כשליש מהאוכלוסייה הבוגרת בישראל סובלים מעודף משקל. 15% נוספים נמצאים במצב של השמנה או השמנת-יתר. כשישית מהעומדים להתגייס לצה"ל סובלים ממשקל עודף או השמנת יתר (הנתונים מהעשור הקודם).
שיעור ההשמנה והשמנת היתר בישראל גדול פי ארבעה מזה שביפן ובקוראה, קטן בכמחצית מזה שבארה״ב (34%) ודומה לשיעור הממוצע במדינות ה-OECD.

דעות ואמונות רבות סובבות סביב נושא ההשמנה וההרזיה. חלקן מגובות במחקרים, חלקן אינן מגובות מספיק וחלקן הופרכו ע"י מחקרים מבוקרים. אימוץ אמונות שאינן נתמכות מחקרית ע"י הציבור הרחב, התקשורת, גופים ממשלתיים ואפילו אנשי אקדמיה, עלול להביא לקביעת מדיניות לא יעילה, מתן המלצות לא אחראיות והקצאת משאבים חסרת תועלת.

לפני כמה חודשים התפרסמה סקירה מקיפה שערכו 24 חוקרים*. מאמר קודם של חלק מהמחברים בנושא פורסם בתחילת 2013 בכתב העת הנחשב ביותר ברפואה: New England Journal of Medicine. בסקירה מנופצים מיתוסים מקובלים בתחום, וכן מוצגות אמונות רווחות שאינן נסתרות ע"י מחקרים, אך התמיכה הראייתית בהן נכון להיום אינה איתנה דיה כדי להצדיקן.

* הסקירה התפרסמה רק אלקטרונית וטרם נדפסה (published ahead of print). אפשר לקרוא אותה כאן.

במהלך העבודה על הפוסט נתקלתי בכמה כתבות בעברית שהביאו את תמצית המאמר הקודם שפרסמו החוקרים בנושא, אך כולן עשו זאת באופן לקוני וללא כל הפניה למקורות. מסיבה זאת ראיתי טעם להביא גרסה מלאה ומגובה יותר של הדברים.

* דיסקליימר: אינני מומחה בתחום התזונה, ולכן לא אוכל להיכנס לדיונים מעמיקים בנושא. אני רק מביא את תקציר ממצאי המחקרים, בעברית.

מעבר לעניין שבממצאים עצמם, הפוסט הזה מדגים שוב כמה נקודות עקרוניות:

–  לא כל מה שנשמע "הגיוני" באופן אינטואיטיבי, הוא בהכרח נכון.

–  קל מאוד לקפוץ למסקנות פזיזות ושגויות על סמך ראייה חלקית של התמונה, ו/או ללא בקרה נאותה.

–  קשה מאוד להראות שגורם מסוים הוא סיבה של גורם אחר, ולא רק מקושר אליו בדרך עקיפה כלשהי.

–  קשה מאוד לדעת משהו באופן וודאי, במיוחד בתחום התזונה…

ברשומה הראשונה מבין שתיים נסקור השערות רווחות בתחום שאינן נסתרות ע"י מחקרים, אך התמיכה בהן עדיין לוקה בחסר.

השערה 1: ארוחות בוקר סדירות מגינות בפני השמנה

"ארוחת הבוקר היא הארוחה החשובה ביותר ביום", "אכול בבוקר כמו מלך, בצהריים כמו נסיך ובערב כמו עני" ושאר סיסמאות נפוצות מהללות את ארוחת הבוקר כהרגל מונע השמנה.

ההיגיון שעומד בבסיס ההשערה הזאת הוא שתחושת השובע בתחילת היום תפחית את צריכה האוכל בהמשכו. מחקרים תצפיתיים רבים הראו קשר בין אכילת ארוחת בוקר לבין מדד BMI (מדד מסת גוף) נמוך יותר [243]. במחקרים בהם היה מעקב במשך היום אחרי תחושת רעב סובייקטיבית ורמות ההורמונים שמקושרים לרעב, נמצאו הבדלים ברורים בין אלה שאכלו ארוחת בוקר לבין אלה שפסחו עליה [244,245]. יתרה מזאת, שני מחקרים שבהם חולקו הנבדקים לכאלה שצרכו את רוב הקלוריות היומיות במהלך הבוקר, ולכאלה שצרכו את רוב הקלוריות בערב, הראו שיפור בהרזיה בקרב הנבדקים שצרכו את רוב הקלוריות בבוקר [246,247]. יחד עם זאת, מחקרים אלה לא בדקו באופן ספציפי את השפעת ארוחת הבוקר לבדה.

קיימות עדויות לכך שפסיחה על ארוחת הבוקר מלווה בפיצוי חלקי במהלך הארוחות בהמשך היום [244,245,248] למרות שהדבר לא מעיד בהכרח על עליה בצריכת האנרגיה הכוללת [245,249], ובכמה מקרים הקשר שנמצא היה אפילו הפוך – ירידה בצריכה האנרגטית הכוללת [248,250,251]. מחקר אחר מצא שהגדלת כמות הקלוריות שנצרכת בארוחת הבוקר מקושרת לצריכה קלורית כוללת גבוהה יותר דווקא [252].

במחקר מבוקר אחד חולקו כ-800 תלמידי בי"ס באקראי לשתי קבוצות – אוכלי ארוחת בוקר וכאלה שלא אכלו. בתום שנת הלימודים קבוצת האוכלים עלתה במשקל יותר [253]. במחקר מבוקר אחר על נשים שמנות, אלה שהיו רגילות לאכול ארוחות בוקר בקביעות איבדו יותר משקל כשהפסיקו לאכול ארוחות בוקר, בעוד שאלה שלא נהגו לאכול ארוחות בוקר איבדו יותר משקל כאשר התחילו לאכול [254].

לסיכום, למרות שמחקרים תצפיתיים רבים מצביעים על קשר בין צריכת ארוחת בוקר בצורה מסודרת לבין מדד מסת גוף נמוך יותר, העדויות הקיימות מתוך מחקרים מבוקרים אינן מספיקות כדי לבסס את הטענה כי פסיחה על ארוחת בוקר כשלעצמה גורמת השמנה.

השערה 2: אכילה בשעות ערב מאוחרות גורמת להשמנה

יש הממליצים לא לאכול אחרי שעה מסוימת. אחרים מדברים על המנעות מאכילה מספר מסוים של שעות לפני השינה.

מחקרים אחדים הראו קשר בין שעת אכילה לבין מידת השמנה. כך למשל, פועלים שעבדו במשמרות מאוחרות ואכלו את הארוחה האחרונה ביום בשעה מאוחרת יותר בהשוואה לעובדי משמרות קודמות דיווחו על עליה במשקל מאז התחילו את עבודתם [265]. נמצא כי אנשים שסבלו מהשמנת יתר בהמשך חייהם נטו לאכול יותר בלילה [266]. אנשים שנאמר להם לאכול יותר בארוחת ערב איבדו פחות משקל מאשר אלה שהתבקשו לאכול יותר בארוחת בוקר, למרות שנאמר לחברי שתי הקבוצות כי עליהם לצרוך אותה כמות קלוריות במהלך היום [247].

ברוב המחקרים מהסוג הזה לא נוקו משתנים שעלולים לתווך בין שעת האכילה לבין ההשמנה.

מחקרים מבוקרים שבהם נעשתה התערבות מכוונת בדיאטה היומית של הנבדקים הגיעו לתוצאות מעורבות [271-273,246,247].

לסיכום, נכון להיום אין תמיכה מחקרית ברורה בכך שצריכת קלוריות בשעות הערב המאוחרות גורמת להשמנה. הכוונה כמובן להשפעת אכילה בשעה מאוחרת במקום בשעה מוקדמת יותר, לא בנוסף – שהרי אז הטענה טריוויאלית.

השערה 3: אכילת פירות וירקות תתרום לירידה במשקל, גם ללא שינויים מכוונים אחרים בדיאטה או בהתנהגות

מספר מחקרים הראו שהחלפה של מרכיבי תזונה עתירי אנרגיה בפירות וירקות מקושרת עם הפחתת הצריכה הקלורית היומית [282,283].

ב-2004, שתי סקירות מקיפות העריכו את העדויות הן ממחקרי התערבות והן ממחקרים אפידמיולוגים לגבי הקשר בין צריכת פירות וירקות לבין משקל [282,285]. שתי הסקירות הסיקו כי מחקרים מעטים תוכננו באופן ספציפי לבדוק את הקשר הזה, ואלה שכן עשו זאת שונים זה מזה בשיטת המחקר ומספקים תוצאות לא עקביות. סקירה משנת 2014 מצאה שאפילו העדויות לגבי קשר בין צריכת ירקות לבין איבוד משקל אינן חד משמעיות [286].

לסיכום, קיימים מחקרים מבוקרים מעטים שבדקו את משקל הגוף כתלות אך ורק בהגברת צריכת פירות וירקות, ללא שינויים אחרים בתזונה. המחקר הטוב ביותר בנושא לא מצא השפעה מובהקת [292].

נראה שצריכה מוגברת של פירות וירקות מועילה להפחתה במשקל רק כשהיא מחליפה צריכת מרכיבים עתירי קלוריות.

השערה 4: תנודות גדולות במשקל (יו-יו) לאורך השנים מעלה את הסיכוי למחלות ולתמותה

מסתובבות טענות כי עליה וירידה לסירוגין במשקל מעלה את הסיכון למחלות לב, התקף לב, שבץ ועוד.

בעוד שמעטים יחלקו על כך שיש קשר בין עודף משקל, ובמיוחד השמנת יתר, לבין מחלות ותמותה, נמצאו קשרים גם בין משקל-חסר ואיבוד משקל קיצוני לבין תמותה. כשמשווים אנשים שמשקלם יציב לכאלה שאיבדו או הוסיפו משקל, לבעלי המשקל היציב יש סיכון מופחת למחלות כרוניות [306]. מכל זאת ניתן לשער שאלה שמאבדים משקל ולאחר מכן מחזירים אותו חזרה יסבלו משילוב הסיכונים, ומצבם יהיה גרוע מאשר אם לא היו מבצעים את התנודה הזאת.

אולם נכון להיום אין תמיכה מחקרית עקבית בהשערה זאת. לפיכך, למרות ששמירה על משקל לאחר ירידה מוצלחת היא עדיין אחד האתגרים הגדולים בתחום, הראיות הקיימות אינן מספיקות כדי להניא אנשים מניסיונות חוזרים לרדת במשקל, בהתחשב בנזקים הבריאותיים הברורים של משקל יתר.

השערה 5: נשנושים בין הארוחות תורמים לעליה במשקל ולהשמנה

חקר השפעת הנשנושים על השמנה אינו פשוט, וזאת בגלל ריבוי ההגדרות לגבי מה זה נשנוש, מבחינה איכותית וכמותית. אחת הסקירות הגדירה נשנוש כ"מקרי אכילה בלתי מסודרת בנפרד משלוש הארוחות הסטנדרטיות" [337].

האם נשנושים אכן תורמים לעליה במשקל, או שמא אנשים מפצים על כך באופן טבעי במהלך הארוחות העיקריות?

מחקרים פרוספקטיביים הניבו תוצאות לא אחידות [339-343].

במחקרי התערבות מבוקרים לא נמצא הבדל בין אלה שהתבקשו לנשנש לאלו שהתבקשו שלא לנשנש בין הארוחות, בכל הקשור למשקל, שינוי במשקל, BMI, אחוז שומן, היקף מותניים או יחס היקף מותניים-ירכיים [271,292,330,344-346,347-349].

השערה 6: הקטנת גודל המנות מקטינה את צריכת האוכל באופן לא מודע, גם כשתוספת אוכל אפשרית

קיימות ראיות רבות לכך שהגשת אוכל במנות קטנות יותר מפחיתה באופן משמעותי את הכמות הנצרכת [410-414]. מחקרים מצאו כי מנות קטנות במסעדה [415] או כמויות קטנות יותר של מזון ארוז [416] מפחיתות את הכמות הנצרכת מבלי לפגוע בהנאה. סקירה עדכנית של 67 מחקרים מעריכה שאפשר להקטין ב-22% את כמות המזון הנצרכת על ידי הקטנה בחצי של הכמות המוגשת בכל מנה, וזאת מבלי להגביל את הכמות הכללית [419].

אחת מהסיבות ש"טריק" זה עובד היא שהוא נעשה ללא ידיעת הסועדים [409]. בכמה מהמחקרים שהגיעו לתוצאות המרשימות ביותר הקטינו החוקרים את גודל הצלחות, ובכך יצרו אשליה שעדיין מוגשת מנה מלאה [427,428].

הסתייגות אחת ממחקרים אלה היא שבחיים האמיתיים, בניגוד לתנאי ניסוי, אנשים כנראה יהיו מודעים לכך שמוגשות להן מנות קטנות יותר, והם עלולים לפצות על כך באכילות מנה נוספת, או בצריכת כמות גדולה יותר של אוכל בארוחה הבאה. רק בשני מחקרים נבדק אלמנט הפיצוי לאורך זמן, לתקופת מעקב של כ-10 ימים בלבד [406,421] וגם בהם לא נבדקה רמת הוצאת האנרגיה או המשקל [422].
המגבלה העיקרית של המחקרים הללו היא שהם בחנו רק מרכיב אחד במאזן האנרגטי – צריכת אוכל, ולפרקי זמן קצרים מאוד – בדרך כלל יום אחד או פחות. ללא מחקרי התערבות מקיפים הרבה יותר, קשה לקבוע אם תופעת "גודל המנות" רלוונטית לחיים האמיתיים.

השערה 7: שתייה מוגברת של מים תפחית אכילה, ללא צורך במאמץ מכוון נוסף

האמונות בתחום מדברות על כך שמים ממלאים את הקיבה, תופסים את מקום האוכל ומשדרים תחושת שובע למוח. השערה אחרת היא ששתיית מים מוגברת מקטינה את צריכת המשקאות הממותקים ובכך מביאה לירידה בצריכת הקלוריות הכוללת.

המחקרים אינם תומכים בהשערה זאת באופן ברור.

בקרב ילדים, רוב הטענות לגבי התועלת שבשתיית מים מבוססות על מחקרים שבדקו את השפעת הגברת שתיית המים על ירידה בצריכת משקאות ממותקים. למרות ששתיית יותר משקאות ממותקים מקושרת לעליה בכמות האנרגיה הנצרכת, רק לעתים נדירות נמצא קשר ל-BMI. יתרה מזאת, למרות שמחקרים מדגימים שהתערבויות כמו הוספת ברזיות וחלוקת בקבוקי מים מגבירה את צריכת המים, לא נצפו השפעות על המשקל [460].

צריכה מוגברת של מים לפני או במהלך הארוחה לא נמצאה כמשפיעה על מדדי הרעב או על כמות המזון הנצרכת עבור נבדקים צעירים יחסית, מתחת לגיל 50 [451-454]. מחקר נוסף, שבו השוו את כמות האוכל שהנבדקים אוכלים בארוחת הצהריים אחרי ששתו / לא שתו חצי ליטר מים, לא מצא הבדל עבור הצעירים (גילאים 21-35), אבל כן נרשמה ירידה בצריכת האוכל בשכבת המבוגרים (גילאים 60-80) [455]. תוצאות חיוביות דומות התקבלו לגבי ארוחת בוקר בקרב אנשים שמנים בני 55-75 [456]: קצב ירידת המשקל במהלך 12 שבועות המחקר היה גבוה יותר בקרב אלה ששתו מים לפני הארוחה והם איבדו גם יותר מסת שומן, אולם לא נרשמו הבדלים משמעותיים בכל הקשור להקטנה של אחוז השומן, BMI או היקף המותניים [462]. קבוצת "שותי המים" התבקשה להמשיך בכך למשך שנה נוספת, ונמצא כי הם הצליחו יותר בשמירה על המשקל בהשוואה לאלה שלא שתו מים [463]. הנתונים מ-42 אנשים מבוגרים אלה הם העדות המבוקרת היחידה לגבי ההשפעה של שתיית מים על ירידה במשקל הגוף.

יתכן גם שעצם האמונה בכך ששתיית מים מפחיתה את הרעב היא שגורמת לאפקטים הנצפים, בחזקת אפקט פלצבו, אבל אין עדיין מחקרים שבדקו השערה זו.

*

ברשומה הבאה נסקור מיתוסים בתחום ההשמנה/הרזיה, כלומר אמונות שהופרכו ע"י מחקרים, או שכמות גדולה של מחקרים לא מצאה להם תמיכה כלשהי.

רוצים לקבל מייל כשהרשומה הבאה מתפרסמת? הירשמו בתחתית הטור משמאל (תמיד אפשר לבטל).

קרדיט לכל הצילומים – בתי איילה.