחירתם. במקביל, הוחדרה אינפוזיה עם תמיסת מלחים רגילה לוורידיהם.
לקבוצה אחת נאמר כי האינפוזיה היא משכך כאבים חזק, לקבוצה השניה נאמר כי מדובר או במשכך כאבים חזק או בפלצבו ולקבוצה השלישית לא נאמר דבר. את מידת השפעת אינפוזית הפלצבו על הכאב שחוו הסיקו ממדידת צריכת משכך הכאבים האמיתי: במשך שלושת ימי הניסוי, הקבוצה שנאמר לה כי האינפוזיה מכילה ספק פלצבו ספק משכך כאבים צרכה 20% פחות, ואילו הקבוצה שהובטח לה שמדובר במשכך כאבים חזק צרכה 34% פחות מהחומר האמיתי, בהשוואה לאלה שלא נאמר להם דבר!

הסיפור הבא יחדד את הנקודה. אנחנו חוזרים לרגע לניסויים הקליניים.
במהלך בדיקת תרופה חדשה למיגרנות, השוו את השפעתה לתרופה קיימת בשוק שיעילותה הוכחה, ובנוסף – לפלצבו. התכנון המקורי היה לחלק את הנבדקים לשלוש קבוצות זהות בגודלן – תרופה מוכחת, תרופה חדשה ופלצבו, אך ועדת האתיקה פסקה כי יש להקטין את כמות הנבדקים שיקבלו פלצבו כדי לחשוף כמה שפחות נבדקים לאי יעילותו של טיפול הפלצבו. תוצאות הניסוי היו מפתיעות: לא נמצא יתרון משמעותי של אף אחת משתי התרופות על טיפול הפלצבו, גם לא זו שיעילותה הוכחה בעבר!

להיכן התפוגגה השפעת התרופה המאושרת? ההשערה היתה כי עצם הידיעה של הנבדקים כי הסיכוי שיקבלו פלצבו נמוך ביותר (1:16), הגדילה משמעותית את הציפיות שלהם מהטיפול, לעומת נבדקים שהשתתפו במחקרים בהם הסיכוי לקבל טיפול אמיתי הוכרז כ-50% בלבד. ואכן, השערה זו קיבלה חיזוק בסקירת-על של כל המחקרים שנעשו לגבי תרופות ממשפחה זו.

לא פשוט! כל ניואנס בצורת הניסוי משפיע על התוצאות.

היפוך האפקט

לא רק העוצמה של הפלצבו ניתנת למניפולציה של ציפייה, ניתן אפילו להפוך את הכיוון בו הוא משפיע!

פלצבו שתואר כמשחרר שרירים גרם לשחרור שרירים, אבל אם תואר כבעל השפעה הפוכה – אכן גרם למתח שרירים. פלצבו שתואר ממריץ החיש את קצב פעימות הלב והעלה את לחץ הדם, אבל כשניתן בתור חומר מרגיע גרם לאפקט ההפוך.

כוחה של מילה מרגיעה או – הרופא עצמו כפלצבו

בניסוי פשוט ומרתק, 200 אנשים שהתלוננו על סימפטומים כאלה ואחרים אך לא אובחנה אצלם שום בעיה רפואית מגודרת, חולקו לארבע קבוצות. הנה מה שנאמר וניתן (או לא ניתן) לחברי כל קבוצה. אותו רופא טיפל בכולם:

קבוצה א: "אתה תרגיש טוב יותר בתוך כמה ימים. אין שום צורך בטיפול".

קבוצה ב: "אתה תרגיש טוב יותר בתוך כמה ימים, והטיפול שאתן לך ישפר את הרגשתך" + ניתן טיפול פלצבו.

קבוצה ג: "אני לא יודע מה לא בסדר איתך, ולכן אני לא נותן לך שום טיפול. תחזור אלי אם לא יחול שיפור בתוך כמה ימים"

קבוצה ד: "אני לא יודע מה לא בסדר איתך, ולכן אני לא יודע אם הטיפול שאתן לך יועיל. תחזור אלי אם לא יחול שיפור בתוך כמה ימים" + ניתן טיפול פלצבו.

כעבור שבועיים דיווחו 64% ממקבלי הדיאגנוזה החיובית על שיפור במצבם (קבוצות א+ב), לעומת 39% בלבד ממקבלי הדיאגנוזה הלא-ודאית (קבוצות ג+ד). לא היה הבדל בין אלה שקיבלו את טיפול הפלצבו לבין אלה שלא. כלומר, ההשפעה היתה לדברים שנאמרו, ולא לטיפול עצמו.

הנה ניסוי מאלף נוסף שעשה שימוש בדיקור-דמה כפלצבו רב עוצמה, וניסה להפריד בין השפעת טקס הענקת הפלצבו עצמו לבין השפעת יחסי מטפל-מטופל שסבבו אותו.

262 נבדקים שסבלו מתסמונת המעי הרגיז קיבלו דיקור דמה באמצעות מחטים מיוחדות שפותחו לאחרונה במיוחד למטרה זו: מחטים אלה לא חודרות פנימה לעור כלל, אלא מעניקות דקירה קלה ונדחפות החוצה, לתוך ידית הפלסטיק בה הן נמצאות. (העיקרון דומה לסכינים המיוחדות בהן משתמשים בתעשיית הקולנוע, בהן הלהב לא חודר לגוף השחקן כמובן, אלא נדחף בצורה קפיצית לתוך הידית).

הנבדקים קיבלו טיפולים פעמיים בשבוע, במשך שלושה שבועות. מחצית מהם זכו ליחס ענייני-עסקי מצד המטפל (חילופי דברים של כ-5 דקות בביקור הראשון), בעוד שהנבדקים בקבוצה השניה שזכו לשיחת הכרות ארוכה בת 45 דקות עם המטפל, במהלכה הוא הפגין התעניינות במצבם, אמפתיה, ואף נטע בהם ציפות חיוביות לגבי הטיפול.

בתום תקופת המחקר העריכו הנבדקים את מידת השיפור בתסמינים ובאיכות חייהם. התוצאות היו מדהימות: בקרב קבוצת ממתינים שלא קיבלו שום טיפול 28% דיווחו על שיפור במצבם, בקרב מקבלי "טקס דיקור הדמה" לבדו 44% דיווחו על שיפור במצבם, ובקרב אלה שזכו בנוסף לשיחת הכרות מעודדת ואמפתית, השיעור עלה ל–62%!

במילים אחרות, אם נפחית את 28% שאפשר ליחס למרכיבים שאינם קשורים לטיפול עצמו (כמו שיפור זמני טבעי), נקבל כי שיחה אחת בתחילת סדרת הטיפולים הכפילה את שיעור הצלחת הטיפול! וזכרו כי בשני המקרים ניתן טיפול דמה!

מעניין לציין כי נמצאו הבדלים משמעותיים בין מטפלים שונים. הדבר לא מפתיע אם מבינים כי מחצית מהאפקט שהושג מקורו בשיחה אחת. חומר למחשבה.

וכיצד בדיוק מתרחשת חווית המצופה?

בנדיטי (Beneditti) מדבר על שני מנגנונים: המנגנון הראשון הוא ההפחתה בחרדה. עצם אמירה כמו "אני עומד לתת לך משכך כאבים חזק" היא אמירה מפחיתת חרדה. המנגנון השני הוא מנגנון התגמול. ברמה הנוירולוגית מדובר באזור מאוד מסוים במוח שמפריש דופמין כאשר האדם מצפה לתגמול כלשהו בצורת אוכל, מים, סקס, כסף וכד'. כאשר האדם מקבל טיפול כלשהו (אמיתי או פלצבו), הטיפול עצמו הוא התגמול – הציפייה שבתוך זמן קצר תגיע הקלה.

התניה קלאסית – המרכיב הלא מודע

מנגנון שונה ממנגנון הציפייה הוא מנגנון ההתניה הקלאסית.

פאבלוב (ויקיפדיה)

בהתניה קלאסית, קישור חוזר ונשנה בין גירוי נייטרלי לבין מרכיב תרופתי פעיל יכול להתבטא בכך שמאוחר יותר, הגירוי הנייטרלי לבדו יגרום לתגובה של המרכיב התרופתי אליו שודך במהלך ה"לימוד", מבלי שזה ינתן בפועל.

כבר בסוף המאה ה-19 הבחין פאבלוב (Pavlov) כי כלבים מזילים ריר לא רק למראה האוכל, אלא גם למראה האדם שמאכיל אותם באופן קבוע. את הזלת הריר למראה האוכל כינה תגובה טבעית או תגובה לא-מותנית, ואת הזלת הריר למראה המאכיל כינה תגובה מותנית. התגובה המותנית נובעת מקישור נלמד שמתבצע בין המאכיל לבין האוכל. בניסוי מפורסם התנה פבלוב את הכלבים להזיל ריר למשמע צלצול פעמון (התניה שנוצרה לאחר מספיק פעמים בהם צלצל בפעמון במקביל להאכלתם). פבלוב קיבל על תגליתו פרס נובל בשנת 1904.
הנה סרטון קצר שכולל צילומים מקוריים של ניסוייו של פבלוב:

בניסויים בפלצבו נמצא כי מנגנון ההתניה עובד בעיקר כשמדובר בתפקודים פיזיולוגיים לא מודעים כגון הפרשת הורמונים ותפקוד המערכת החיסונית.

Beneditti מנסה להמחיש באופן קצת ציורי את ההבדל בין מנגנון ההתניה הלא מודע למנגנון הציפייה המודע עליו דיברנו קודם: אם הרופא אומר למטופל "עכשיו אני נותן לך תרופה שתגביר את רמות הורמון הגדילה שלך" ונותן לו פלצבו, לא חל שום שינוי ברמות הורמון הגדילה בדמו. לציפייה אין השפעה במקרה הזה.
בתרחיש אחר, הרופא נותן למטופל תרופה שמגבירה את יצור הורמון הגדילה במשך כמה ימים ברציפות ואכן נמדדות רמות גבוהות יותר של הורמון בדמו. גם זה לא ממש מפתיע. אבל ביום הבא, הרופא נותן למטופל פלצבו. בשלב זה הפלצבו כן עובד, מכיוון שהתבצעה התניה של הטיפול עם התגובה. פעולת הפלצבו מתרחשת בלי קשר לציפיות של המטופל. אם בשלב זה הרופא יאמר למטופל "אני נותן לך עכשיו תרופה שמורידה את רמות ההורמון" – רמות ההורמון תעלינה בכל זאת.

מצב עניינים דומה מתרחש לגבי המערכת החיסונית – הפלצבו יכול לעבוד דרך מנגנון התניה ולא דרך מנגנונים של ציפייה.

כלומר, במקרים מסוימים תתרחש תגובת פלצבו גם ללא יחוס משמעויות סמליות לטיפול, וזאת ברמה הביולוגית הבסיסית ביותר, כתוצאה מהתניה קלאסית. (עוד בנושא אפשר לקרוא כאן, כאן, וכאן).

שילוב מנגנונים ואפקט כדור השלג

במקרים רבים קשה להפריד בין המרכיב המודע של חווית המצופה לבין המרכיב הלא מודע של התניה קלאסית. נראה כי שני הגורמים קיימים בזכות עצמם ומעצימים זה את זה (ראו למשל כאן וכאן) וכמו כן השפעת כל מנגנון שונה בהתאם למצבים הרפואיים בהם מדובר.

כדי שהתניה תתרחש, חייב להיות קישור חיובי בין מתן פלצבו לבין תחושת שיפור במצב. בניסויי מעבדה יוצרים את הקשר הזה ע"י מתן טיפול אפקטיבי מספר פעמים במקביל לגירוי פלצבו, ורק לאחר מכן, כשהתבצעה ההתניה ניתן להסיר את הגורם הפעיל. אך מה יכול ליצור התניה כזו במצבים טבעיים, בסדרת טיפולים בה ניתן פלצבו כבר מהטיפול הראשון?

יתכן שמנגנון "חווית המצופה" הוא שמתחיל את התהליך, ולאחר הצלחה ראשונית מסוימת מתחיל לפעול מנגנון ההתניה. מנגנון זה מחזק את האפקט, מה שכמובן מעלה את הציפיות לפעמים הבאות. שני המנגנונים מביאים לחיזוק האפקט ובכך מעצימים זה את זה.

אך למעשה לא נדרש אפילו שהציפיות הראשוניות יגרמו לשיפור. מספיק ששיפור התרחש מסיבה מקרית כלשהי. אם האדם מייחס את השיפור למתן הטיפול, הדבר יחזק את הציפיות המודעות שלו לגבי הצלחה עתידית, וכך יבסס תהליך של התניה. משם ימשיך התהליך להתחזק כפי שתואר לעיל.

הסתכלות תהליכית-דינמית כזו מדגימה את החשיבות של תנאי ההתחלה. הדבר מסביר מדוע יידוע החולה על הטיפול שהוא עומד לקבל, והסופרלטיבים הנלווים יכולים לחולל הבדל עצום – הם אלה שיגרמו לטיפול הראשון להצליח, ולו במידת מה, ומשם יתחיל כדור השלג להתגלגל. רגישות זו לתנאי ההתחלה יכולה להסביר גם את השוני הרב בעוצמת תגובת הפלצבו במקרים שונים ולגבי אנשים שונים.

התניה נוספת יכולה להיות הקישור הנרכש הכללי בין ביקור אצל רופא לבין הטבה בהרגשה בעקבות הטיפול שהוא נותן. לאחר מספיק ארועים מוצלחים כאלה, יתכן שנחוש הקלה בסימפטומים (כמו כאב) רק בזכות הביקור, בדומה לריר שמזיל הכלב בשומעו את צליל הפעמון.

אפקט הפלצבו כתהליך למידה

לעיתים מספיק שאנשים יראו תגובות חיוביות אצל אחרים בכדי להזניק את מעגל הקסמים הזה.

בניסוי מרתק קיבלו הנבדקים גירויים כואבים והתבקשו להעריך את עוצמת הכאב בסולם של 0 עד 10. החוקרים ניסו ליצור קישור נלמד בין עוצמת הכאב לבין מצב דלוק או כבוי של נורה ירוקה (הפלצבו בניסוי זה).

הנבדקים חולקו לשלוש קבוצות. לנבדקים בקבוצה הראשונה פשוט אמרו כי הם יכולים לצפות להפחתה בכאב במקרה בו הנורה הירוקה נדלקת. הנבדקים בקבוצה השניה עברו שלב של התניה במהלכו בכל פעם שהנורה נדלקה הופחתה עוצמת הגירוי. חברי הקבוצה השלישית רק צפו באדם אחר (משתף פעולה עם החוקרים) שהתנהג כאילו הדלקות הנורה הירוקה מפחיתה את כאביו.
לאחר מכן הגיע שלב הניסוי בו העריכו הנבדקים את עוצמת הכאב ש"הוענק" להם בפעמים בהם הנורה הירוקה דלקה לעומת הפעמים בהם היתה כבויה. כמובן שעוצמת הגירוי היתה קבועה, בלי קשר למצב הנורה.

התוצאות: אפקטיביות הנורה הירוקה היתה מועטה עבור הנבדקים שקיבלו הבטחה מילולית, אך משמעותית עבור אלה שעברו את שלב ההתניה. המעניין היה כי חברי הקבוצה השלישית שרק צפו באחרים שנראו כמגיבים טוב לנורה הירוקה, חשו הפחתה בכאב במידה כמעט זהה לאלה שעברו התניה על בשרם!

חוקרים מדברים על שילוב של שלושת האלמנטים הללו בתהליך למידה כללי יותר, שכנראה עומד ביסוד אפקט הפלצבו:

  1. למידה מתוך מידע, בהסתמך על כישורי השפה, ללא אלמנט חוויתי.
  2. למידה אסוציאטיבית (התניה) – יצירת קישורים אסוציאטיביים בין גורמים מתוך חוויה אישית.
  3. למידה חברתית, מתוך תצפית על אחרים.

לפחות בהקשר הספציפי הזה, נראה שאנשים כן לומדים מנסיונם של אחרים.

נקודה מעניינת אליה עוד נשוב בהמשך, נוגעת במה שקורה כאשר גילו לנבדקים כי הם קיבלו פלצבו.
בניסוי בו הופחת כאב בהתניה לפלצבו, התבטל האפקט לחלוטין ברגע שגילו לנבדקים כי "עבדו עליהם", כלומר, כי בתהליך ההתניה החלישו את גירוי הכאב כדי לגרום להם להאמין שטיפול הפלצבו שקיבלו במקביל עובד. תוצאה זו מחזקת את מודל "חווית המצופה" ומראה כי בכוחו של מנגנון זה לבטל את מנגנון ההתניה, לפחות במקרים מסוימים (וזאת בניגוד לניסוי ההורמונלי בו הציפיות אין בכוחן לגבור על ההתניה).

מנגנונים נוירו-ביולוגיים – המקום בו סובייקטיבי ואובייקטיבי נפגשים

עד כה דברנו בעיקר על המנגנונים הפסיכולוגיים שעומדים בבסיס תגובת הפלצבו. אך בסופו של דבר, לפחות לפי גישות הרווחות היום במדעי המוח, לכל תהליך סובייקטיבי-פסיכולוגי יש ביטוי גם ברמה של תפקוד המוח, אם ברמה הכימית, החשמלית או המבנית. הקושי הוא לאתר ולבודד את הגורמים הפיזיים שקשורים לכל חוויה פסיכולוגית, אבל הם שם.

כשמסתכלים על הדברים מזוית זו, מחקר הפלצבו הוא למעשה מחקר הדרך בה אמונות וציפיות משפיעות על תהליכים במוח שקשורים לתפישה ותחושה, ובסופו של דבר בריאות נפשית ופיזית.

המחקר הנוירולוגי של אפקט הפלצבו נוסד ב-1978 בעבודתו של לוין (Levin) ועמיתיו.

כדי להבין במה המדובר, נפתח בהסבר קצר על אופיואידים (opioids). מדובר בקבוצה של תרכובות הנקשרות לקולטני האופיואיד (opioid receptors) שתפקידם להעביר את תחושות הכאב ואותות חישה אחרים למוח. היקשרות אופיואידים לקולטנים אלו יוצרת אפקט משכך כאב.

חומרים ממשפחת האופיואידים ניתן למצוא בטבע (בפרג האופיום למשל. מורפין הידוע כמשכך כאבים הוא המרכיב העיקרי של האופיום), ניתן לזקק אותם ממקורות טבעיים (למשל הרואין שמסונתז ממורפין) או לייצר אותם באופן מלאכותי (מתאדון, טרמדול, פתידין ואחרים). אך האופיואידים שיעניינו אותנו בהקשר של הפלצבו הם האופיואידים האנדוגניים – הם מופרשים על ידי הגוף ומופיעים באופן טבעי במוח. תפקידם לפקח על התנהגויות רגשיות הנוגעות לכאב, חרדה ופחד. הידועים שבין חומרים אלו נמנים על משפחת האנדורפינים.

המחקר של לוין הראה, כי ניתן לבטל אפקט משכך כאב של טיפול פלצבו ע"י מתן חומר נוגד אופיואיד שנקרא נלוקסון (Naloxone). הדבר העיד על כך כי שיכוך הכאב שהישרה מתן הפלצבו התבצע באמצעות הפרשת אופיואידים טבעיים בגוף.

מחקרים רבים שבאו בעקבותיו חיזקו את הממצאים והרחיבו אותם. נמצא כי מנגנוני פלצבו שונים פועלים בדרכים כימיות שונות. יש שפועלים באמצעות הפרשת אופיואידים, ויש שבאמצעות הפרשת חומרים ממשפחות אחרות, בתלות בתנאים הספציפיים בהם עוררה תגובת הפלצבו.

בשנים האחרונות התחילו לחקור את תגובת הפלצבו גם אצל חולי פרקינסון, והתגלה כי חולים משיגים שיפור ביכולת המוטורית דקות אחדות לאחר שקיבלו פלצבו שהוכרז כתרופה חזקה למצבם. נמצא כי פעולת הפלצבו מתבטאת בהפרשת דופמין.

בנוסף, מדדו פעילות חשמלית בקרב נוירונים בודדים ע"י אלקטרודה שהוחדרה למוחם של חולי פרקינסון, והשוו את רמת הפעילות החשמלית לפני ואחרי מתן הפלצבו. לא כל החולים הגיבו לפלצבו. אלה שלא הגיבו דיווחו על חוויה סובייקטיבית של חוסר שיפור במצבם ולא נמדד כל שינוי בפעילות העצבית שלהם. לעומתם, אצל אלה שדיווחו על כך שהם מרגישים הרבה יותר טוב בעקבות טיפול הדמה נמדדה ירידה משמעותית ברמת הפעילות העצבית של הנוירונים באזורים הספציפיים שנוטרו!
כלומר, נמצאה התאמה מובהקת בין התחושות הסובייקטיביות עליהן דיווחו החולים, לבין הפעילות העצבית באזורים מסוימים במוחם, בתגובה לטיפול פלצבו.

גם בהדמיות שונות הצליחו החוקרים "לראות" את תגובת הפלצבו מתרחשת במוחם של המטופלים.

הסרטון הבא מציג את השפעת הפלצבו על פעילות המוח הקשורה בתפישת כאב:

המחקר בתחום עדיין בחיתוליו והמחקרים בתחום מאוד טכניים ומפורטים, ולכן לא אתעמק עוד בזוית הנוירולוגית, בשלב זה. פרטים נוספים למתעניינים אפשר לקרוא למשל כאן, כאן (עמ' 688),וכאן (עמ' 576-582).

אז יש בו או אינבו?!

בשלב זה, הקורא בוודאי מבולבל מעט. האם הפלצבו הוא מיתוס או תופעה רבת עוצמה?

מצד אחד פגשנו חוקרים שהראו שכאשר מנקים את כל ההטיות וגורמי ההחלמה הטבעית לא נותר כמעט שום הבדל בין מקבלי טיפול דמה לבין אלה שלא קיבלו טיפול כלל, כלומר אפקט הפלצבו הוא מיתוס בלבד.
מצד שני, סקרנו באריכות סדרת מחקרים שהראתה כי התניה קלאסית, ציפייה ומנגנוני למידה שונים בכוחם ליצור אפקטים מרשימים לטיפולי פלצבו.

מה קורה כאן?

ברשומה הבאה אנסה לעשות סדר בבלגן וליישב את הסתירות, עד כמה שניתן.

____________________________________________________________________

רוצים לקבל עדכון במייל בכל פעם שאני מפרסם משהו חדש? הרשמו למעלה מימין (תמיד אפשר לבטל).
חושבים שאחרים יכולים להתעניין? שילחו להם את הכתבה או שתפו בפייסבוק!

פלצבו 4 – אז יש בו או אינבו?!

פלצבו 4 – אז יש בו או אינבו?!

את הרשומה הקודמת סיימנו בתחושת בלבול רצינית. לי לפחות, נדרשו ימים רבים בשביל להבין מה קורה כאן: האם הפלצבו הוא מיתוס או תופעה רבת עוצמה?

מצד אחד פגשנו חוקרים שהראו שכאשר מנקים את כל ההטיות וגורמי ההחלמה הטבעית, לא נותר כמעט שום הבדל בין מקבלי טיפול דמה לבין אלה שלא קיבלו טיפול כלל, כלומר אפקט הפלצבו הוא מיתוס בלבד. מצד שני, סקרנו שורת מחקרים ארוכה שהראתה כי התניה קלאסית, ציפייה ומנגנוני למידה שונים, בכוחם ליצור אפקטים מרשימים לטיפולי פלצבו. מה קורה כאן?

ברשומה זו אנסה לפזר מעט את הערפל.

השוואת תפוחים ותפוזים. ותמרים. ושזיפים.

פירות יבשים (ויקיפדיה)

נחזור למחקרים של החוקרים הדניים, אלה שטענו כי הפלצבו הוא למעשה מיתוס, ונבחן אותם ביתר דקדקנות. בחינה זו תספק לנו כמה רמזים טובים לבלבול הגדול.

במידה רבה ערבבו החוקרים הדניים בסקירת-העל שלהם תפוחים, תפוזים, תמרים ושזיפים (ואולי גם כמה צימוקים). כשבוחנים תתי קבוצות של המחקרים שנכללו בסקירה מגלים כי אפקט פלצבו כן הראה עדיפות על פני חוסר טיפול, במצבים הבאים (החוקרים מציינים זאת בעצמם):

*  טיפולים שכללו התערבות פיזית (למשל דיקור דמה), לעומת מתן גלולה. => אנחנו יודעים כבר שגודל האפקט מושפע מרמת הציפייה, ומרמת הרושם של הטיפול, ולכן ממצא זה אינו מפתיע.

*  מחקרים שמטרתם העיקרית היתה לבדוק את אפקט הפלצבו, לעומת ניסויים קליניים. => סביר מאוד שהפרוטוקול היה מתאים יותר לחשיפת האפקט במלוא עוצמתו.

* מחקרים בהם לא נאמר לנבדקים כי יתכן שהם יקבלו טיפול דמה, כלומר, הם היו משוכנעים שטיפול הדמה שהם מקבלים הוא אמיתי. זה אינו מצב הדברים האופייני לניסויים קליניים בהם הנבדק מיודע מראש כי בסיכוי של 50% (בד"כ) הוא לא יקבל את הטיפול האמיתי. => גם עובדה זו לא מפתיעה, שכן רמת הציפיות נמוכה הרבה יותר אם המטופל יודע שיתכן ולא יקבל טיפול אמיתי.

*  טיפולים בהם החולים מעריכים באופן סובייקטיבי את מצבם (למשל כאב או דכאון) לעומת מדידות אובייקטיביות (למשל לחץ דם או רמת סוכר). => נקודה קריטית אליה נחזור מיד.

בהקשר זה כדאי להאיר נקודה נוספת. עובדה ידועה היא כי חלק מהנבדקים מגיבים טוב לפלצבו וחלק אינם מגיבים. לא ידוע עדיין מה מאפיין את אלה שמגיבים לעומת אלה שלא. מצד שני, ברוב המקרים התוצאות המדווחות במחקרים הן ממוצע התגובות של כלל הנבדקים (מגיבים ושאינם מגיבים). ערבוב זה מחביא במידה רבה את עוצמת אפקט הפלצבו בקרב תת קבוצת המגיבים. (מובן שיש כאן בעיה של ביצה ותרנגולת, שכן אם לא נדע להגדיר מראש מי הם אלה שיגיבו, אפשר תמיד לבחור רק את אלה שהגיבו טוב, אולי גם מסיבות מקריות לחלוטין או שאינן קשורות לפלצבו. זו רק נקודה למחשבה. יתכן שבעתיד נדע לחזות מי הם האנשים שיגיבו טוב לפלצבו, ואז ברור שלהפרדה כזו לתת קבוצות יש הצדקה).

נראה שהדנים הלכו קצת רחוק מדי במסקנותיהם הנחרצות.

שיפור אובייקטיבי או סובייקטיבי בלבד?

אולי לא שמנו לב, אבל הרוב המכריע של הממצאים בדבר כוחו של הפלצבו עולה מהערכות החולים עצמם. תחושה של שיפור והקלה בסימפטומים, הרגשה טובה יותר, כאבים חלשים יותר – כל אלה הינם גורמים שקשה עד בלתי אפשרי למדוד בצורה אובייקטיבית.

לפני שנמשיך, נחדד קודם את ההבחנה בין מחלה (disease) לבין חולי (illness).

מחלה

חולי

תפקוד ביולוגי-פיזיולוגי לקוי

חוויה של בריאות לקויה

משפיעה באופן שלילי על האורגניזם

משפיע באופן שלילי על האדם

מוסברת ע"י תיאור התהליכים הפיזיולוגיים שמתרחשים בגוף

מוסבר ברמת התופעות, כחוויה

יכולה להתקיים ללא חולי, אם אינה מתבטאת בצורה סימפטומטית

יכול להתקיים ללא כל מחלה מאובחנת

כמובן שברוב המקרים יש קשר חזק בין מחלה לחולי: המחלה (הליקוי בתהליכים הפיזיולוגים) באה לידי ביטוי בסימפטומים, שנחווים כחולי.

חשוב להדגיש עוד, כי אין בהבחנה זו להקל ראש בחשיבות ו"ממשות" מצב החולי. חולי הוא הדרך בה הגוף מבטא את עצמו בפני האדם הסובל. ביטוי זה יכול להיות הן סובייקטיבי (כאב, חרדה) והן אובייקטיבי (קושי בתנועה, בנשימה). נוסף על כך, היות ולחוויות סובייקטיביות יש בסופו של דבר ביטוי בתפקוד המוח, חוויות אלה יכולות אף להימדד באופן אובייקטיבי ע"י הדמיה של פעילות המוח, או מדידת רמות הכימיקלים בדם. עובדה זו מקשה למתוח גבול ברור בין אובייקטיבי לסובייקטיבי.

העדויות המחקריות בקשר לאפקט הפלצבו מצביעות על כך שהוא עוזר בעיקר בהקלה על החולי, ולא בריפוי המחלה. התחום הנחקר והמובן ביותר היום בקשר לפלצבו הוא תחום הכאב, שהוא בעיקרו ביטוי של חולי. העדויות העיקריות לכוחו של הפלצבו מגיעות מניסויים מעבדתיים (על אנשים בריאים בד"כ) שהדגימו הקלה סימפטומטית קצרת טווח.

קיימות עדויות מועטות לגבי יכולתו של הפלצבו לרפא מחלות ע"י שינוי אובייקטיבי מדיד בפיזיולוגיה של המחלה בגוף. עובדה זו מקבלת חיזוק במחקר הדני.

לגבי מחקרים שהראו לכאורה שינויים אובייקטיביים – רובם לא השוו בין מקבלי פלצבו לכאלה שלא קיבלו טיפול כלל, ולפיכך מסקנותיהם שנויות במחלוקת (שכן יתכן שמקור השיפור הוא בהחלמה טבעית).

גם במקרים בהם ניכר שיפור בתפקוד האובייקטיבי של החולה, לא תמיד מוצאים לכך תמיכה ברמה הגופנית ממש. כיצד הדבר יתכן? נזכר בסיפור על האישה שבדק הייגארת', שתפקוד ידה השתפר לא בזכות שיחרור המרפק הנעול, אלא בזכות העובדה שהיא פיצתה על מגבלות התנועה שלה ע"י גמישות יתר בחלקים אחרים של הזרוע. באופן דומה נמצא כי סובלים מהפרעות שינה דיווחו על שיפור סובייקטיבי במצבם לאחר שקבלו טיפול פלצבו, אך בפועל לא היה כל שיפור אובייקטיבי במצבם.

קיימות עדויות לשיפורים במדדים אובייקטיבים בניסויים בחיות, תוך שימוש במנגנון ההתניה הקלאסית, אך הם לא הודגמו עדיין בניסויים על בני אדם (למידע נוסף בקשר לחוסר הראיות לשיפור אובייקטיבי ראו עמ' 6-7 במאמר זה).

הניסוי הבא ממחיש בצורה מאוד ברורה את הנקודה. במסגרת מחקר שהתפרסם בקיץ 2011 בחולי אסתמה, קיבל כל נבדק שלוש סדרות של ארבעה טיפולים שונים בכל אחת (בסדר אקראי):

1)      טיפול במשאף עם חומר פעיל

2)      טיפול במשאף עם חומר בלתי פעיל

3)      טיפול בדיקור דמה (בעזרת מחטים מיוחדות שלא נכנסות לגוף)

4)      אי מתן טיפול.

מכיוון שבשלב זה אנחנו כבר מומחי פלצבו, נדקדק ונעיר כי שני הסוגים הראשונים של הטיפול ניתנו בסמיות כפולה (גם המטפל לא ידע אם קיבלו משאף עם חומר פעיל או דמה), דיקור הדמה היה רק בסמיות מצד המטופל (המטפל ידע כי מדובר בדיקור דמה), וקבוצת אי הטיפול לא היתה בסמיות כמובן, שכן כולם ידעו מי לא קיבל טיפול באותו היום. נוסיף ונציין כי קבוצת "אי מתן טיפול" שונה מקבוצה שלא היתה משתתפת בניסוי כלל, מכיוון שכל ההטיות שהזכרנו הנובעות מעצם העובדה כי הנבדקים משתתפים בניסוי, מקבלים יחס ותשומת לב, עוברים בדיקות תפקודי ריאה, רוצים אולי לרצות את המטפל וכו', הטיות אלה פועלות על קבוצה זו. יחד עם זאת, קבוצה כזו כן תנקה גורמים של תנודות טבעיות במחלה למשל.

התוצאות היו מאלפות:

כשהתבקשו הנבדקים להעריך את השיפור במצבם בעקבות הטיפולים, לא היה הבדל גדול בין שלושת הטיפולים – כולם הניבו שיפור משמעותי במצב החולים, לעומת אי מתן טיפול (שם ניכר בכל זאת שיפור, אך הרבה פחות מרשים). במילים אחרות, לחומר הפעיל לא היה יתרון מובהק על פני טיפולי הפלצבו, ככל שהדבר נוגע להערכות החולים.

אבל מה קורה כשבודקים את מצב החולים בצורה אובייקטיבית (ע"י בדיקת תפקודי ריאה)? מסתבר שהתמונה שונה לחלוטין:

כל היתרון של טיפולי הפלצבו על אי מתן טיפול נעלם (למרות שעדיין נראה שיפור אובייקטיבי מסוים בשלושת המקרים – כנראה תנודות טבעיות במחלה), ואילו החומר הפעיל עשה את העבודה בצורה ברורה.

תוצאות אלה מדגימות את הטענה כי הפלצבו מתבטא בשיפור סובייקטיבי בהרגשה אך לא בשיפור אובייקטיבי במצב הפיזי.

מעניין לא פחות להשוות מה קרה בכל אחד משלושת המפגשים הטיפוליים שקיבל כל נבדק, כלומר, איזה אחוז מהנבדקים הגיב באופן אובייקטיבי למשאף הפלצבו בכל שלוש הפעמים שקיבל אותו? רק בפעמיים? רק בפעם אחת? אף פעם? וכך לגבי כל שאר המצבים. גם כאן הממצאים מאירי עיניים ("מגיב" מוגדר מי שמדד תפקודי הריאה שלו השתפר ביותר מ-12%):

בעוד ש-62% מהנבדקים הגיבו למשאף עם החומר הפעיל בכל 3 הפעמים שקיבלו אותו, רק 3% הגיבו בכל שלוש הפעמים לכל אחד מהמצבים האחרים. הרוב המכריע הגיב להם פעם אחת מתוך שלוש, אם בכלל.

לאור העדויות שיש בידינו היום, אפשר להגדיר את תגובת הפלצבו כאוסף מנגנונים פסיכולוגיים-נוירולוגיים שמקלים על חווית החולי של האדם (גם אם ברמה הסימפטומטית בלבד).
הציפייה להחלמה, הרצון להחלים, האמון במטפל ובטיפול, היחס האמפתי, המעודד ומפיח התקווה והבטחון מצד המטפל – כל אלה מקטינים את המתח, החרדה ותחושת אי הוודאות של המטופל ומקלים על התמודדותו עם המחלה.

במובן זה אפקט הפלצבו הינו מרכיב נלווה ומעצים הן למרכיב ההחלמה הטבעית והן להליך הטיפולי הפיזיולוגי (חומר כימי או פעולה ניתוחית למשל), למרות שכשלעצמו כנראה שאינו משפיע על מהלך המחלה ברמה הפיזיולוגית-אובייקטיבית.

עד שלא תמצאנה עדויות ברורות לפעילות קלינית ממשית של טיפול פלצבו, נראה לי שהגדרה זו משקפת את מצב הידע כיום ותוכל לשמש אותנו כאשר נעבור לדון בטיפולים מבוססי פלצבו.

סיכום ביניים

המודל הבא יעזור לנו לעשות סדר בבלגן (בניתי אותו על סמך חלקי מודלים שמצאתי במקורות השונים שהוזכרו + הבנתי את הדברים).

לחצו על התרשים לפתיחה בחלון נפרד:


בראש המודל מופיע המצב הרפואי הנידון. ראינו שאין דין כאב כדין רמת-הורמון, סרטן-הלבלב או עצם-שבורה, וכי אי אפשר להסיק מסקנות ישירות מתגובת פלצבו במצב אחד לגבי תגובת פלצבו במצב רפואי אחר.

המרכיב הבא הוא מרכיב "השיפור הטבעי", מרכיב שלא ניתן לנטרל בשום ניסוי. מדובר בהתמודדות אוטומטית ואף בלתי מודעת של הגוף עם המצב הפיזיולוגי הלקוי.

מתחת נפגוש הטיות שנובעות מעצם העובדה שהנבדק יודע כי הוא נמצא תחת מעקב רפואי. אני לא חושב שנרצה להגדירן כחלק מתגובת הפלצבו.

המרכיב הבא אשר מכונה "המעטפת הטיפולית" כולל בתוכו אלמנטים רבים עליהם הרחבנו את הדיבור קודם לכן: מנגנוני הציפייה, ההתניה, המוטיבציה, האמון בטיפול ובמטפל, אמונו של המטפל בטיפול, יחסי המטופל-מטופל, הסביבה הטיפולית – המקום, האוירה, המכשור שמסביב, הרושם, כל אלה יכולים להיות בעלי השפעה משמעותית על הדרך בה המטופל תופש את הטיפול ואת מצבו. מרבית המנגנונים במעטפת הטיפולית דורשים מודעות מצד המטופל בכדי להשפיע.

המרכיב ברמה הבאה הוא מרכיב "הריפוי הטכנולוגי". ברמה זו ניתן חומר כימי פעיל, או מתבצע הליך פיזיולוגי/כירורגי בעל יעילות מוכחת. יעילות זו מובטחת גם אם החולה אינו בהכרה. ברמה הזו ניתן לתת תרופת דמה או הליך-דמה אחר. זו הרמה אליה מתייחסים כשמדברים על פלצבו כעל "חומר אינרטי, חסר כל פעילות רפואית".

נסקור בזריזות את המהלכים והתהפוכות בהם פגשנו עד כה, לאור המודל המוצע.

בתחילת הדברים נתקלנו במקרים בהם ספקנים חשדו כי טיפול מסוים הינו שרלטנות. כדי לחשוף את הדבר הם השוו בין מסלול 5 (מתן הליך "אמיתי" לכאורה) לבין מסלול 4 (מתן הליך דמה), והראו כי אין הבדל ביניהם. המסקנות שעלו הן כי ההליך "האמיתי" שהודגם הינו מעשה שרלטנות, וכי אלמנטים רבי עוצמה אחרים (ששייכים ל"מעטפת הטיפולית") אחראים על התוצאות.

הלקח הופק, ובמשך עשרות שנים התמקדו הניסויים הקליניים של תרופות וטיפולים חדשים בהשוואה בין מסלולים 4 ו-5 בכדי לזקק את האפקטיביות האמיתית של ההליך הנבדק. במקרים רבים הפיקו שני המסלולים תוצאות מרשימות, והמסקנה היתה כי אפקט הפלצבו עצום מימדים.

אבל אז הבינו כי למעשה שכחו להשוות את התוצאות למסלול 1, כלומר למצב בו לא ניתן טיפול כלל.

במילים אחרות, האם אפקט הפלצבו שבמסלול 4 נובע מכוחה של המעטפת הטיפולית או מריפוי טבעי? לשם כך צריך להשוות בין מסלול 4 (שכולל את המעטפת הטיפולית) לבין מסלול 1 (שאינו כולל אותה). כשאספו החוקרים תוצאות של ניסויים קליניים בהם היה מידע על שלושת המסלולים (1, 4 ו-5), גילו כי התוצאות במסלול 4 היו דומות מאוד לתוצאות במסלול 1, כלומר אפקט הפלצבו הינו זעום, והממצאים מוסברים ע"י שיפור טבעי במצב.

אבל ניסויים אחרים (בעיקר בכאב, וכאלה שנועדו לבדוק את אפקט הפלצבו עצמו ולא יעילות של תרופה חדשה) הראו תמונה אחרת לגמרי. ממחקרים אלה עלה כי קיים הבדל משמעותי בין הפלצבו לבין אי טיפול. כיצד מיישבים את הסתירה הזו?
בחינה מדוקדקת יותר מראה כי קיים טווח גדול מאוד במידה בה המעטפת הטיפולית תורמת לאפקט הפלצבו. בניסויים הקליניים שבודקים תרופות חדשות השפעת ה"מעטפת הטיפולית" קטנה מאוד. היחס לנבדקים מצומצם וקורקטי בד"כ, הם מודעים לכך כי יתכן ויקבלו פלצבו ולפיכך הציפיות שלהם נמוכות יחסית, וכד'. למעשה החוקרים השוו בעיקר את מסלול 3 (בו למעטפת הטיפולית תרומה זעומה לאפקט) עם מסלול 1, בו אין מעטפת טיפולית כלל. לא פלא אם כך שהאפקט היה מוגבל ביותר.

ממחקרים שהתמקדו באפקט הפלצבו עצמו למדנו הרבה על הגורמים והמנגנונים השונים שפועלים במסגרת "המעטפת הטיפולית".

כדי להעריך את תרומת המעטפת הטיפולית לבדה לאפקט, בנפרד מההליך המדומה, ביצעו החוקרים השוואה בין טיפול אמיתי גלוי לסמוי (השוואת מסלול 5 ל-6), וההבדלים שנמצאו (בעיקר בחקר משככי כאבים) היו מרשימים, כלומר, גם בטיפולים "אמיתיים" למיניהם מרכיב המעטפת הטיפולית משמעותי.

לסיכום, הדגשנו כי רוב המידע האיכותי שהצטבר עד כה לגבי אפקט הפלצבו נובע ממחקרים בתחומים מאוד מסוימים, באנשים בריאים ולטווחי זמן קצרים (בעיקר כאב – אותו קל לעורר באופן ניסויי). רוב העדויות מצביעות על הקלה בסימפטומים כפי שהם מתוארים באופן סובייקטיבי ע"י המטופל, ולא על ריפוי פיזי של ממש שניתן למדוד באופן אובייקטיבי.

אחת המחלוקות העיקריות והמהותיות ביותר בתחום כרגע היא האם, ואם כן עד כמה ובאיזה מצבים, יש לטיפול-דמה השפעה קלינית אובייקטיבית.

מצוידים בהבנות אלה, הגיע הזמן לעסוק בסוגיה הטעונה ביותר: אם טיפולי דמה מקלים על סבלו של המטופל ועל התמודדותו עם מצבו הרפואי הלקוי (לעיתים באופן מרשים), למה לא לתת טיפולי-דמה?

נעסוק בכך ברשומה הבאה.

____________________________________________________________________

רוצים לקבל עדכון במייל בכל פעם שאני מפרסם משהו חדש? הרשמו למעלה מימין (תמיד אפשר לבטל).
חושבים שאחרים יכולים להתעניין? שילחו להם את הכתבה או שתפו בפייסבוק

פלצבו 5 – טיפולי פלצבו והדיון האתי

פלצבו 5 – טיפולי פלצבו והדיון האתי

כפי שראינו ברשומה הקודמת, אפקט הפלצבו ככל הנראה אינו מרפא מחלות ברמה הפיזית, אבל על דבר אחד קשה להתווכח – הוא יכול לגרום לחולים להרגיש הרבה יותר טוב, לפחות במצבים מסוימים. זה יכול להתבטא בשיפורים סימפטומטיים, בהפחתה בכאבים ועוד. אם ניתן להקל על סבלם של החולים, מדוע לא לתת להם טיפולי פלצבו?

השימוש בפלצבו ברפואה של פעם

עד לעידן המודרני רוב הטיפולים הרפואיים היו חסרי כל בסיס מדעי וכל התרשמות מיעילותם נבעה משילוב של אפקט הפלצבו והחלמה טבעית (או תנודות טבעיות במחלה).

טיפולים אקזוטיים, שכל קשר בינם לבין ריפוי הינו מקרי בלבד, ניתנו לחולים לאורך ההיסטוריה, וכללו למשל עין קרפד, כנף עטלף, ריאות שועל מיובשות, זרמי חשמל, ואבקת מומיות (שהאמינו כי מרפאת אפילפסיה, פצעים מוגלתיים, פריחות, שברים, שיתוק, מיגרנות, אולקוס ועוד). למי שאבקת המומיות נשמעת כמו מליצה או הגזמה פראית, נספר כי בשנת 1908 עדיין היה אפשר להזמין "מומיה מצרית אמיתית" מחברת Merck.

במאה ה-17 היה מתכון לתרופה שמרפאת "הכול". אנא פתחו הפנקס ורשמו לכם ליום סגריר, מי יודע, לפעמים תרופות הסבתא האלה באמת עובדות:

לוקחים גופה טריה של ג'ינגי' בן 24 (עדיף אחד שמת בתלייה, שבירה על גלגל או בשיפוד על המוקד), ולאחר יממה לאור השמש והירח חותכים ממנו רצועות ומפזרים קצת תבלינים לשיכוך הטעם…
(הדוגמאות מתוך פרק 10 בספר "לא רציונלי ולא במקרה").

אך מעבר לטיפולים המגוחכים, התייחסותם של "מרפאים" שונים ומשונים לאורך ההיסטוריה לחולי, לאדם הסובל, ולאו דוקא למחלה ברמה הפיזיולוגית היא אולי הנקודה העיקרית שצריך לתת עליה את הדעת.

חישבו לרגע על רופא העיירה שהגיע בכרכרה עם המזוודה המפורסמת שלו ובה לא הרבה יתר מסטטוסקופ. הוא היה יושב כל הלילה לצד החולה הקודח כשהוא אוחז בידו, מניח מגבות רטובות על מצחו וממלמל מילות עידוד (זה לפחות מה שאני זוכר מ"בית קטן בערבה"). למרות ש"רופא" כזה לא ידע כמעט דבר על המחלה מהזוית המדעית, וההליכים בהם השתמש לא היו בעלי כל השפעה פיזיולוגית כשלעצמם על מהלך המחלה, יתכן מאוד שביקורו הקל על החולה.

The Doctor- Luke Fildes – 1891 – ויקיפדיה

פלצבו ברפואה של היום

עם התפתחות מדע הרפואה רכש האדם הבנה וידע בנושאים כגון חיסונים, היגיינה וחיטוי, חיידקים, וירוסים, גנטיקה ועוד. לאחרונה התפתחו טכנולוגיות רפואיות מתקדמות שמאפשרות אבחונים מהירים, הדמיות מסוגים שונים, טכניקות ניתוח מתקדמות, השתלות וטיפולים תרופתיים רבי השפעה.

בעולם המערבי המוכר לנו עלתה קרנה של "טכנולוגיית הרפואה", ואילו "אומנות הרפואה" – אותה מעטפת טיפולית מיטיבה – נדחקה לשוליים, יש שיאמרו, יותר מדי. ההתלהבות מזיהוי חומרים והליכים בעלי יעילות רבה כשלעצמם הפנתה את אור הזרקורים הרחק מיחסי מטפל-מטופל, והפכה כל תועלת נוספת שהם מעניקים לחולה ל"הטיה מחקרית" שיש לנקות.

טיפולים שאינם יעילים יותר מטיפולי-דמה אינם מאושרים לשימוש, או שמוצאים משימוש (כמו ניתוח לקשירת העורקים שהזכרנו בחלק הראשון).

אך לא תמיד יש לרופאים מענה לתלונות החולים.
בכל יום פוקדים את חדרו של הרופא עשרות אנשים שסובלים מכאבי ראש, מיחושי בטן, עייפות או כאלה שחטפו וירוס כלשהו, כשהם משוועים להקלה כלשהי. פעמים רבות אין לרופא מה להציע להם מלבד מנוחה במשך כמה ימים עד שהגוף יכניע את הוירוס, הפחתת מתחים וכד'. אך החולים מצפים לעזרה ממשית. לוחצים לקבל משהו. מדוע בעצם שהרופא לא יתן להם טיפול דמה, אם זה יכול להעניק להם הרגשה טובה יותר?

מסתבר שרופאים רבים אכן עושים זאת!

סקר שנעשה בארה"ב מצא כי למרות שרק אחוז קטן מהרופאים נותנים כדורי דמה או זריקות דמה, כמחצית מהם נותנים מרשמים שלדעתם אינם יכולים לסייע ישירות למצבו של החולה (כמו ויטמינים למשל), אלא משמשים רק כפלצבו. מחקרים רבים נוספים מאשרים כי שימוש בפלצבו הינו תופעה נפוצה ביותר. הנקודה הבעייתית היא שבמקרים לא מועטים רופאים רושמים טיפול אנטיביוטי לטיפול בנגיפים (וירוסים), טיפול שלא רק שאינו יעיל, אלא בעל השפעות מזיקות לכלל האוכלוסייה (בכך שהוא מעודד התחזקות החיידקים ע"י ברירה טבעית). כמחצית מהרופאים שהשיבו על סקר שנעשה בישראל הודו כי הם משתמשים בפלצבו על בסיס קבוע.
[סקירה מעמיקה של הנושא, כולל התיחסות לסקר שהתפרסם במרץ 2013 לגבי שימוש בסוגים שונים של פלצבו בקרב רופאי משפחה אפשר לקרוא כאן.]

פלצבו ברפואה אלטרנטיבית

פלצבו זה כל הסיפור

הצלחתם ותפוצתם הרחבה של טיפולים אקזוטיים, שכל קשר בינם לבין ריפוי הינו מקרי בלבד, אינן נחלת ההיסטוריה בלבד. מאות סוגים שונים ומשונים של טיפולי פלצבו ממשיכים לשגשג גם בימינו: קריסטלים, כשפים, לחשים, מגנטים, מים פשוטים (הומאופתיה), דיקור, לחיצות, נפנופי ידיים (הילינג, רייקי), צעצועים טכנולוגיים חסרי כל פעילות רלוונטית  – כל אלה הוכחו כיעילים כמו פלצבו, במקרה הטוב.

פה ושם ניתן למצוא מחקרים שתוצאותיהם הראו יתרון כלשהו של טיפול כזה או אחר על פני פלצבו, אך ממעוף הציפור, ככל שהמחקר מבוקר טוב יותר, כולל נבדקים רבים יותר ועדכני יותר, כך הולכות התוצאות ומתקרבות לתוצאות טיפול הדמה שניתן לקבוצת ביקורת.

אין בכוונתי וביכולתי להוכיח את טענתי הגורפת ברשומה זו. ידרשו לכך רשומות רבות בעתיד. בעבר נגעתי בנושא הקריסטלים, הילות, תפילות ומחשבה חיובית, ובקרוב מאוד אסקור בקצרה את ההומאופתיה. בינתיים אטען, כי הרוב המכריע של טיפולים שמוגדרים "אלטרנטיביים" או "משלימים" הינם טיפולי פלצבו יצירתיים ותו לא. (הקורא הסקרן מוזמן להתחיל בספר "ריפוי או פיתוי" שמפנה למאות מחקרים בתחום, בנוסף, אפשר לבדוק מה כתוב במסמך הזה לגבי השיטה האלטרנטיבית החביבה עליכם – מומלץ לשמור ליום סגריר).

אך האם משמעות הדבר כי לטיפולים אלה אין שום השפעה על החולה? התשובה כמובן שלילית. כפי שראינו, קיימים הבדלים ניכרים לעיתים בין מצב חולים שלא קיבלו טיפול כלל לבין כאלה שקיבלו טיפול דמה.

הנה כמה טעימות מתחום הדיקור הסיני, שיחדדו את העניין.

דיקור אמיתי לעומת דיקור דמה – מצא את ההבדלים

סדרת מחקרים שהתבצעה בגרמניה השוותה בין שלוש קבוצות נבדקים: קבוצה אחת קיבלה טיפול בדיקור קלאסי, קבוצה שניה קיבלה דיקור דמה (דיקור שטחי בנקודות שאינן נקודות דיקור), וקבוצה שלישית או שלא קיבלה טיפול כלל או שקיבלה טיפול סטנדרטי (תלוי במחקר). חשוב לציין כי למשתתפים לא נאמר כי "יתכן שיקבלו דיקור דמה", אלא כי "יקבלו או דיקור קלאסי או דיקור מסוג אחר, שהראה אפקטיביות בניסויים קליניים בעבר" (מה שנכון), וזאת כדי לא לפגוע באלמנט הציפייה לשיפור (כפי שראינו שקורה אם נבדקים יודעים כי הם עלולים לקבל פלצבו). המצבים שנחקרו היו מיגרנות, כאבי גב תחתון כרוניים, שגרון ברכיים, ועוד.
לא נמצא הבדל משמעותי בין שתי קבוצות הדיקור (אמיתי ומדומה) אבל כן היה הבדל משמעותי בינן לבין אלה שלא קיבלו טיפול או שקיבלה טיפול סטנדרטי.

כך למשל, במחקר שכלל למעלה מ-1100 סובלים מכאבי גב תחתון, קיבלו הנבדקים סדרה של 10 טיפולי דיקור של 30 דקות כל אחד במשך 5 שבועות. כ-48% ממקבלי הדיקור האמיתי דיווחו על שיפור, כך גם 44% ממקבלי הדיקור המדומה, לעומת 27% בלבד שבצעו פיזיותרפיה וקיבלו משככי כאבים בהתאם לצורך.

הממצאים הללו, שמצביעים על כך שלדיקור הסיני אין שום אפקט ספציפי לגבי המצבים לגביהם ניתן הטיפול, קיבלו חיזוק במחקרים רבים נוספים, למשל בסקירה הזו של 13 מחקרים נוספים שכללו למעלה מ-3000 נבדקים. הדיקור האמיתי הראה יתרון קטן ולא משמעותי על פני דיקור הדמה, והחוקרים טוענים כי הוא יכול לנבוע בקלות מהטיות כאלה ואחרות.

במחקר הזה וגם במחקר הזה, דיקור דמה השיג תוצאות טובות אפילו יותר מדיקור אמיתי

בדיקה יסודיות יותר של כמה מהמחקרים שצוינו לעיל הראתה כי היה מתאם משמעותי בין רמת הציפיות של הנבדקים כי הטיפול יעזור להם, לבין התועלת שלו בפועל בהקלה על מצבם (ללא קשר כאמור אם היה מדובר בדיקור אמיתי או דמה).

מצד אחד, אפשר לראות בתוצאות אלה מכה ניצחת לתומכים בשיטת הדיקור הסיני, שכן לא נראה שהתורה הסינית בת אלפי השנה שונה ביעילות שלה מטיפול דמה.

מצד שני, טיפולי הפלצבו הללו היטיבו עם החולה יותר מאשר הטיפולים הסטנדרטיים שהיו לרפואה להציע במקרים אלה.
בכל מקרה, חוקרי הפלצבו זכו במתנה נפלאה – פלצבו רב עוצמה להשתמש בו במחקריהם! (לפחות עד שקרנו של הדיקור הסיני תרד, ועימה עוצמתה של תגובת הפלצבו).

שינוי טקטיקה שיווקית

ככל שהתרבו המחקרים הרציניים שבדקו תחומים שונים של הרפואה האלטרנטיבית עלתה התמונה הברורה – מדובר בטיפולי פלצבו חסרי אפקטיביות רפואית ספציפית (המצב לגבי הומאופתיה למשל, זהה). במשך שנים רבות נאבקו המאמינים ברפואה האלטרנטיבית בעובדות, וציטטו מחקרים אנקדוטיים שהראו כי יש יתרון לשיטתם על פני פלצבו.

בשנים האחרונות נראה כי הגישה משתנה, ומתבצע ספין על אפקט הפלצבו. "או קיי", הם אומרים, "השיטות שלנו לא טובות יותר מפלצבו, אבל אפקט הפלצבו הוא מדהים! הפלצבו מרפא הכל! מדובר במהפיכה ברפואה! טיפולי פלצבו עובדים לא פחות טוב מתרופות! הם עובדים גם כשיודעים שנוטלים פלצבו! התודעה מרפאת את הגוף! בכח המחשבה ניתן לגבור על כל מחלה!" וכיוצא באלה.

אך טענות אלה אינן מבוססות על ראיות. המחקרים שהתבצעו עד היום (ובחנו כמה מהם מקרוב) מצביעים על כך כי האמונה של המטופל כי הוא מקבל טיפול יעיל עוזרת לתחושתו כי מצבו טוב יותר, ובמקרה הטוב מפחיתה את הסימפטומים החיצוניים של המחלה, אך אינה משפיעה על הגורמים למחלה ועל מהלך התפתחותה.

מצב הדברים אירוני במקצת. תומכי שיטות טיפול אלטרנטיביות מתפארים בכך שבניגוד לרפואה המודרנית, שמטפלת בסימפטומים בלבד, הם, לטענתם, מטפלים בשורש המחלה. למעשה מצב הדברים הפוך. אם להאשים את אחד הצדדים בטיפול שטחי וסימפטומטי בלבד, הרי שהאצבע מופנית כלפי כל אותם טיפולי הפלצבו.

הסכנות

מעבר לחוסר התועלת הרפואית שבטיפולים, השיפור הסימפטומטי שמעניק אפקט הפלצבו עלול להזיק לאדם, אם לא יקבל טיפול אמיתי במקביל. בסופו של דבר, אפשר לראות את הכאב כדרכו של הגוף לאותת לנו כי קיימת בעיה כלשהי שדורשת תשומת לב. ברגע שמקלים על הכאב מבלי לטפל בשורש הבעיה, המצב יחמיר ללא ידיעתנו.

נחזור לניסוי בחולי האסתמה שסקרנו קודם. טיפול הפלצבו אמנם נתן לחולים את התחושה כי מצבם השתפר, בעוד המדידות האובייקטיביות של תפקודי הריאה הראו כי לא כך הדבר. טיפול בשלב אבחון ראשוני של אסתמה עשוי לעצור את החמרת המצב. יתרה מזו, אם המצב כבר חמור, התקף אסתמטי עלול להוביל למוות – כ-250,000 אנשים בכל שנה מתים מכך ברחבי העולם. חולה שנוטל טיפול פלצבו (=אלטרנטיבי, בהקשר זה) ומרגיש כי מצבו הוטב, במקום לקבל טיפול רפואי שמשפר את המצב באופן אובייקטיבי, עלול לסיים את חייו בטרם עת.

על אוכל טעים לעומת מזין, ועל השילוב המנצח

אנלוגיה פשוטה יכולה להבהיר את הצורה בה אני רואה את הדברים.

בקצה האחד (הימני) נמצאים ההליכים הרפואיים היעילים שניתנים ללא כל אמפתיה. קרים, מנוכרים, לחוצים בזמן, וללא התעניינות כלשהי בחולה. החולה מרגיש כמו מכשיר תקול במעבדת תיקונים (אני מגזים ומקצין בכוונה כדי לחדד את ההבחנות). הדבר משול לישיבה במרתף קר וחשוך ושתיית משקה ירקרק סמיך בעל טעם דוחה שמכיל את כל המרכיבים התזונתיים שהאדם זקוק להם לבריאותו.

בקצה השני (השמאלי) אנו מוצאים (שוב, במקרה הטוב) מעטפת טיפולים תומכת שמבוססת על הליכים רפואיים חסרי כל יעילות כשלעצמם. הדבר משול למנת אוכל מלאכותי שאמנם הוספו לו מרכיבי טעם, ריח, צבע ומרקם, אך למעשה הינו חסר כל ערך תזונתי (בצילום – אחת ממנות הפלסטיק בחלון הראווה של מסעדה יפנית אופיינית).

באמצע נמצא השילוב המנצח. היעד האולטימטיבי של הרפואה (כפי שאני רואה אותו לפחות): הליך רפואי יעיל ובטוח, אשר ניתן במעטפת טיפולית תומכת, מחזקת ואכפתית. הדבר משול לארוחת גורמה טעימה וגם מזינה. האלמנטים הטובים הטוב משני העולמות משולבים להם יחדיו.

 

יקפצו עכשיו אנשים ויאמרו – "אבל לזה בדיוק הכוונה כשמדברים על רפואה משלימה! שילוב בין טיפולים קונבנציונליים לבין אלטרנטיביים!"

ואני שואל, מדוע לשלב בין משקה בריאות דוחה לבין אוכל-דמה טעים? למה לא להכין מנת גורמה מזינה?
האם לא נכון יותר לשאוף למסגרת טיפולית אחת בה אותו המטפל יעניק גם יחס תומך, אמפתי ומעודד וגם טיפול בטוח ויעיל רפואית?

כמנת קינוח (ברוטב הומור מקברי) הנה עוד כמה טיפולים אלטרנטיביים יצירתיים בפעולה (לא לפספס את 3 הדקות האחרונות):

אולי האנלוגיה של אוכל טעים ומוגש יפה אינה האסוציאציה הראשונה שנותרת לאחר צפיה בסרטון…

הדילמה האתית

נחזור לשאלה בה פתחנו רשומה זו ונדחק אותה לקצה. ברור שזה לא יהיה רעיון נבון להסתפק בטיפול פלצבו סימפטומטי אם קיים טיפול בעל יעילות פיזיולוגית אובייקטיבית. אבל מה לגבי מקרים בהם אין טיפול יעיל בנמצא? אם ניתן להקל על סבלם של החולים באמצעות טיפול פלצבו, מדוע לא לתת להם אותו?

מצד אחד, לכאורה אין סיבה מיוחדת להמנע מטיפול כזה – לפחות יקל על הסבל. אבל מצד שני, טיפול פלצבו מחייב הונאת החולה מעצם הגדרתו ועומד בסתירה לעיקרון שקיפות המידע שנמסר למטופל לגבי מצבו. באופן ברור עומדים כאן בסתירה שני עקרונות בסיסיים: החובה לסייע לחולה, לעומת חובת השקיפות.

*   האם על רופא להונות את החולה בתקווה שהוא יהיה בין אותם אנשים שטיפול הדמה ישפר את מצבם?

*   האם על הרופא לשקר שקרים יותר גדולים ולהבטיח הבטחות גדולות יותר כדי להעצים את האפקט?

*   האם כדאי שחברות תרופות ייצרו תרופות דמה וימכרו אותן תמורת כסף? האם יש לגבות עבורן מחיר גבוה יותר כדי להגביר את האפקט? (למרות שעלות התרופה תהיה אפסית?)

*   האם שיווק התרופה צריך לכלול סופרלטיבים פיקטיביים כדי להגביר את יעילותה?

*   האם על רופא להימנע מלתת דיאגנוזה שלילית מדי (ואמיתית) לחולה כדי לא להעצים את תופעות הלואי ע"י אפקט הנוסיבו (האפקט ההפוך לפלצבו, בו בעקבות ציפיות שליליות נחווים סימפטומים של החמרה במצב)?

*   האם הצלחת טיפול פלצבו עלולה לערער את הפציינט כשתיוודע לו האמת, ולגרום לו לחשוב שזה מוכיח כי "הכל היה בראש שלו"?

*   מה לגבי פגיעה באמון בין המטופל למטפל כאשר יוודע לו יום אחד כי קיבל פלצבו? והאמון במערכת הרפואית בכללותה?

*   אם נרשה שימוש מסחרי בפלצבו האם לא ניצור מצב בו אף אחד כבר לא ידע מה תרופה אמיתית ומה לא? (שהרי אם יהיה כתוב בדף התרופה כי היא אינה מכילה כל חומר פעיל, היעילות שלה כפלצבו כנראה תיעלם).

האם תוכלו להציע עקרונות מנחים לגבי מתי, כמה ובאיזו דרך לתת טיפול פלצבו, אם בכלל?

* * *

תודות

שוב תודות לד"ר קרן לנדסמן, מתמחה באפידמיולוגיה ובריאות הציבור, אשר קראה את החומר והעירה הערות מועילות. אתם מוזמנים לבקר בבלוג שלה – סוף העולם – מבט מהיציע (על מציאות ומחלות אחרות). כמו כן תודות לאיציק שוחט – סטאז'ר, אשר עבר גם הוא על החומר והעיר הערותיו.

מקורות והרחבות

____________________________________________________________________

רוצים לקבל עדכון במייל בכל פעם שאני מפרסם משהו חדש? הרשמו למעלה מימין (תמיד אפשר לבטל).
חושבים שאחרים יכולים להתעניין? שילחו להם את הכתבה או שתפו בפייסבוק!

פלצבו גם בחיות ותינוקות?

פלצבו גם בחיות ותינוקות?

לעיתים קרובות, כאשר טיפול כזה או אחר נמצא כלא יעיל יותר מפלצבו (טיפול דמה), קופצים תומכיו וטוענים כי
"לא יתכן שמדובר באפקט פלצבו, שכן הטיפול עוזר גם לתינוקות ולבעלי חיים, שאינם מבינים מה קיבלו".

כפי שראינו בסקירה הרחבה על הנושא, אחד המנגנונים לפעולת הפלצבו הוא מנגנון ההתניה הקלאסית. מובן כי אפקט זה עובד גם במקרה של חיות. זוכרים את פאבלוב והריר שהכלבים הותנו להפריש בכל פעם ששמעו את הפעמון מצלצל?
בהקשר שלנו, אם ביקורים קודמים של התינוק/חיית-המחמד אצל רופא/וטרינר הביאו לשיפור בהרגשה, יתכן בהחלט שנוצרה התניה בין הדברים, התניה שתפעל גם בביקור הבא, באופן לא מודע, ותביא לשיפור דומה בהרגשה גם אם לא ינתן טיפול ממשי.

תשובה נוספת לטענה זו היא כי בעלי חיית המחמד (או הורי התינוק) משנים את התנהגותם לאור ידיעתם כי ניתן טיפול, ושינוי זה הוא שגורם להטבה בהרגשת המטופל, או לפחות לשינוי בהתנהגותו (אחרי הכל, קשה לקבל דיווח מפורט על הרגשה מפי תינוק או כלב). דוגמה למחקרים שהדגימו אפקט פלצבו ברור אצל כלבים אפשר למצוא כאן.

*

אך קיים מנגנון נוסף שיש להביא בחשבון, והוא שההטבה היא בעיני המתבונן בלבד! (המטפלים במקרה הזה).

מחקר שהתפרסם לפני שבועות אחדים בדק בדיוק זאת. הניסוי בדק יעילותה של תרופה לטיפול בדלקת פרקים אצל כלבים.

בניסוי נמדד מצב הרגל הפגועה באופן אובייקטיבי ע"י מכשיר שמדד כמה משקל העמיסו הכלבים על הרגל הפגועה. עליה במשקל פירושה הטבה במצב ואילו הפחתה במשקל פירושה החמרה במצב (הכלב מסיט את משקל הגוף אל הצד הבריא).

במקביל העריכו הן בעלי הכלבים והן הוטרינרים את מצב הכלב. בעלי הכלבים מילאו שאלון פשוט בו התבקשו לציין אם לדעתם מצב הכלב השתפר מאוד, השתפר במקצת, לא השתנה או החמיר. הוטרינרים העריכו את היציבה של הכלב, מידת הצליעה, נטיתו להרים את הרגל הנגדית לרגל הפגועה וסימני כאב בזמן הפעלת הרגל הפגועה.

מחצית מהכלבים קיבלו טיפול דמה, ללא ידיעה של אף אחד מהמעורבים בניסוי מי הם אותם כלבים. כלומר, כולם ידעו שבסיכוי של 50% כלבם יקבל את הטיפול האמיתי, ובסיכוי של 50% יקבל טיפול דמה.

המחקר הנוכחי התמקד רק בקרב 58 הכלבים מקבלי הפלצבו. השינויים האובייקטיביים שנמדדו במצבם היו זניחים, כלומר, מצב רובם לא השתנה לאורך תקופת הניסוי (6 שבועות).

כיצד התרשמו בעליהם של אותם כלבים והוטרינרים שבדקו אותם? התוצאות היו מאלפות:

בעלי הכלבים העריכו כי מצבם השתפר בכ-57% מהמקרים. ההערכות לגבי שיפור נעשו חיוביות יותר ויותר ככל שחלף הזמן (בלי קשר למצב הכלבים שהיה קבוע ברוב המקרים, כאמור). הוטרינרים העריכו כי מצב הכלבים השתפר בכ-40% עד 45% מהמקרים שבחנו (תלוי בשיטת ההערכה בה השתמשו).

כלומר, לכל הדעות (הסובייקטיביות) היה מדובר בטיפול יעיל מאוד, בעוד שלא חלה כל הטבה אובייקטיבית במצבם של הכלבים!

החוקרים מציינים כי בתנאי אמת יש להניח כי גודל האפקט יהיה גדול עוד יותר וזאת משום שבניסוי ידעו המשתתפים כי בסיכוי של 50% כלבם יקבל טיפול דמה, בהשוואה למצב אמת בו יהיו משוכנעים כי ניתן טיפול מסייע. בנוסף, המתנדבים לניסוי קיבלו סכום כסף עבור השתתפותם, בניגוד למצב רגיל בו הם היו משלמים כסף עבור הטיפול – אז נטייתם לראות את הטיפול כמסייע תהיה גדולה עוד יותר (כדי להמנע מתחושת "גם שילמתי וגם לא עזר").

חישבו על משמעות ההסתמכות על הערכות סובייקטיביות: הכלבים (או התינוקות) ממשיכים לסבול אך מטפליהם משוכנעים כי מצבם משתפר והטיפול זוכה לתהילה.

*

לקריאה נוספת:

מקורות: מקור-1, מקור-2

____________________________________________________________________

רוצים לקבל עדכון במייל בכל פעם שאני מפרסם משהו חדש? הרשמו למעלה מימין (תמיד אפשר לבטל).
חושבים שאחרים יכולים להתעניין? שילחו להם את הכתבה או שתפו בפייסבוק!