לאחר שהכשרנו את הקרקע ברשומה הקודמת, וביררנו מהי פסיכואנליזה ומה הפערים בינה לבין הגישה האמפירית בפסיכולוגיה, הגיע הזמן לקפוץ למים הקרים ולנסות לברר: האם הטיפול הפסיכודינאמי יעיל?
רשומה נוספת מאת איל פוזניאק, פסיכולוג בוגר תואר שני במגמה הקלינית באוניברסיטה העברית.
ספקנות מדעית מציבה עיקרון לפיו יש לבחון טענות לידע על בסיס החשיבה והשיטה המדעית. ניתן להתייחס ל'ספקנים' כקהילה המתארגנת סביב עיקרון מנחה זה, או כתנועה חברתית בעלת מטרות. תחומי העניין הנפוצים בהם עוסקת הספקנות הם מגוונים: הנגשת מדע לקהל הרחב, התמודדות עם טענות לגבי תופעות על טבעיות, בחינה של תיאוריות קונספירציה שונות, הגנה על תיאוריות מדעיות מבוססות היטב כגון אבולוציה הסופגות אש בשל התנגשותן עם טענות מבוססות דת לידע, וכן הלאה. אישית, הנושא של רפואה מבוססת ראיות חשוב בעיני במיוחד. בעוד השיח הספקני בתחום הרפואה עצמה הוא מפותח למדי, הנושא של טיפול נפשי – טיפול פסיכולוגי – לא זוכה להתייחסות דומה.
בשנת 2012 הייתי במהלך התואר השני שלי בפסיכולוגיה קלינית. באותה שנה אבא שלי הזמין אותי ואת אחי לערב הרצאות משותף של רן לוי וצוות ספק סביר, וכך נחשפתי לראשונה לקונספט של ספקנות מדעית כעיקרון מוסכם המנחה שיח. ככל שהפכתי מעורב יותר בשיחות בקהילה הספקנית נחשפתי לכך שברוב המקרים, אנשים שאינם מיודעים בנושא מניחים שטיפול פסיכולוגי ככלל אינו מבוסס ראיות. אנשים המעורים קצת יותר בנושא נוטים להחזיק בדעה הרווחת, לפיה טיפול קוגניטיבי התנהגותי הינו מבוסס ראיות, ואילו הטיפול הפסיכודינאמי הוא "קשקוש". דעה זו רווחת לא רק 'בציבור הרחב', אלא גם בקרב אנשי מקצוע רבים.
היות ובמהלך לימודיי וגם בעת כתיבת הפוסט הנוכחי אני עוסק רבות בטיפול דינאמי, העמדה הזו מעוררת תחושה של חריגוּת בנוף – מצד אחד אני רואה את עצמי כאדם השואף לפרקטיקה מבוססת ראיות. מצד שני, אני מקדיש חלק נכבד מחיי המקצועיים לתחום הנחשב בעיני רבים לקשקוש לא מבוסס ואף שרלטנות. זהו דיסוננס לא קטן.
כדי לנסות להתמודד עם הדיסוננס הזה, בחרתי לכתוב פוסט שמטרתו לבחון את הראיות ליעילותו של הטיפול הפסיכודינאמי: עד כמה הוא יעיל בהשוואה לחוסר טיפול, ועד כמה הוא יעיל כשמשווים אותו לשיטות טיפול נפוצות אחרות, ובהן הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT). בחרתי להתמקד בהשוואה ל-CBT, היות שזו גישה טיפולית שנחקרה באופן מקיף והיא מבוססת מחקרית בצורה טובה. הטיפול הפסיכודינאמי והטיפול הקוגניטיבי התנהגותי מהווים את שתי הגישות המוכרות והנפוצות ביותר בישראל ובמדינות רבות נוספות.
מהו טיפול פסיכודינאמי
במקור, המושג 'פסיכודינאמי' שימש ככל הנראה כמילה נרדפת לפסיכואנליזה בכנסים רפואיים לאחר מלחמת העולם השנייה. גם לצורך הפוסט הנוכחי לא נבדיל בין טיפול 'פסיכואנליטי' ו-'פסיכודינאמי' ונתייחס אליהם כמקשה אחת, וזאת משום שלמרות שיש הבדל בין הטיפולים הם חולקים את אותם עקרונות תיאורטיים וטיפוליים.
אחת הדרכים להגדיר טיפול פסיכודינאמי היא על בסיס תיאורטי. למשל, יאלום הציע הגדרה לפיה טיפול פסיכודינאמי הוא כל טיפול המתבסס על המודל של הכוחות הלא מודעים שעומדים בבסיסה של הפעולה המנטאלית; מקוויליאמס הגדירה זאת ככל שיטה שהתפתחה מהרעיונות של פרויד וממשיכי דרכו. היא תיארה את המשותף לכל הגישות האלה מהבחינה התיאורטית: המרכיב הבסיסי בהן הוא התובנה כי ככל שתגדל הכנות העצמית בהכרת המניעים הלא מודעים, כך יגדל הסיכוי לחיים מלאים יותר.
דרך נוספת לנסות להגדיר טיפול פסיכודינאמי היא להגדיר את המאפיינים המייחדים שיטת טיפול זו מאחרות. לשם כך, חוקרים השוו פרוטוקולים של טיפול פסיכודינאמי וטיפול קוגניטיבי התנהגותי ששימשו למחקר. נמצא שהמאפיינים המייחדים את הטיפול הדינאמי היו:
- התמקדות רבה יותר ברגש ובאופן בו המטופל מבטא את רגשותיו. נמצא שטיפול פסיכודינאמי מקדם את ביטוי הרגש של המטופל, בעוד טיפול CBT מקדם שליטה או הפחתה של הרגש שמראה המטופל.
- בחינה של הדרכים בהן המטופל מנסה להימנע מנושאי שיחה מסוימים, ובחינה של התנהגותו של המטופל אשר פוגעות בהתקדמות הטיפול (כלומר, התייחסות ישירה בטיפול להתנגדות).
- זיהוי דפוסים בפעולותיו, רגשותיו, חוויותיו ויחסיו הבינאישיים של המטופל.
- שימת דגש על חשיבות חוויות עבר.
- שימת דגש על חוויות בינאישיות של המטופל.
- שימת דגש על הקשר עם המטפל.
- בחינה של משאלותיו, חלומותיו והפנטזיות של המטופל.
אין הכוונה שמאפיינים אלה קיימים רק בטיפול פסיכודינאמי, אלא שנעשה בהם שימוש רב יותר בשיטה זו.
בטרם נעסוק בשאלה המרכזית של הפוסט, ראוי לשאול:
עד כמה יעילה פסיכותרפיה (טיפול נפשי) באופן כללי?
השאלה כיצד בוחנים יעילות של פסיכותרפיה היא שאלה מורכבת. במודל הרפואי, שיפור מוגדר באופן ברור כהפחתה של סימפטומים או ריפוי של מחלה. בפסיכותרפיה המצב מורכב יותר. למשל, אנשים רבים מגיעים לטיפול בשל בעיות שאינן נופלות במובהק להגדרה של הפרעה כזו או אחרת. בנוסף, ישנם סוגי טיפול כגון טיפול פסיכודינאמי, או אקזיסטנציאליסטי, השואפים לגעת גם בנושאים החורגים מהפחתה סימפטומטית, כגון מציאת משמעות בחיים או חוויה ברורה של זהות. כדי לשמור על קו ברור בפוסט הנוכחי ויתרתי על חלק משמעותי זה בטיפול, והתמקדתי בשאלה עד כמה הטיפול מצליח בהפחתה סימפטומטית של הפרעה נפשית מוגדרת.
גם מבחינה מתודולוגית, ישנם גורמים ההופכים את שיטות המחקר של המודל הרפואי לבעייתיות יותר בתחום בריאות הנפש. למרות קשיים אלה, ובדומה למודל הרפואי, כאשר אנו בוחנים יעילות של טיפול הדרך המקובלת ביותר לעשות זאת היא בהשוואה לקבוצת ביקורת. במחקר RCT – Randomized Controlled Trial ישנה חלוקה רנדומאלית של משתתפים לקבוצת המחקר ולקבוצת ביקורת. קבוצת המחקר היא זו שעוברת את הטיפול עם הרכיב 'הפעיל'. קבוצת הביקורת היא קבוצת השוואה, שאמורה לעבור פרוצדורה קרובה ככל האפשר לפלסבו, כלומר פרוצדורה המחקה את הפרוצדורה הטיפולית אך ללא הרכיב הפעיל. בפסיכותרפיה, השאלה כיצד צריכה להיראות הפרוצדורה של קבוצת הביקורת אינה פשוטה. ראשית, מבחינה אתית לא תמיד אפשרי למנוע טיפול יעיל גם מחברי קבוצת הביקורת. שנית, קשה לחשוב על פרוצדורה הכוללת מגע עם המערכת הטיפולית, וחסרה כל רכיב פעיל שניתן להעלות על הדעת – לעיתים עצם העובדה שהמטופל יוצא את ביתו ונפגש עם דמות אותה הוא תופס כדמות מיטיבה, יכולה להשפיע על מצבו הנפשי.
בגלל שיקולים אלה ואחרים, ישנן שתי מתודות שכיחות לקבוצת ביקורת. האחת היא קבוצה של 'רשימת המתנה', ובמחקרים אלה בדרך כלל משווים את מצבם של אנשים שעברו טיפול פסיכותרפויתי, לאנשים שבזמן המחקר לא עברו טיפול כלל, אך ידעו שהם ברשימת המתנה לקבלת טיפול שכזה. השנייה היא קבוצת 'טיפול כרגיל' (TAU – Treatment As Usual). מושג זה מתייחס לפרוצדורות שונות במצבים שונים ולרוב כן כולל אקט טיפולי כלשהו (למשל, השוואה לטיפול תרופתי, או טיפול קבוצתי), כשהמטרה היא לבחון האם הטיפול הנחקר יעיל יותר מהטיפול המוצע ברגיל.
מחקר RCT יחיד אינו מספיק כדי לקבוע יעילות. לשם כך יש לראות האם מצליחים החוקרים לשחזר את האפקט של הטיפול במחקרים נוספים, ויש צורך בשיטה לבחון תוצאות של מחקרים רבים יחדיו כדי לגלות האם האפקט הטיפולי באמת קיים ועקבי.
הן בפסיכולוגיה והן ברפואה, הדרך המקובלת ביותר לבחון ידע בתחום היא בעזרת מטא אנליזה. זוהי שיטה לבחון ביחד טווח רחב של מחקרים בעלי מכנה משותף (לצורך העניין, כולם בוחנים יעילות של טיפול נתון) אך שונים זה מזה (למשל, בוחנים את השפעת הטיפול על קבוצות שונות באוכלוסייה). התוצר של מטא אנליזה נקרא "גודל אפקט", והוא מתייחס להפרש בין קבוצות המחקר לבין קבוצות הביקורת במונחים של סטיית תקן. כך למשל, גודל אפקט של 1 משמעותו שעל פני כלל המחקרים הנכללים במטא אנליזה, הנבדק הממוצע בקבוצת המחקר יהיה במצב טוב יותר בסטיית תקן אחת בהשוואה למשתתף הממוצע בקבוצת הביקורת. בפסיכולוגיה וברפואה, גודל אפקט של 0.8 נחשב גבוה, ואילו גודל אפקט של 0.5 נחשב בינוני.
המטא אנליזה הגדולה הראשונה שבחנה יעילות של פסיכותרפיה באופן כללי בוצעה ב-1980. מטא אנליזה זו בחנה 475 מחקרים בנושא, ומצאה גודל אפקט כללי של 0.85. זאת, עבור סוגי טיפול שונים ועבור אבחנות שונות. כלומר, על פני כלל המחקרים שנבחנו, מטופל שעבר פסיכותרפיה היה במצב טוב יותר ב-0.85 סטיית תקן בהשוואה לקבוצת הביקורת. החל מאותו שלב נערכו מטא אנליזות רבות בתחום. אחת מ-1993 כבר סיכמה נתונים של 18 מטא אנליזות קודמות בתחום, ומצאה גודל אפקט כללי ממוצע של 0.75, תוצאה מכובדת מאוד גם כן.
כדי להבין מה משמעות הדבר, נתמקד לרגע במחקרים שבחנו טיפול בדיכאון. מטא אנליזה משנת 1990 שבחנה טיפול בפסיכותרפיה לדיכאון מצאה גודל אפקט של 0.73. מטא אנליזה אחרת בחנה את כל הטיפולים התרופתיים לדיכאון שאישר ארגון התרופות האמריקאי בין 1987-2004, ומצאה גודל אפקט בין 0.31 ל-0.41. השוני המתודולוגי בין המחקרים הוא גדול מכדי שיהיה אפשר להסיק שפסיכותרפיה היא יעילה יותר מטיפול תרופתי על סמך מחקרים אלה, אך התוצאות מספיקות כדי שנבין שפסיכותרפיה ככלל נמצאת במקום טוב.
זו נקודה טובה לעצור ולהדגיש: להבדיל ממגוון הטיפולים הפסאודו מדעיים המוצגים בבלוג הזה, פסיכותרפיה ככלל עומדת כבר עשרות שנים, פעם אחר פעם, במבחן התוצאה; מחקרים מראים שיפור משמעותי במצב המטופלים, עבור אבחנות שונות ועבור סוגי פסיכותרפיה שונים. השיפור הנמצא, באופן כללי, נע בין בינוני-גבוה לגבוה ממש.
טיפול פסיכודינאמי במבחן התוצאה
עובדתית, מבחינה כמותית ישנו פחות מחקר הבוחן יעילות של טיפול פסיכודינאמי בהשוואה למחקר הבוחן טיפול קוגניטיבי התנהגותי. בחלק הקודם כתבתי מעט על היחסים המורכבים של המחנה הפסיכואנליטי/פסיכודינאמי עם עולם המחקר, וטענתי שלמורכבות הזו יש סיבות פילוסופיות טובות, כמו גם סיבות תרבותיות והיסטוריות טובות פחות.
לתחושתי, הרתיעה התרבותית שיש לחלק מחברי המחנה הדינאמי מפני מחקר יוצרת מצב מיותר של 'ערפל קרב' בכל הקשור למיקום של יעילות הטיפול הפסיכודינאמי בעולם המחקרי. יחד עם זאת, המחקר בתחום בהחלט קיים; בהכנה לכתיבת הפוסט הזה מצאתי 8 מטא אנליזות עדכניות שבחנו יעילות טיפול פסיכודינאמי. מטא אנליזות אלה מוצגות בסדר כרונולוגי בנספח. כולן פורסמו החל מ-2003. רובן כללו סקירה משולבת של מחקריRCT ומחקרי השוואה ללא חלוקה רנדומאלית.
חלק ניכר מהמטא אנליזות שמוצגות בנספח מופיעות בסקירה מומלצת של הפסיכולוג ג'ונתן שדלר. בסקירה, המהווה ככל הנראה את המסמך המקיף ביותר הקיים בנושא, מציג הכותב מסקנה חד משמעית:
בחינה של המחקר הקיים מצביעה באופן ברור על טיפול פסיכודינאמי כיעיל, וככזה שאינו נופל מגישות אחרות הזוכות ללא עוררין להגדרה "מבוססות ראיות". ממצא חשוב נוסף עליו הוא מצביע, הוא מגמה של המשך שיפור במצבם של מטופלים לאחר סיום הטיפול.
סקירה זו הציגה טענה הנוגדת את 'הדעה הרווחת' וכפי שניתן לצפות, זכתה לביקורת חריפה. ההתכתבות בין שדלר, כותב הסקירה, לבין מבקריו, היא קריאה מרתקת ממש המדגימה כיצד נראה ויכוח אקדמי סוער: מבוסס ראיות, אסרטיבי ולעיתים לא מנומס בעליל. אחת הנקודות שתופסות את העין היא שכדי להציג מטא אנליזה הסותרת את טיעוניו של הכותב, היה על מבקריו לחזור לשנת 1991 (!), ואפילו מטא אנליזה זו ספגה ביקורת חריפה במיוחד מצד חוקרים אחרים, שאינם מהמחנה הדינאמי.
מתוך ההתכתבות נותרו כמה נקודות משמעותיות של ביקורת שלהבנתי נותרו ללא מענה:
המטא אנליזות שמוצגות בסקירה נשענות בחלקן על מחקרים בעלי קבוצות מחקר קטנות. עובדה זו מייצרת באופן מלאכותי ניפוח של האפקט הסופי במטא אנליזה, המושפע בין השאר מהטיית הפרסום, ויש יסוד להניח שבפועל האפקט הוא קטן יותר. הטענה לגבי השפעת אפקט הפרסום נכונה עבור טיפול פסיכודינאמי כפי שהיא נכונה עבור CBT ופחות רלוונטית להשוואה ביניהם. הטענה לגבי גודל הקבוצות לא זכתה למענה ישיר ולא ברור אם נושא זה משמעותי יותר במחקר המתייחס לטיפול הדינאמי.
טענה משמעותית נוספת היא שהמטא אנליזות הללו בוחנות יותר מהפרעה ספציפית אחת ולכן לא מאפשרות להשוות בין היעילות של שתי השיטות להפרעות ספציפיות. זוהי מגבלה חשובה לתחום המחקר באופן כללי, וגם היא משמעותית לשני סוגי הטיפול.
הטענה החשובה השלישית היא, שהמטא אנליזות שהוצגו בסקירה פורסמו בטווח זמן קצר יחסית ובאופן טבעי ישנה חפיפה מסוימת בין המחקרים עליהם הן התבססו, דבר היכול להביא לניפוח האפקט המיוחס לטיפול הדינאמי. יידרשו מחקרי המשך לאורך זמן כדי לבחון עד כמה חזקה השפעתה של טענה זו על האפקט המיוחס לטיפול דינאמי. עם זאת, נשים לב שבאופן אירוני בעוד האמונה הרווחת היא שלא קיים מחקר התומך ביעילות הטיפול הפסיכודינאמי, אחת הטענות העיקריות כיום כנגד המחקר הקיים נובעת דווקא מהאינטנסיביות שבה הוא נערך בשנים האחרונות.
הממצאים העולים ממטא אנליזות אלה מציירים תמונת מצב חיובית לגבי יעילות הטיפול הפסיכודינאמי. למרות זאת, עדיין יש צורך בהרחבה של המחקר הקיים ושחזור הממצאים החיוביים לאורך זמן.
מגבלות מחקרי ה-RCT
כמובן, מחקרי RCT אינם המחקרים היחידים הקיימים בספרות. למעשה, רבים בתחום טוענים שמחקר RCT מציג גישה חסרה לבחינת יעילות טיפול. כך למשל, טיעון מרכזי כנגד שימוש ב-RCT הוא שבמערך מחקר זה החוקרים יחפשו למחקר מטופלים העונים על הגדרה מאוד מסוימת. לדוגמה, בבדיקת יעילות טיפול לדיכאון, יחפשו החוקרים מטופלים אשר לוקים בדיכאון ואינם לוקים באף הפרעה אחרת, שכן קומורבידיות (ריבוי אבחנות) תפגע בתוקף המחקר. אולם, באוכלוסיית המטופלים בפועל אחוזי הקומורבידיות גבוהים מאוד ופעמים רבות מטופלים בעלי אבחנות מרובות הם שכיחים יותר ממטופלים העונים להגדרה פסיכיאטרית יחידה (לדוגמא). לכן, ניתן לטעון שסוג זה של מחקר אינו משקף בצורה מלאה את יעילות הטיפול בפועל.
בעיה נוספת במחקרי RCT היא שהקצאה רנדומלית מתעלמת גם מהעדפותיהם האישיות של המטופלים בבחירת סוג טיפול, ויש להניח שהעדפות אלה משפיעות באופן מהותי על היכולת להיתרם ממנו.
קיימות גם עדויות לכך שבפועל, מטפלים דינאמיים עושים שימוש נרחב למדי בטכניקות CBT, ומטפלי CBT עושים אף הם שימוש בטכניקות דינאמיות. ההיצמדות במחקרי ההשוואה לפרוטוקולים טיפוליים נוקשים מרחיקה את צורת הטיפול מהנעשה בשדה בפועל. תובנה זו גורמת לחוקרים אחדים להקפיד על היצמדות לפרוטוקול טיפולי מהסוג הנבדק בלבד, במחיר של התרחקות מצורת טיפול "טבעית". לחילופין, חוקרים אחרים מאפשרים ערבוב טכניקות באופן שקרוב יותר למצב בשטח, אך בכך מטשטשים את ההבדל בין שני סוגי הטיפולים, והתוצאות, שלא במפתיע, מצביעות פעמים רבות על אפקט דומה.
יש גם הטוענים כי סוג זה של מחקר מפלה לרעה טיפול פסיכודינאמי. טיעון אחד, למשל, הוא שבעוד טיפול קוגניטיבי התנהגותי בנוי כדי לעבוד לפי תבנית מוגדרת, הטיפול הדינאמי מנסה במכוון לשמור על גמישות מבחינת תוכן השעות הטיפוליות ואורך הטיפול. בכך, הדרישה להתאים את הטיפול לתבנית מחקרית עלולה לפגוע באיכות הטיפול ולמעשה לא משקפת את הטיפול הנערך בשדה בפועל (סקירה ביקורתית של הנושא).
גישות נוספות למחקרי יעילות
ביקורת זו לא באה כדי לטעון שמחקרי RCT הם חסרי ערך בתחום, אלא כדי לטעון שלמחקרים נטורליסטיים יותר יש ערך גם כן, וחשוב לבחון את הראיות העולות מהם על אף הבעייתיות המתודולוגית. כך לדוגמא, מחקר משנת 1997 פנה ל-666 אנשים שביקשו מיוזמתם פסיכואנליזה, והתבסס על דיווח עצמי של המשתתפים. גם תוך שימת לב למגבלות השיטה במחקר זה, התוצאות היו משמעותיות: הטיפול נמצא כמועיל למצבו הפסיכולוגי של המטופל, ונמצא בו גם הדפוס המוכר של המשך שיפור במצבו של המטופל לאחר סיום הטיפול. לצד מתאם חיובי בין אורך הטיפול ושביעות רצון המטופל ממנו, נמצאה גם ירידה בשימוש בתרופות פסיכיאטריות, טיפול תרופתי אחר, מספר ימי אשפוז ממוצע ומספר ביקורים אצל הרופא. היתרון של מחקר זה הוא בכך שהוא בוחן מטופלים שטופלו בתנאי 'שדה' טבעיים והציגו את המורכבות הטבעית של מגוון המטופלים הפונים מרצונם לטיפול. הוא גם מצביע על היכולות של הטיפול הפסיכודינאמי כפי שהוא נעשה בפועל, טיפול שהוא לעיתים שונה למדי מהמבוצע במחקר.
בסקירה (בעברית!) פרי עטו של הפסיכולוג צבי גיל, הוא מציג מחקרי RCT ומחקרים בעלי מתודולוגיות שונות שבחנו יעילות טיפול פסיכודינאמי. הסקירה שלו כוללת 41 מחקרים שבחנו את יעילות הטיפול מול קבוצות ביקורת, ומול טיפולים אחרים ובראשם טיפול קוגניטיבי התנהגותי. מחקרים אלה עסקו בהפרעות דיכאון, חרדה מוכללת, הפרעת פאניקה, PTSD, הפרעות סומטיות (למשל, כאב גופני כרוני), הפרעות אכילה והפרעות אישיות. בשורה התחתונה, טיפול דינאמי נמצא בעקביות כיעיל בהשוואה לחוסר טיפול, וברוב המוחלט של המקרים טיפול דינאמי נמצא כיעיל באותה מידה כמו CBT וטיפולים נוספים. במקרים בהם נמצא הבדל הוא היה בדרך כלל קטן או זניח ממש.
טווח הזמן הרלוונטי להשוואה
המחקרים המשווים בין טיפול פסיכודינאמי וטיפול CBT מעלים גם את השאלה מהי נקודת הזמן בה נכון להשוות בין תוצאות שני סוגי הטיפול. בעוד שבמחקרים הבוחנים טיפול פסיכודינאמי נמצאה כאמור מגמה של המשך שיפור לאחר סיום הטיפול, במחקרי CBT לא נמצאה מגמה כזו (ככל הידוע לי), ובאופן כללי זמן מעקב ההמשך אחרי מטופלים היה קצר יותר. מחקר מעניין שבחן טיפולי CBT מחדד את הצורך בזמן מעקב ארוך; במחקר שנערך בסקוטלנד ב-2005, בחנו החוקרים שמונה מחקרים קודמים על טיפול קוגניטיבי התנהגותי להפרעות חרדה נפוצות (חרדה מוכללת, הפרעת פאניקה ו-PTSD). למרות תוצאות מעודדות בסוף מחקרי ה-RCT המקוריים, נמצא במחקר החדש ששנתיים עד ארבעה עשרה שנים לאחר סיום הטיפול היו אחוזים גבוהים של נסיגה בהישגי הטיפול. לכן, נראה שכדי להעריך את יעילות הטיפול, כמו גם כדי לערוך ניתוח עלות-תועלת, חשוב לבחון את מצבם של המטופלים גם בטווח הארוך.
המחקר הקיים – שורה תחתונה
פתחנו את הפוסט באמירה שטיפול פסיכולוגי באופן כללי נמצא במחקר כיעיל, במובן שהוא מביא בעקביות לשיפור במצבו של המטופל עבור אבחנות שונות ועבור סוגי פסיכותרפיה שונים. מוקד הפוסט היה בבחינת ממצאים מחקריים המצביעים על יעילותו של הטיפול הפסיכודינאמי. הממצאים מעלים מספר נקודות מרכזיות:
- בניגוד לדעה הרווחת, לטיפול פסיכודינאמי יש בסיס מחקרי המצביע על יעילותו.
- המחקר מצביע באופן עקבי על שיפור משמעותי בהשוואה לקבוצת ביקורת ועל דפוס חוזר של המשך מגמת שיפור במצבו של המטופל לאחר סיום הטיפול. ממצאים אלה שוחזרו במחקרים שונים, על אוכלוסיות שונות ובטיפול בהפרעות שונות.
- לצד הפחתה סימפטומטית, ישנם מחקרים המראים שיפור במדדים נוספים במצבו של המטופל בעקבות טיפול פסיכודינאמי, כגון תפקוד חברתי, סימפטומים פסיכיאטריים משניים ולעיתים גם מידת ההישענות על גורמי רפואה.
- המחקר הקיים מצביע על כך שבאופן כללי טיפול פסיכודינאמי אינו נופל משיטות טיפול אחרות, ובכללן טיפול קוגניטיבי התנהגותי. גם ממצא זה מתקיים על פני מחקרים שונים והפרעות שונות.
- נכון להיום, ישנה מטא אנליזה אחת המצביעה על יעילות דומה לטיפול פסיכודינאמי ו-CBT גם בהפרעות חרדה, הנחשבות כתחום בו לטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ישנו יתרון ברור.
בהתייחסות להשוואה בין טיפול קוגניטיבי התנהגותי לטיפול דינאמי, ניתן לשער שהדעה הרווחת לגבי היתרון המחקרי של ה-CBT מושפעת מכך שמבחינה כמותית, כמות המחקר המצביע על יעילות ה-CBT עולה לאין שיעור על כמות המחקר התומך בטיפול דינאמי, וזאת משום שמחקר רב בהרבה הוקדש לבחינת CBT. מבחינת איכותית, המחקר הקיים לא מצביע על הבדל ברור בין השיטות.
אפקט השוויון והצורך בשינוי רזולוציה
'אפקט השוויון' הוא מושג המתייחס לכך שהשוואה בין סוגים שונים של טיפול פסיכולוגי נוטה להצביע על יעילות דומה של סוגי הטיפול השונים. האפקט זוהה עוד בשנות השלושים של המאה הקודמת וכונה אפקט "ציפור הדודו" (The Dodo bird verdict), על שם הדמות באליס בארץ הפלאות המכריזה בסופו של מרוץ כי כולם זכו, ולכן כולם זכאים לפרסים. על אף הזמן הרב שעבר מאז וטכניקות הטיפול השונות שהתפתחו והשתכללו מאז, מטא אנליזות בתחום ממשיכות להצביע על כך שממצא השוויון הזה נכון במידה רבה גם כיום. כלומר, אין שיטת טיפול המצליחה להדגים עדיפות על פני שיטות אחרות באופן מובהק ועקבי לאורך זמן.
יש להבהיר כי קיימים מחקרים המצביעים על עדיפות שיטת טיפול אחת על פני השנייה. כך למשל, ישנן מטא אנליזות המצביעות על טיפול קוגניטיבי התנהגותי כעדיף על פני טיפול דינאמי. עם זאת, ממצאים אלה אינם שכיחים, ומושפעים מהטיית הפרסום. הבדלים שכן נמצאים מצטמצמים עוד יותר לאחר תיקון המתייחס לגישה הטיפולית בה תומך החוקר.
אפקט השוויון מעורר דיון רב בתחום וזוכה למידה רבה של ביקורת (לדוגמא). עם זאת, עצם קיומו מביא לכך שאין שיטת טיפול היכולה לתבוע עליונות על שיטת טיפול אחרת ללא עוררין.
מגבלות המטא-אנליזות
מטא אנליזות מבוססות RCT הן ככל הנראה הכלי הטוב ביותר שיש לנו לבחינת יעילותו של טיפול נפשי. לטענתי, מטא אנליזות מעשר השנים האחרונות מראות שהטיפול הפסיכודינאמי הוא יעיל ואינו נופל מגישות טיפוליות אחרות. ממצא השוויון הזה אינו מפתיע בהתחשב בכך שבתחום בריאות הנפש, הניסיון למצוא הבדלים ברורים בין שיטות טיפול שונות בעזרת מטא אנליזות מתכנס לכדי 'אפקט שוויון' זה עשרות רבות של שנים.
כדי לשים את הדיון הזה בפרספקטיבה הנכונה, צריך גם להכיר במגבלותיו. ראשית, מחקרי RCT בתחום כוללים בעיות אינהרנטיות אותן 'יורשות' המטא אנליזות הסוקרות אותן. שנית, צריך להכיר בכך שהשוואה מחקרית בין שני סוגי טיפול 'משאירה בחוץ' משתנים רבים וחשובים המשפיעים על יעילות הטיפול, וגם בכך מאפשרת דיון חלקי בלבד בנושא. משתנים אלה כוללים מאפיינים של המטופל כגון תפקוד חברתי, תפקוד קוגניטיבי או ציפיות מהטיפול; משתנים הקשורים במאפייני המטפל, ומשתנים הקשורים בתהליך הטיפולי, כגון איכות הקשר בין המטפל למטופל. לבסוף, המטא אנליזות לא מאפשרות בדרך כלל התייחסות להפרעה ספציפית (למשל, חרדה חברתית), אלא מתייחסות לקטגוריה טיפולית רחבה יותר (למשל, הפרעות חרדה).
*
מסקנתי האישית היא שהשאלות 'אילו טכניקות טיפוליות עוזרות באילו מצבים', ו-'איזה טיפול מתאים לאיזה סוג מטופל' הן כנראה חשובות לפחות כמו השאלה 'איזו גישה טיפולית היא הכי יעילה'. המטא אנליזות בתחום עונות על שאלה אחרונה זו באופן כללי מדי, וייתכן שההשוואה בין סוגי טיפול משרתת את התחרות בין מטפלים מגישות שונות יותר מאשר את טובת המטופל.
תודה ליוני פרלשטיין, רפאל יונתן לאוס, שי איתמר וגלעד דיאמנט על תרומתם.
ייצוג פסיכואנליזה בתרבות הפופולארית בשנות ה-50'. דברים השתנו מאז.
חשיבה חדה 
אייל – כל הכבוד על סקירה מעמיקה וכנה. כן ירבו.
אהבתיאהבתי
תודה רבה!
אהבתיאהבתי
למיטב ידיעתי, יש עובדה אחת, שאליה לא התייחס מחבר המסמך שלמעלה, ושאולי שמה בסימן שאלה את מסקנותיו במסמך, ואף את כל המחקרים עליהם הוא מתייחס.
העובדה אליה אני מתיייחס נוגעת לקבוצות הביקורת של כל המחקרים הנזכרים.
קיים מחקר משמעותי וידוע שבו קבוצת הביקורת הייתה שונה בהגדרתה מכל קבוצות הביקורת האחרות במחקרים שנזכרו. מדובר על מחקר שבוצע באוניברסיטת וונדרבילט, ובו בוצע טיפול בשתי קבוצות הומוגניות של סטודנטים בקולג' אמריקאי. הקבוצה הראשונה טופלה על ידי פסיכותראפיסטים מנוסים (ממוצע של 23 שנות נסיון בתחום) בסידרה של 2 מפגשים כל שבוע, בכמות כוללת של 25 שעות. הקבוצה השנייה נפגשה באותו אופן, אולם לא עם מטפלים מנוסים, אלא עם חברי סגל אקדמי שנחשבו לאנשים אהודים בעלי גישה מבינה לבעיות של הזולת. במחקר נבדקה תחושתם האישית של המטופילם בעקבות המפגשים.
תוצאותיו המפתיעות של המחקר היו שלא היה כל הבדל בין הדיווחים של שתי הקבוצות, אולם בשתיהן דיווחו המטופלים על תחושה אישית טובה יותר, והיה שיפור דומה גם במאפיינים פסיכולוגיים שונים שנבדקו.
המחקר המדובר:
Strupp HH, Hadley SW., Specific vs nonspecific factors in psychotherapy. A controlled study of outcome. Arch Gen Psychiatry. 1979 Sep;36(10):1125-36.
לא הצלחתי למצוא מחקרים פסיכולוגיים אחרים עם קבוצת ניסוי מעין זו, ובמקומות אחרים יש ביקורת מקצועית על כך שאין פירסומים של מחקרים כאלו. למשל:
http://horan.asu.edu/cpy702readings/seligman/seligman.html
מה שמשתמע מתוצאות המחקר שהזכרתי הוא שלמעשה, כל המחקרים בפסיכותרפיה, לא בדקו מה ההשפעה של הטיפול הפסיכותרפי על מצבים נפשיים. מה שהם כן בדקו זה מה ההשפעה של פגישות ושיחות עם אדם כלשהו על מצבם הנפשי. כלומר לא ניתן להסיק מהם על יעילות הטיפול הפסיכותרפי, או על יעילות של מתודות פסיכותרפיות שונות.
אשמח לקבל הערות או תיקונים בהקשר לכך, משום שאינני איש מקצוע בתחום הפסיכותרפיה ולכן ברור לי שיתכן שהידע שלי או הבנתי לוקים בחסר
אהבתיאהבתי
הוא הזכיר את אפקט השוויון (הדודו).
עוד נקודה שחסרה לי במאמר: האם מחקרים הצליחו לספק משוב מועיל לשיטות הטיפול השונות? האם היו מחקרים שבדקו איזו טכניקת טיפול פסיכודינמית עובדת טוב יותר?
אהבתיאהבתי
אהלן, שאלה מעניינת. קודם כל, שים לב שאתה נותן מראה מקום למחקר משנת 1979. המסמך השני אליו קישרת גם הוא בן 20. אופי הטיפולים השתנה מאז, וסביר להניח שגם איכות המחקרים. המחקרים הנסקרים בפוסט הזה מתמודדים עם הבעיה שאתה מציג בכמה דרכים שונות. קבוצת ביקורת של 'טיפול כרגיל' מקבלת את הטיפול המקובל במקום נתון להפרעה הנבדקת. לדוגמא – השוואה בין מטופל המקבל פסיכותרפיה 'משמעותית' לבין מטופל שמגיע לשיחה שבועית עם רופא משפחה, או מטפל הנותן טיפול 'תמיכתי' (שנועד לתמוך אבל לא שואף לייצר שינוי מהותי בדרכי ההתמודדות של המטופל). כאשר נמצא אפקט מובהק לקבוצת הניסוי, ואלה התוצאות שאנו רואים באופן עקבי במחקר, האפקט הזה נוצר 'מעבר' לאפקט שניתן משיחה תומכת עם דמות חיובית.
בהקשר של המחקר הספציפי שאתה מתייחס אליו (אותו לא הכרתי, אז תודה גם על זה!): החוקרים עושים פה כמה דברים לא הוגנים לדעתי – ראשית, ברמת המתודולוגיה, מדובר בקבוצה הומוגנית ולא מייצגת (רק גברים, לבנים, בשכבת גיל מצומצמת ותלמידי מכללה), ורק 15 מטופלים בקבוצה. בנוסף, קריטריון הקבלה לטיפול פה הוא מאוד לא אורתודוקסי (מדד מסוים במבחן אישיות, כשזו הפעם הראשונה שאני נתקבל בו ככלי לסינון מטופלים), וכך גם הכלים בהם נמדד שיפור, שלא נוגעים ישירות לפסיכופתולוגיה.
הם לוקחים לטיפול בכוונה סטודנטים שאינם לוקים בהפרעה רצינית (שים לב בפרק השיטה, זה היה קריטריון להוצאה מהמחקר) ואלו שנבחרו לא בהכרח לוקים בהפרעה פסיכיאטרית ברורה, אלא רק נמצאים ב'סיכון גבוה' לבקש טיפול בשנים הקרובות. ככל שאני מצליח לראות התוצאות האלה לא שוחזרו, מאז 1979, עם אנשים שלוקים בהפרעות מאובחנות ורציניות כמו במטא אנליזות שנסקרו בפוסט הזה (לדוגמא, אתה חושב שזה היה עובד עם אנורקסיות במצב קריטי? הפרעות קשות אחרות עם נטייה לפגיעה עצמית?). אם תמצא משהו כזה, אשמח לגלות זאת.
עוד נקודה חשובה: אם אנחנו מבססים בצורה אמפירית שיש בעיה פסיכולוגית שעבורה כל מה שנדרש זה שיחה אמפתית עם אדם אחר, זה יהיה הישג רציני לתחום בריאות הנפש מבחינתי. הטיפול בהפרעה זו יהפוך לזול מאוד וניתן יהיה להפקיד אותו בידי מגוון רחב בהרבה של אנשי מקצוע.
אהבתיאהבתי
שלום איל.
ראשית – שאפו על ההשקעה ועל הכתיבה הכנה, הנהירה והמעמיקה.
ניכר כי הנושא בלבך, וכי תיעלת זאת לעשייה מיטיבת-רבים וברוכה..
ולענייננו:
במהלך הקריאה של שני החלקים עלו בי כמה הרהורים בנוגע להשלכות שונות של מידת המדעיות של ההליך הטיפולי הפסיכודינאמי, בהם רציתי לשתף אותך.
הראית בשתי הרשימות כי שלמעשה גוף מחקרים רחב למדי הצביע על כך שאכן פסיכותרפיה יעילה לפחות כמו טיפולים אחרים, שנועדו לשפר את תחושתו של האדם (CBT, תרופתי).
ברם, אכן לא התייחסת לתוכן החשוב שהמגיב אריק הציג לעיל, אודות היחס בין טיפול פסיכודינאמי להליכים אחרים, דוג' שיח עם אנשים שזכו להכשרה בסיסית והם ככה"נ בעלי גישה בין-אישית טובה ואמפתיה ראויה.
גורם זה מצטרף למחקרים ידועים שניסו לזקק מתוך פרקטיקות טיפוליות שונות (וביניהן למיטב זכרוני אף קואוצ'ינג, טיפולים אלטרנטיביים למיניהם, ואף פרקטיקות פשוטות יחסית כעשיית ספורט, הקפדה על שינה טובה, חברה ראויה, ועוד) גורמים משותפים שהביאו לתחושת תועלת ורווחה בעבור המטופלים.
שהרי העובדה כי דיסציפלינות שעשויות להיות כה שונות אחת מרעותה (שוני הגדול בהרבה ממתודות פסיכותרפיות שונות, שאף הן ככה"נ חופפות במידת-מה לפחות) אומרת יותר מדרשני..
הממצאים למיטב זיכרוני והבנתי הראו כי הגורם המשותף – וע"כ מסתבר שגם האפקטיבי ביותר לטיפול,
היה טיב היחסים בין המטפל למטופל, האמון והביטחון שהיו למטפל בזהותו המקצועית, בדרכו ובהליך אותו ניסה לבצע בטיפול, והאמון שרכש לכך המטופל.
ברם, הנקודה הקריטית בעיני היא לאו דווקא הדיון ה"תיאורטי" שעשוי להתעורר מהמחקרים הנ"ל,
כי אם מה שנראה כבעיה אתית ופרקטית הרבה יותר – ההשפעה שיש לכך על המטופל:
בכדי 'לגבות' את תדמית המומחיות ואת הדרת ההשכלה, והייחודיות של המקצוע,
הנהלים והפרקטיקה של מסלול הכשרת הפסיכולוג בשדה האקדמי והמעשי כאחד הינם מסועפים, ארוכים ויקרים.
הסטודנט, ולאחר מכן המתמחה בפסיכולוגיה, נדרש להוצאה כספית ניכרת, וכן למוכנות להתנסות בתלאות נפשיות לא פשוטות שצופן לו המסלול (דוג' ראיונות אישיים שעשויים להיות פולשניים, המתנה ארוכה וביורוקרטיה סבוכה עד לקבלת הרישיון, וכפייה אקדמית לא קטנה של תכנים שאינם נוגעים בד"כ לפרקטיקה הטיפולית בשטח – דוג' סטטיסטיקה, שיטות מחקר, וכמובן – מבחן הקבלה לתואר שני: המתא"ם. בעיצוב כל אלו יותר משותפים פסיכולוגים בכירים ממועצות הפסיכולוגים למיניהן האמונות על הרגולציה האקדמית והפרקטית-חוקית כאחת).
כל זאת עוד טוב ויפה, ונוכל להתעלם מהקשיים, המהמורות והאתגרים שעובר האדם בהינתן שהוא בוחר בכך מרצונו החופשי ומתוך מודעות.
אולם ישנה בעיה קשה בהרבה בעיניי – אתית ומעשית כאחת – הנוגעת למטופלים, הלא הם סיבת היות הפסיכולוג במקצוע מלכתחילה.
להליך ההכשרה ארוך, יקר ומייגע זה ישנם מחירים רבים נלווים עבור המטופלים. אמנה בקצרה כמה מהם:
* פסיכולוגים רבים נותרים מחוץ לכתלי המקצוע כיוון שאין ביכולתם לממן את הלימודים וההכשרה האקדמית והפרקטית הארוכה. בנוסף, סטודנטים רבים "נופלים" בדרך על סף ציונים בקורסים שמשקפים יכולות שאינן טיפוליות בדווקא, דוג' יכולת ריאלית-מתמטית (סטטיסטיקה), והתמדה אקדמית גדולה (5 שנות לימודים).
עובדה זו גורמת לכך שאנשי מקצוע טובים, שיכלו לטפל בציבור לקוחות כעבור 3 שנות הכשרה נאמר, תחת 9+- (לרבות התמחות), נותרים ב'צנרת' המערכת, והשפעתם שעשויה היתה להיות מבורכת עבור מטופלים רבים, נמנעת.
* כיוון שהליך ההכשרה היה יקר מאוד עבור האדם, וכיוון שהמקצוע זוכה להילת יוקרה גדולה, הפסיכולוג שבשטח מתיר לעצמו – ואולי אף נאלץ – לגבות מחירים מפולפלים למדי עבור שעת טיפול (400+ ש"ח לעיתים) – דבר שמרחיק את הטיפול מהישג ידם של רבים.
* ניסיון (מובן) לשמירה על מעמד התחום – זאת למרות שאינו מגובה בראיות לתועלתו ביחס לשיטות טיפול אלטרנטיביות – עשויה לעודד באנשיו מוטיווציה (ובה אולי מידה לא קטנה של רציונליזציה..). עניינה של זו תהיה שימור יוקרת המקצוע באמצעים רטוריים – ובהם מאבקי פנים וחוץ מכלי-אנרגיה ומיותרים, כמו גם בעזרת היטלים וחקיקות ביורוקרטיות שונות, שעשויות להיות בלתי מוצדקות ואף דרכוניות לעיתים, שעניינם גידור המקצוע ושימורו ממתחרים. כך ניתן לראות לדוג' נסיון חוקי להגביל העברת אבחונים שונים לפסיכולוגים בלבד – זאת מבלי להתייחס לידע הנקודתי-קונקרטי שצריך להיות ברשות המעביר, היתר לפסיכולוגים מסוג מסוים בלבד לעסוק בפרקטיקות טיפוליות כאלו ואחרות, ופעילות למען רגולציה על קואוצ'רים ומטפלים אחרים – תוך התעלמות מכך שמחקרים מראים כי אף שיטות הטיפול שלהם עשויות להיות מועילות לא פחות.
מובן מאליו שללא הצדקה אמפירית ייחודית – צעדים אלו נראים כהכבדה על אנשי מקצוע – פסיכולוגים ומטפלים אחרים כאחד – לסייע לאוכלוסייה באופן נרחב ומלא ועפ"י דרישת השוק.
ומקץ כל זאת איל..
אתה ניסית – ואכן נראה שהצלחת – להראות כי הפסיכולוגיה הדינאמית מצליחה להביא לתועלת טיפולית בשטח, לפחות ביחס לשיטות טיפול אחרות.
ברם, לאור עובדות אלו, חסרה מאוד בעיניי ההצדקה הנדרשת לשיטת טיפול זו כנגד מה שנדמה כעלות גדולה ונרחבת שהזכרתי לעיל.
הצדקה זו נדרשת מאוד לדעתי, כיוון שלו יצויר כי לא תמצא, הרי שנראה כי לפנינו מציאות לא פשוטה:
מקצוע שמתיר לעצמו פרקטיקה הכשרתית יקרה ורוויית אתגרים, שמשמעותם בשטח הינה סינון אנשי מקצוע טובים מחוץ למערכת, ייקור הטיפול עבור הציבור, ואולי גם לגיטימציה למלחמות אגו בין ובתוך הדיסציפלינות השונות סביב תכנים שכשלעצמם אינם מוכחים אמפירית כמועילים יותר מתכנים ופרקטיקות פשוטות בהרבה..
כפסיכולוג וכאדם שהמקצוע – וכנראה לפיכך גם טובת המטופל לנגד עיניו –
אשמח להתייחסותך, ושוב תודה,
אריאל
גילוי נאות: כיום אני במהלך התמחותי בפסיכולוגיה שיקומית.
אהבתיאהבתי
הי אריאל. ראשית, ראה תשובתי לאריק. לגבי החלק הראשון בתגובתך – אני מסכים מאוד עם האמירה שבטיפול יש משתנים חשובים מעבר, ואולי יותר, מהגישה הטיפולית של המטפל. משתנים אלה יכולים להיות קשורים במטופל (למשל, רמת אינטיליגנציה, רמת פראנויה וכו'), במטפל (יכולת אמפתית, רמת הכשרה, לדוגמא) ובקשר הטיפולי. משתנים אלה לא מקבלים התייחסות במחקרי השוואה וציינתי את חשיבותם בסיכום. להגיד ש*רק* הם המשתנים המשפיעים זה בבחינת לשפוך את המים עם התינוק.
יתר התגובה שלך היא בגדר שיח חברתי ופוליטי, ולא כאן המקום לדיון הזה, למרות שהוא חשוב. בכל זאת, כמה נקודות שאני לא יכול להשאיר בלי מענה:
1. אדם יכול להגיע לטיפול פסיכולוגי בארץ בשלושה מסלולים – האחד, דרך המערכת הציבורית. טיפול זה *לא יעלה לו דבר* או יהיה מסובסד באופן משמעותי מאוד על ידי המדינה (לפחות עד הרפורמה בברה"נ, שיהיה לכולנו בהצלחה). השני, דרך קופת החולים שלו, וגם אז יזכה לסיבסוד משמעותי לתקופה. השלישי, באופן פרטי ואז הטיפול יעלה ככל שהמטפל ידרוש על עבודתו, כמו כל עוסק פרטי אחר. אם בוחר אדם לפנות לטיפול פרטי, מבלי להיעזר בסבסודים הנ"ל, זו בחירתו. אני תמיד טוען שאחת הסיבות שטיפול פרטי אצל פסיכולוג עולה כל כך הרבה, היא שזה אחד המקצועות היחידים בארץ שבהם העוסק הפרטי הממוצע נוטה לשלם מיסים כמו בנאדם.
2. הנושא של דיאגנוסטיקה אינו נתון באופן מוחלט בידי פסיכולוגים. כל תחום דיאגנוסטי דורש התמקצעות ואישור של המדינה באותו תחום. לדוגמא, הערכת מסוכנות של עברייני מין נעשית על ידי קרימינולוגים – תחום דיאגנוסטי חשוב לכל הדעות. אני כפסיכולוג באוריינטציה קלינית לא יכול לעשות אבחון פסיכודידקטי, לדוגמא, כי לא למדתי את זה.
3. עולה מדבריך שיש מחקר הבודק תוצאות טיפול קואצ'רי ודומיו. אם קיים דבר כזה ומדובר *במחקר איכותי* אשמח לראות אותו ואת ההשוואה לטיפול הפסיכולוגי בהפרעות נתונות.
4. בכל מה שקשור לרגולציה מזעזעת של תהליך ההכשרה בארץ, אני אתך 🙂
אהבתיאהבתי
תודה איל על מאמר מקיף, עדכני, מעמיק ובהיר.
שלש הערות:
1. כתבת "בעיה נוספת במחקרי RCT היא שהקצאה רנדומלית מתעלמת גם מהעדפותיהם האישיות של המטופלים בבחירת סוג טיפול, ויש להניח שהעדפות אלה משפיעות באופן מהותי על היכולת להיתרם ממנו". זאת, לדעת רבים מהמדענים כיום, אחת הבעיות העיקריות במחקרי RCT ודומיהם לגבי בדיקת אפקטיביות של התערבות פסיכולוגית (ולא רק פסיכולוגית, אגב), שכן היא חסרת *תוקף חיצוני*. בהיסטוריה ובמסורת של שיטות המחקר בפסיכולוגיה ניתן דגש רב – ולדעתי רב מדי – על תוקף פנימי ומעט מדי על תוקף חיצוני. מחקר RCT, כפי שציינת, מקצה נבדקים (מטופלים) לקבוצות באורח אקראי – ואין זה דומה כלל לדרך בה מטופלים בסביבה הטיפולית האמיתית בוחרים, מעדיפים, או אפילו מופנים לדרכי טיפול שונות (אלטרנטיביות במטרתן ומהותן). מחקרים מתקדמים במחקר האפקטיביות של התערבויות (פסיכולוגיות ואחרות) מאפשרים למטופל בחירה או העדפה ובכך מדמים בצורה תקיפה יותר את המצב הטיפולי האמיתי (ברוב המקרים). ואכן, אגב, כמעט כל מחקרי התוצאה הנערכים במתודולוגיה זו מראים ממצאים טובים בהרבה מאשר מחקרי RCT! לצערי, לא התפרסמו עדיין מחקרים המשווים התערבות בטיפול דינאמי (בגירסה כלשהי) לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (או דומה, או אחרת) – לפחות אינני יודע על כזה.
2. בנוסף לבעיות שציינת לגבי מטא אנאליזה, אין לשכוח ששיטה זו מבוססת על סקירה וסיכום (בפרוצדורות סטטיסטיות מתאימות) של מחקרים שפורסמו בספרות המקצועית (בד"כ באנגלית בלבד). אין ספק שיש בכך הטיה משממעותית לעומת "האמת", שכן פרסום בכתב-עת מדעי של ממצא (בעיקר לגבי טענת אפקטיביות של מניפולציה פסיכולוגית שיש לה בסיס תיאורטי ו/או אמפירי ו/או פרקטי רב וידוע ) עובר סינון מקצועי, כשיש בד"כ העדפה (מודעת או לא) לממצאים תומכים ולא כאלו המפריכים (יש על נושא זה לא מעט מאמרים, מחקרים וספרים). מבחינה זו, מטא אנאליזה עלולה להטעות במסקנותיה עוד יותר מכל מאמר בודד. אני כותב זאת כמי שערך ופרסם מטא אנאליזה מקיפה מאד והיה נבוך למראה הסלקטיביות של חומר שהתפרסם לעומת חומר שלא התפרסם (כפי שניתן למצוא אצל חוקרים רבים).
3. הזכרת כבדרך אגב את נושא הפלסיבו, שבעצם קשור לעניין "הגורמים המשותפים" שהוזכר בתגובה לעיל. מחקר רב מאד מראה בצורה די ברורה שלעניין הגורמים המשותפים (למשל: איכות הקשר והיחסים בין מטופל למטפל) יש תרומה גדולה מאד – בעצם גדולה הרבה יותר – לעומת הרציונל הטיפולי (הגישה או התיאוריה איתה עובד המטפל המשמשת בסיס לדרך הטיפולית).
בכל מקרה, אין ספק שהמאמר שלך מצוין – מסכם ומדגיש טוב נקודות מרכזיות, יכול ללמד ולהחכים רבים, ומהווה בסיס ביקורתי מעולה לגבי חקר הטיפול הפסיכולוגי!
אהבתיאהבתי
אהלן עזי. לפי סדר הנקודות שכתבת:
1. ראה הסקירה של צבי גיל (יש קישור בנספח) שעושה עבודה נהדת בסקירת מחקרים נטורליסטיים יותר. גם בהם, באופן כללי, אנו רואים יתרון מובהק על קבוצות ביקורת ומגמה של המשך שיפור במצב המטופל לאחר סיום הטיפול.
2. נכון, ומה שמפורסם הוא בדר"כ על הצד המחמיר של הראיות. כך צריך להיות. הן עבור CBT והן עבור טיפול פסיכודינאמי, ככל שהמתודולוגיה מחמירה יותר, כך קטן האפקט הנמצא של הטיפול (ראה ההתכתבות של שדלר ומבקריו, יש קישור בגוף הפוסט). זה נובע גם מניקיון של משתנים מתערבים וגם, ככל הנראה, מהקטנת חופש הפעולה של המטפל. לכן אין פלא שתוצאות מחקרים נטורליסטיים יותר הן טובות יותר. העובדה שלאחר סינון קפדני שיטת טיפול מצליחה להראות אפקטיביות ברורה על פני שנים היא העובדה החשובה בעיני, יותר מגודל האפקט הספציפי במטא אנליזה נתונה. שוב, מבחינתי יש לבחון גם את תוצאות המחקרים הנטורליסטיים יותר. העובדה שבמקרה של טיפול פסיכודינאמי הן תוצאות מטא אנליזות והן תוצאות המחקרים הנטורליסטיים יותר מתכנסים לתמונת מצב דומה, היא זו שמבחינתי 'משכנעת' לגבי יעילות הטיפול.
3. מסכים מאוד. לדעתי חשוב יותר לבחון אילו טכניקות מתאימות באילו מצבים. לדוגמא, במרפאה שבה אני עובד, טיפול בהפרעות אכילה כולל שילוב של טיפול פסיכודינאמי עם טיפול התנהגותי, כשכל אחד מהם נמצא יעיל בפני עצמו.
תודה רבה על המשוב החיובי!
אהבתיאהבתי
מעניין ביותר. נקודה שלדעתי חסרה היא ההשואה במשך הזמן הנדרש לטיפול עם תוצאות טובות. אינני בקיא יותר מאשר לדעת שיש סוגי טיפולים – קצה אחד של משך טיפול קצר מאד (מפגישה אחת עד מספר פגישות ספורות) ויש את הקצה השני בו טיפול נמשך לאורך עשרות שנים – הדינאמיים נמצאים לרוב בצד היותר ארוך של הרצף, לא? האם יש התיחסות לנקודה זו?
אהבתיאהבתי
הי חגי
בפוסט לא הפרדתי בין פסיכואנליזה לבין טיפול פסיכודינאמי. השאלה שלך כן דורשת הפרדה ביניהם. טיפול פסיכואנליטי באופן מסורתי בדר"כ כן אורך זמן רב. אולם, אם תסתכל במחקרים הנסקרים בנספח תראה שחלק ניכר מהמחקרים שבוחנים יעילות טיפול פסיכודינאמי בוחן טיפולים קצרי טווח, כשאורכם דומה בדר"כ לאורך הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי. גם שיטות אלו נמצאות כיעילות באותה מידה.
כאן עולה השאלה, האם טיפול פסיכודינאמי קצר הוא יעיל באותה מידה כמו טיפול פסיכודינאמי ארוך או פסיכואנליזה. המחקר בתחום, ככל שאני מבין, מראה תוצאות מעורבות וזו שאלה פתוחה וחשובה מאוד שמצריכה מענה, משיקולים של טובתו הכלכלית של המטופל ומשיקולים של מה המערכת צריכה להיות מחויבת לתת למטופל.
בכל מקרה, ישנם מצבים קלינים שבהם, ככל שאני יודע, ברור שצריך טיפול אינטנסיבי וארוך. למשל, במצב של הפרעות אישיות קשות, או הפרעות אישיות עם קומורבידיות של הפרעה אפקטיבית.
אהבתיאהבתי
איל שלום
טענותיך לגבי תוצאות דומות של הצלחה בטיפול, בין טיפול פסיכודינאמי וטיפול CBT, הן בניגוד לדבריו של פרופ' אלי זומר, בכנס האיגוד הפסיכותרפי הישראלי לפני כ-10 שנים.
הלינק מופיע פה למטה.
האם דבריך מתבססי אך ורק על מחקרים שיצאו ב-10 השנים האחרונות?
אשמח אם תוכל להתייחס למקורות אותם מביא זומר ושלטענתו מוכיחים את היעולות הגבוהה יותר של טיפול CBT, בכל תחומי הפסיכותרפיה, ביחס לטיפול הפסיכודינאמי, ולא רק בתחומים של הפרעות התנהגותיות מובדלות וברורות.
מעניין לשים לב שזומר טוען שרוב הפסיכולוגים הפסיכודינאמיים בישראל מודעים למקורות אלו, אולם בוחרים להתעלם מהם מטעמים שונים, שאינם קשורים בטובתו של המטופל. אשמח לשמוע את התייחסותך לכך.
אריק
http://www.somer.co.il/%D7%9E%D7%90%D7%9E%D7%A8%D7%99%D7%9D-%D7%95%D7%A8%D7%90%D7%99%D7%95%D7%A0%D7%95%D7%AA/%D7%9E%D7%90%D7%9E%D7%A8%D7%99%D7%9D-%D7%A2%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%AA/14-articles/%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C-%D7%A4%D7%A1%D7%99%D7%9B%D7%95%D7%9C%D7%95%D7%92%D7%99/45-%D7%A4%D7%A1%D7%99%D7%9B%D7%95%D7%AA%D7%A8%D7%A4%D7%99%D7%94-%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C-%D7%90%D7%9C-%D7%A0%D7%95%D7%9B%D7%97-%D7%94%D7%9E%D7%A6%D7%99%D7%90%D7%95%D7%AA
אהבתיאהבתי
הי. ב-2002 יצא ספר מקיף במיוחד של סקירת יעילות הטיפול של סוגי פסיכותרפיה שונים להפרעות השונות, ומהדורה נוספת של ספר זה יצאה שוב ב-2005 (מצ"ב לינק). בספר, כותבים שני חוקרים מרכזיים בתחום ש'טיפול פסיכודינאמי מראה תוצאות התחלתיות טובות ויש צורך במחקר נוסף', או ניסוח דומה. מאז יצאו לפחות 10 מטא אנליזות (ייתכן שיצאו עוד ולא מצאתי אותן) שבחנו באופן ישיר יעילות של טיפול פסיכודינאמי. 8 מתוכן נכנסו לפוסט הנוכחי, ושתיים הורדתי בגלל בעיות מתודולוגיות. זה קצב ממוצע של כמעט מטא אנליזה לשנה. אני טוען שתמונת המצב המחקרית השתנתה מהותית בעשור האחרון, ועל כך מבוסס הפוסט.
http://bjp.rcpsych.org/content/187/5/491
אהבתיאהבתי
איל, אודה לך אם תוכל להבהיר את תגובתך האחרונה:
לגבי 10 המטה-אנליזות שהזכרת, ביחס למה הן הראו את יעילות הטיפול הפסיכודינאמי? האם ביחס ל-CBT, או באופן כללי, ביחס לקבוצת בקרה ללא טיפול או ללא טיפול יעודי?
האם התקבלה יעילות זהה או דומה מאוד ל-CBT?
האם מדובר על טיפולים ארוכים או קצרי טווח?
האם אתה טוען שב-10 השנים האחרונות התפרסמו מחקרים שמפריכים בבירור את טענתו של פרופ' זומר?
אשמח לכל הבהרה בנושא.
אהבתיאהבתי
זו תגובה לאריק: פרופ. אלי זומר (אותו אני מכיר אישית) הוא איש CBT מובהק, ובתור שכזה מצטט בחדווה סימוכין שתומכים בעמדתו. ההרצאה אותה אתה מזכיר נשענת בעיקר על עמדה של החטיבה הקלינית באיגוד הפסיכולוגים האמריקאי, שגם היא מכוונת ל-CBT. הם הוציאו רשימה של 'טיפולים מבוססים מחקרית' שכולם הם טיפולי CBT. אבל הם מתעלמים גם מהביקורת הרבה על המתודולוגיה שמייצרת מחקרים שתומכים ב-CBT (למשל, שהם בודקים רק טיפולים קצרים: האם זה אומר שטיפולים ארוכים פחות יעילים? לא, אבל הם לא נבדקים במתודולוגיה הזו), וגם על זה שכל המחקר שהם נשענים עליו הוא מטיפוס RCT. אבל RCT אינה המתדולוגיה התקפה היחידה לבדוק יעילות טיפולים ואם כבר – יתכן שאינה מתאימה לטיפולים פסיכולוגיים.
אהבתיאהבתי
איל, תודה על סקירה מפורטת ומעניינת. חייב לשתף שאני אמנם לא פעיל בקהילה הספקנית אבל מזדהה מאוד עם הפתיח של דבריך (פסיכולוג שעובד בעיקר דינאמית ותוהה על המקום של הפרקטיקה הזו מבחינה מדעית) – אז עזרת לי מאוד!
אהבתיאהבתי
להבנתי, אם מבצעים השוואה כוללת בין מתודות שונות לעזרה פסיכולוגית לאנשים, מתודת הטיפול הפסיכודינאמית (ודומותיה, אשר באופן כללי נשענות על חשיפת התרשמויות העבר) ימצאו נחותות ביחס למתודות טיפול אחרות.
בשיטות טיפול אחרות כוונתי בראש ובראשונה CBT, וטיפול תרופתי, אולם גם כולל טיפולים מסוג של קוצ'ינג או אפילו שיחה עם אנשי שאינם אנשי מקצוע, אולם כאלו שלהם יכולת אמפתיה ונסיון עם אנשים שלהם בעיות פסיכולוגיות מסוגים שונים.
בהשוואה כוללת כוונתי למגוון הנושאים אשר משפיעים על המטופל ועל החברה, מעבר להרגשתו האישית. למשל: משך הטיפול, עלות הטיפול, מהירות ההשפעה של הטיפול, משך תקופת ההכשרה ועלותה למטפל ולחברה, ועוד.
למיטב הבנתי, נושאים אלו היו גורם משמעותי מאוד בחדירה של שיטות CBT לפרקטיקה הקלינית והאקדמית, היות וחברות הביטוח הרפואי בארה"ב שמו דגש על העלויות הנמוכות של CBT ביחס לטיפול דינאמי. כל זאת למרות ההתנגדות העזה שהייתה ל-CBT בקרב הקונבנציה של הטיפול הפסיכותרפי בעולם המערבי, שעד לפני כ-15 שנה נשלטה על ידי הפסיכודינאמיקה.
ההתעלמות הכמעט קבועה מנושא עלות הטיפול הגבוהה והמשך הארוך של הטיפול הפסיכודינאמי, על ידי המטפלים ואנשי האקדמיה מהתחום הפסיכו דינאמי, היא מובנת, לאור ההשלכה של טענות כאלו על הפרקטיקה המקצועית והפיננסית של מתודת הטיפול המועדפת על ידם.
חשוב לציין בהקשר לכך מאמר סקר מעמיק שיפורסם השנה ובו נטען שבמקצוע הפסיכותרפיה, צבירת ניסיון של המטפל, איננה תורמת להצלחת הטיפול. הכוונה היא לכל תחומי הפסיכותרפיה.
Tracey T.J.G., et al, Expertise in psychotherapy: An elusive goal?, Am. Psychologist, Vol 69(3), Apr 2014, 218-22
אצרף את האבסטרקט של המאמר פה למטה – הוא מדבר בזכות עצמו.
למעשה מה שהמאמר אומר הוא שהנסיון שהמטפל צובר הוא חסר משמעות, ורוב ההשפעה על הצלחת הטיפול נובעת מתכונות האישיות של המטפל, והקשר אל המטופל.
אם מצרפים לכך את העובדה שנזכרה כבר, שהגורם המשפיע ביותר על הצלחת הטיפול הוא הקשר בין המטפל למטופל, ניתן להגיע למסקנה שיתכן וכל התיאוריות הפסיכותראפיסטיות השונות הן חסרות תרומה אמיתית להצלחת הטיפול.
חמור מכך, המאמר הנ"ל טוען שגם כאשר המטפלים נחשפים לתוצאות הטיפולים שביצעו ולהצלחתם או אי הצלחתם, אין הדבר משפיע באופן משמעותי על תוצאות הטיפולים העתידיים. מה שמשתמע מכך להבנתי הוא שיש לקות חמורה פתיאוריות הפסיכותרפיסטיות והשפעתן על התפיסות של המטפלים ואופן חשיבתם. חוסר היכולת ללמוד ולהשתפר מנסיון העבר מצביע על חשיבה דוגמאטית וקשיחה שאיננה מאפשרת למטפלים ללמוד מנסיון העבר, ולשפר את האופן בו מבצאים טיפול.
אריק
Abstract: It has been argued that psychotherapy is a profession without any expertise (Shanteau, 1992). We examine the validity of this claim, reviewing the literature on expertise, clinical decision making, and psychotherapeutic outcome assessment, and find it a reasonable assessment. There is no demonstration of accuracy and skill that is associated with experience as a therapist. We posit that this absence of an expertise–experience relation is attributable to therapists’ lack of access to quality outcome information regarding their interventions and an overreliance on fallible information-processing strategies even when such outcome information is available. The research on providing outcome feedback is reviewed, and although it does relate to client improvement, it has not been shown to be associated with any gains in therapist skill or expertise. We propose a model of outcome information usage and specific a priori hypothesis testing as a means of developing expertise
אהבתיאהבתי
הי אריק
1. אם תביט במחקרים המופיעים בנספח תראה שיעילות הטיפול נמדדה בדרכים שונות, שאינן 'הרגשתו האישית של המטופל'. חלק מהשיטות למדידת יעילות: הערכה פסיכיאטרית של איש מקצוע בתנאי סמיות, הפחתה בשימוש בטיפול תרופתי, הפחתה באשפוזים פסיכיאטריים, הפחתה בנסיונות אובדניים, הערכות קרובי משפחה וכן הלאה. אתה כותב שלהבנתך טיפול דינאמי נמצא נחות ביחס ל-CBT, טיפול תרופתי וקוצ'ינג. ההשוואה המתבקשת לCBT נסקרת בפוסט מנקודת ראות של מטא אנליזות שהתמקדו בטיפול פסיכודינאמי. לגבי טיפול תרופתי, לא עסקתי בכך. לגבי קוצ'ינג, אשמח לראות מחקר *איכותי* בנושא.
2. חיפשתי ולא מצאתי השוואת עלות-תועלת של טיפול פסיכודינאמי לעומת CBT. אם תמצא אשמח לקרוא. כאן שווה לשים לב לנקודת הזמן שבה משווים את יעילות הטיפולים. זאת, מכיוון שבעוד טיפול פסיכודינאמי מראה פעמים רבות המשך שיפור במצב המטופל לאחר סיום הטיפול, המצב במקרה של טיפול CBT הוא להבנתי פחות ברור.
3. אין הבדל בין זמן הכשרה של פסיכולוג קליני דינאמי או סיביטיסט. לפחות בארץ. מדובר בתואר שני + 4 שנות התמחות. ההפרדה גם היא מלאכותית, רבים לומדים את יסודות שתי השיטות, גם אם לרוב בסופו של דבר בוחרים מיקוד ספציפי.
4. בבחינה של יעילות טיפול פסיכודינאמי, גם טיפול קצר טווח השווה באורכו לטיפולי סיביטי נמצא יעיל בהחלט. ראה הסקירות בנספח.
5. אם יורשה לי לצטט מהמחקר אליו קישרת, גם אם לוקחים את כל הנאמר שם כאמת מוחלטת ולא כמחקר ראשוני:
Notwithstanding the above difficulty, there is extensive evidence that psychotherapy is effective. As well, there are documented differences among the outcomes achieved by therapists—some therapists consistently achieve better outcomes than others. Thus, although it appears that there exists such a thing as expertise, little is known about what differentiates the more effective therapists from others; *certainly it does not appear to be the type of therapy delivered*
6. המאמר יצא לאוויר העולם לפני 8 חודשים. בוא נראה עד כמה המסקנות תחזקנה מעמד לאורך זמן ומחקרי המשך. יהיה מעניין. גם אם הנטען במאמר נכון, הרי שהוא נכון לכל סוגי הפסיכותרפיה כך שהוא פחות רלוונטי לנושא הפוסט.
7. אחת הנקודות המרכזיות מבחינתי במחקר בתחום הוא שמשתנים כגון איכות הקשר הטיפולי הם מרכזיים לפחות כמו הגישה הטיפולית. אני בהחלט מסכים עם כך. זה לא אומר שלא צריך להתעמק בגישה ובטכניקה כגורמים שמשפיעים, והם בהחלט משפיעים, על התוצאה.
אהבתיאהבתי
איל, תודה על התשובות הענייניות והמעניינות, ועל הדיון הרציונלי ווהמעמיק.
יש לי שאלה אישית אליך, שלהבנתי איננה חלק מהדיון הענייני בנושא, אולם קשורה אליו באופן עקיף:
נניח שיוכח מעבר לכל ספק מדעי ואקדמי, מתוך קבוצה גדולה ומקיפה של מחקרים משמעותיים שלא נתונים בספק, שלטיפול פסיכותראפי בגישה הדינאמית (ודומותיה), יש תוצאות פחות טובות באופן מובהק בכל התחומים הטיפוליים ובכל התחומים הנוגעים לרווחת המטופל והחברה, ביחס ל-CBT.
האם במצב כזה אתה באופן אישי תעבור להשתמש ב-CBT כמתודת הטיפולי העיקרית בקליניקה?
האם אתה צופה שבצב כזה, רוב המטפלים הפסיכותרפיים הקליניים, יעברו להשתמש ב-CBT כמתודת הטיפול העיקרית בקליניקה?
אהבתיאהבתי
הי
אם יתברר שגישה טיפולית נתונה היא פחות טובה מאחרות אז כן, אזנח אותה לטובת אחרת. זאת המהות של טיפול מבוסס ראיות, זה מה שאני מצפה מעצמי וזה מה שאני מאחל למטופל. לא אדבר בשם פסיכולוגים אחרים, אבל כן אגיד שהעיקרון הזה מעוגן בקוד האתי של הפסיכולוגים.
אני מבין שזו אמורה להיות שאלה טעונה מבחינת זהות מקצועית, ועבור פסיכולוגים בשלב מתקדם בקריירה גם מבחינה כלכלית. אבל לדעתי זה לא ממש המצב עבור אנשי מקצוע רבים. ראשית, השדה הטיפולי הוא כל כך מגוון שגם אם עבור הפרעה נתונה יש עדיפות ברורה לסוג טיפול מסוים, לא חסרה עבודה בתחומים אחרים ועם הפרעות אחרות. שנית, פסיכולוגים רבים יודעים היום לדבר ביותר משפה טיפולית אחת, ולעשות יותר מאשר לטפל בגישה ספציפית. אני מכיר סיביטיסטים שעובדים עם EMDR, פסיכודינאמיים שעוסקים גם באבחון, ועוד שילובים רבים. לא באמת חסרה עבודה. גם אני, בשלב מוקדם יחסית בקריירה, מטפל בגישה פסיכודינאמית, מטפל CBT בקבוצות ועובר הדרכות בשני התחומים.
אהבתיאהבתי
אייל, תודה על הדיון הפתוח והמעניין והמרענן והתשובות הענייניות והאינפורמטיביות. כולי תקווה לראות פרסומים עתידיים שלך בנושאים אלו, עם עידכונים על הנושאים השונים.
תודה גם לגלעד על הבמה הספקנית שכה נחוצה.
אריק
אהבתיאהבתי
קראתי את ההתחלה, ואת השאר ברפרוף מסויים. הבעייה העיקרית שאני רואה אצלך היא חוסר קשר מסויים בין הכותרת לתוכן המאמר. כותרת המאמר מדברת על **פסיכואנליזה**. עד כמה שאני יודע זו השיטה שהגיעה מפרויד, היא מבוססת על מספר מפגשים בשבוע שבהן המטופל מעלה אסוציאציות והמטפל משתדל להישאר נייטרלי. היא יקרה מאוד ולא פופולרית היום בכלל, גם לא בעולם הפסיכותרפיה והטיפולים הדינמיים. זו גם השיטה שעליה נמתחה הביקורת המירבית. לשים אותה ביחד עם שאר השיטות ולהגיע למסקנה שיש לה ביסוס זה מטעה בלשון המעטה.
אהבתיאהבתי
המאמר סוקר את יעילות הטיפול הפסיכודינמי = פסיכואנליטי (לפחות בהקשר שלנו). או כפי שכתב איל:
"במקור, המושג 'פסיכודינאמי' שימש ככל הנראה כמילה נרדפת לפסיכואנליזה בכנסים רפואיים לאחר מלחמת העולם השנייה. גם לצורך הפוסט הנוכחי לא נבדיל בין טיפול 'פסיכואנליטי' ו-'פסיכודינאמי' ונתייחס אליהם כמקשה אחת, וזאת משום שלמרות שיש הבדל בין הטיפולים הם חולקים את אותם עקרונות תיאורטיים וטיפוליים.
הטיפול הפסיכואנליטי בהחלט עומד כאן למבחן בהשוואה לשיטות אחרות, וכפי שהיית מגלה אם היית קורא עד הסוף/ביתר יסודיות – עומד בכך בכבוד.
אהבתיאהבתי
גלעד, אני לא מבין את התגובה שלך. מה פירוש "הטיפול הפסיכודינמי = פסיכואנליטי"? הם שונים בהחלט, וגם בהקשר שלנו. אם הכוונה הייתה להראות שלשיטה הדינאמית ולמפגש עם פסיכולוג או דמות טיפולית יש יתרונות, הרבה פחות אנשים היו מעלים ספקות מאשר אם היית מציין שמדובר בפסיכואנליזה פרואידיאנית (או לאקאניאנית ח"ו). לטיפול הפסיכואנליטי יש למיטב ידיעתי מאפיינים שונים וכן הוא ארוך ויקר יותר מפסיכותרפיה רגילה (ולא מעט מהמטא-אנליזות שהמחבר משוות בין CBT לטיפול דינאמי **קצר מועד**.) כמו כן המושגים הפרואידיאנים הם מה שמעורר את עיקר הביקורת (תסביכי אדיפוס ואלקטרה, השלב האנלי וכו'). לשים את כולם ביחד ולתת כותרת שנמצאה הצדקה לפסיכואנליזה זה מאוד לא מדוייק לטעמי
אהבתיאהבתי
אני ממליץ לך לקרוא את הפוסט הקודם בסדרה, שנותן רקע לפוסט הזה, ובמקביל אפנה את הבמה לאיל, שיענה לך ברגע שיוכל.
אהבתיאהבתי
נראה שיש תגובה קודמת שדומה במקצת לתגובה שלי, עם תשובה של איל שמסכימה לפחות חלקית שחסר בפוסט הזה משהו
אהבתיאהבתי
בכל מקרה אני מאוד ממליץ להחליף את כותרת המאמר הזה ל"פסיכותרפיה במבחן" או משהו דומה.
אהבתיאהבתי
הי. הרציונאל מאחורי ההתייחסות המשותפת לפסיכואנליזה ולטיפול פסיכודינאמי היה, שהם חולקים את אותו בסיס תיאורטי. כלומר, ההתייחסות לתיאוריות התפתחותיות ולמנגנונים שמביאים שינוי היא דומה או זהה בשני סוגי הטיפול. ההבדל ביניהם, מצד שני, הוא טכני – מספר פגישות או מידת השימוש בטכניקות טיפוליות כגון משחק אסוציאציות. מבחינה זו, רב המשותף על המפריד ביניהם. בחרתי בהכללה הזו על בסיס ההתייחסות התיאורטית של שדלר לנושא, ועל בסיס הסקירה של צבי גיל. לשתיהן יש קישורים בפוסט.
נועם כותב, "אם הכוונה הייתה להראות שלשיטה הדינאמית ולמפגש עם פסיכולוג או דמות טיפולית יש יתרונות, הרבה פחות אנשים היו מעלים ספקות מאשר אם היית מציין שמדובר בפסיכואנליזה פרואידיאנית" – הייתי שמח לגלות שאנשים מראים עמדה חיובית יותר כלפי הגישה הפסיכודינאמית. בפועל, בדר"כ אני נחשף לעמדה שלילית מאוד, וכזו שאינה עומדת בקנה אחד עם הידע הקיים, וזה היה המניע לכתיבת הפוסט הנוכחי.
כל סקירה של נושא דורשת מידה כזו או אחרת של הכללה. בהתייחסות למה שכותב נועם, לא חייבים לעצור ב'פסיכואנליזה' – אפשר להתייחס לפסיכואנליזה פרוידיאנית לעומת לקניאנית, ולהמשיך ולפרק את התחום הטיפולי עוד ועוד לפי תתי נושאים. השאלה איפה לשים את גבול ההכללה היא לתחושתי קצת סובייקטיבית.
תודה על הדיון החשוב,
איל
אהבתיאהבתי
פינגבק: חשיבה חדה 2014 – סיכום שנה | חשיבה חדה
יצא לי לקרוא על הנושא הזה רשומה בבלוג הומו סאפיינס:
עד כמה שאני מבין המסקנות שלו הפוכות
אהבתיאהבתי
מצטער על התגובה המאוחרת, פשוט רק עכשיו התפנתי לקרוא את הפוסט הזה…
אהבתיאהבתי
קראתי את הפוסט, אבל למעט הפניה למאמר, אין בו כל תימוכים לטענות, כלומר הוא נשען כולו על מה שנאמר באותו מאמר. איל לעומת זאת הביא הפניות רבות למחקרים וסקירות שתומכים בטענותיו.
השלב הבא אמור להיות ניתוח המאמר המקורי.
בנוסף, שים לב שהדגש כאן אינו מה חלק כזה או אחר מהפסיכולוגים יודע או מיישם, אלא מה אומרים המחקרים המדעיים בתחום.
אהבתיאהבתי
הי y, תודה על תגובתך. כותב המאמר שהפנת אליו מעלה כמה טענות מאוד נחרצות, אז הרגשתי צורך לענות בפירוט.
הכותב מערבב שתי טענות. הראשונה היא ש'פסיכולוגיה דינאמית אינה מדע'. זוהי טענה תיאורטית וניסיתי להתייחס אליה בחלק הקודם של הפוסט. בקצרה, העובדה שניתן להפיק ממנה השערות ברות אישוש או הפרכה היא החשובה בעיני. הטענה השנייה שהוא מעלה היא ש'הטיפול הדינאמי אינו מבוסס מחקרית'. אני טוען שכותב המאמר טועה, ומביא כתימוכין 8 סקירות מהשנים האחרונות של עשרות אם לא מאות מחקרים שבחנו את הנושא.
הכותב מתבסס על סקירה אחת בלבד, מסמך שיצא ב-2008. אני טוען שסקירה זו הייתה לא עדכנית כבר כשיצאה, היות ולהבנתי אינה מתייחסת כלל למחקרים ומטא אנליזות שפורסמו באותו זמן (שים לב שמתוך 8 מטא אנליזות אליהן התייחסתי, 6 פורסמו לכל המאוחר ב-2008).
הכותב טוען שטיפול CBT מבוסס טוב יותר מבחינה מחקרית, ונותן דוגמא של טיפול בחשיפה ממושכת לפוסט טראומה. רצה המקרה וזו דוגמא טובה לבעייתיות נפוצה במחקר הבוחן CBT, שפעמים רבות מאופיין בזמן מעקב קצר ואחוזי נשירה גבוהים. הדבר הביא לכך שלאחרונה (ינואר 2015), דמות מרכזית בתחום חקר הטיפול בפוסט טראומה יצאה במכתב פתוח לחוקרים להתייחס ולבחון מחדש גישות טיפוליות נוספות (קישור בסוף). חשוב להדגיש – עדיין מדובר בטיפול קו ראשון, ונכון לשלוח מטופלי פוסט טראומה לטיפול שכזה. עם זאת, החלוקה הדיכוטומית ל'נתמך מחקרית' ו'לא נתמך מחקרית' פשוט אינה משקפת את המציאות; כשאותו מטופל יסיים את הטיפול, סביר בהחלט שעדיין יסבול מקשיים בוויסות רגשי, קשיים במעגל המשפחתי ובמקום העבודה, נושאים שטיפול בחשיפה אינו מתיימר לגעת בהם. 'סתם שיחה' עם מטפל דינאמי, כפי שמגדיר זאת הכותב, יכולה בהחלט להוביל להטבה שכזו, והדבר מבוסס מחקרית.
הכותב טוען שהטיפול הדינאמי לא ממוקד בפתרון בעיות. זה לא נכון. לטענתי, המחקר מראה שטיפול דינאמי הוכיח עצמו כמפחית באופן ברור פסיכופתולוגיה. הכותב טוען שCBT עושה זאת טוב יותר מהטיפול הדינאמי. הפוסט הנוכחי טוען שלמעט קשת צרה של הפרעות זה לא המצב, ומביא לכך ראיות.
הכותב טוען: "האם מישהו אי פעם נתקל בפסיכולוג קליני פסיכודינאמי שיודע שהוא לא יכול לעזור למטופל שהגיע אליו? אני בספק רב". זו אמירה מיותרת ומרגיזה, ואין לה קשר למציאות.
הכותב טוען ש"טיפול CBT לוקח זמן מועט יחסית והוא יעיל לאורך זמן [ו]החיסכון הכספי הוא עצום". כמי שמתיימר לכתוב בלוג על "ספקנות וקידום המחשבה המדעית" היה נכון לבסס את האמירה הזו במחקר, כמו ניתוח עלות תועלת השוואתי. ככל הידוע לי מחקר שכזה לא פורסם נכון לסוף 2014. היות ומחקרים מראים לעיתים הידרדרות של מטופלי CBT בטווח הארוך ואחוזי נשירה גבוהים, בעוד בתחום הדינאמי מראים פעמים רבות המשך מגמת שיפור לאחר סיום הטיפול או לכל הפחות שימור התוצאות, לא הייתי ממהר לחרוץ את הדין. האמת היא שככל הנראה, היעילות תלויה במשתנים רבים, ובהם סוג ההפרעה.
לבסוף, הכותב טוען לחינוך מדעי חסר בקרב פסיכולוגים דינמיים בישראל. זו טענה סובייקטיבית כך שקשה להתווכח עמה, אך להערכתי היא חוטאת מאוד לאמת.
אהבתיאהבתי
אני ממליץ לקרוא בויקיפדיה את ערך על קרל פופר אחד הפילוסופים הגדולים של המדע במאה ה-20 ולראות מה הוא חשב ואמר על פסיכואנליזה.
אהבתיאהבתי
אהלן. בחלק הראשון אני מתייחס לפופר ומקשר לכתביו.
אהבתיאהבתי