פלצבו 2 – מיתוס?

ברשומה הקודמת התחלנו בהבנה כי השוואת מקבלי טיפול לכאלה שאינם מקבלים טיפול היא בעייתית, שכן השיפור במצבם של מקבלי הטיפול עלול להיזקף במידה רבה לאפקט הפלצבו של הטיפול ולא לטיפול עצמו.

אך בתוך ההתלהבות הגדולה (או החשש הגדול) מאפקט הפלצבו, נראה כי נשכחה הטיה משמעותית אחרת: כיצד נדע אם השיפור במצב כל אחת מהקבוצות אינו נובע מהחלמה טבעית או שיפור זמני טבעי במחלה? ההשוואה לקבוצה שאינה מקבלת טיפול כלשהו מוסיפה מידע חשוב ביותר!

חישבו על המצב הבא: נניח שאנו בודקים תרופה חדשה נגד נזלת. קבוצת הניסוי מקבלת את התרופה והנזלת שלהם עוברת תוך שבוע. קבוצת הביקורת מקבלת תרופת-דמה, והנזלת שלה עוברת תוך… שבוע. האם אנו עדים לאפקט פלצבו מדהים? או שאולי גם קבוצת אנשים שלא היו מקבלים שום טיפול היתה מחלימה תוך שבוע? לפחות במקרה של נזלת, זה המצב.

במילים אחרות, כדי לקבל תמונה מלאה עלינו לבצע ניסוי שמכיל שלוש קבוצות: כאלה שמקבלים טיפול אמיתי, כאלה שמקבלים טיפול דמה וכאלה שאינם מקבלים טיפול כלל. לפי ההפרשים בין שיעורי ההחלמה בקבוצות השונות ניתן לדעת מה גודל אפקט הפלצבו ומה היתרון היחסי של הטיפול הנבדק מעבר לפלצבו.

התרשים הבא ממחיש את מצב הדברים (שיעורי ההחלמה הם רק דוגמה כמובן. המספרים שונים בכל מקרה):

מכה ניצחת לאפקט הפלצבו

כאשר נפל האסימון, שמרוב התלהבות מאפקט הפלצבו "נשכחה" בצד ההשוואה לאנשים שלא קיבלו טיפול כלל, חזרו החוקרים לבדוק את מסקנות העבר לגבי עוצמתו של האפקט.

Kienle ו-Kiene בחנו מחדש את המאמר המכונן של ביצ'ר משנת 1955, אותו מאמר שייסד למעשה את המחקר המודרני של הפלצבו. הם בדקו את הנתונים עליהם הסתמך כשהגיע למסקנתו בדבר כוחו האדיר של הפלצבו, והגיעו למסקנה כי אין שום עדות לשום אפקט פלצבו באף אחד מהמחקרים עליהם ביסס את מאמרו! השיפורים בבריאותם של מקבלי הפלצבו היתה אמיתית, אך נבעה משלל גורמים אחרים עליהם נפרט עוד מעט.

כדי לברר את המצב יותר לעומק ליקטו החוקרים הדניים Asbjørn Hróbjartsson ו- Peter C Gøtzsche כ-200 מחקרים מבוקרים ב- 60 תחומי טיפול שונים, בהם נכללה בניסוי גם קבוצת ביקורת שלא קיבלה טיפול.
באופן כללי לא נמצא יתרון משמעותי לטיפולי הפלצבו בהשוואה לאלה שלא קיבלו טיפול כלל!
בראיון לעיתונות אומר Hróbjartsson: "לדעתנו, הרמות הגבוהות של אפקט פלצבו שדווחו פעמים כה רבות במאמרים רבים, הם תוצאה של תהליכי מחקר פגומים".

טענות לכשל מחקרי מאותו הסוג הושמעו גם כנגד הממצאים הסנסציוניות בדבר אפקט הפלצבו האדיר בתחום התרופות נוגדות הדכאון. הטענה היא כי מסקנות אלה התבססו בעיקר על השוואות בין מקבלי תרופה למקבלי פלצבו, אך לא בין מקבלי פלצבו לכאלה שאינם מקבלים טיפול כלל, כלומר, למעשה מה שהמחקרים שקירש התייחס אליהם מראים הוא שגם הפלצבו וגם התרופה הינם בעלי השפעה מועטה, וכי מצבי הדכאון בעיקר חולפים מעצמם (מסקנה מדכאת לא פחות לגבי התרופות נוגדות הדכאון).
מעבר לפרשנות השגויה לגבי כוחו של הפלצבו, עבודותיו של קירש סובלות מליקויים מתודולוגיים רבים נוספים, ורחוקות מלהיות אובייקטיביות. נראה כי התרופות נוגדות הדכאון בכל זאת עוזרות. אולי הן אינן יעילות כפי שחברות התרופות היו רוצות שנאמין, אבל הן בהחלט יותר יעילות מכפי שקירש היה רוצה שנאמין. המעוניינים בפרטים נוספים מוזמנים לקרוא כאן, כאן וכאן למשל.

ומה לגבי ניתוחי הברכיים וניתוח קשירת עורק החזה? מה המסקנה הנכונה במקרים הללו? האם הפלצבו חזק באופן מדהים? או שהניתוח פשוט חסר תועלת באופן מדהים ומדובר בהחלמה טבעית בשני המקרים?
רק פרוצדורות כירורגיות מעטות עומדות למבחן מדעי (בארה"ב לפחות). מי יודע כמה הליכים ניתוחיים נוספים חסרי תועלת מונהגים כיום…

לא טיפול ולא פלצבו

זה המקום להזכיר שלל סיבות אפשריות לקבלת דיווח על שיפור במצב הרפואי, סיבות שאינן נובעות מטיפול כלשהו, וגם לא מאפקט הפלצבו, לפחות לא בהגדרתו המקובלת.

שיפור טבעי במצב

אבחון מקורי שגוי – אחוז מסוים מבין אלה שמאובחנים כלוקים בבעיה רפואית כלשהי, מאובחנים כך בשוגג, כלומר מדובר באנשים בריאים. אם אנשים כאלה מקבלים טיפול כלשהו, ובבדיקה נוספת עולה כי הם בריאים (כמה מפתיע), קל לטעות ולייחס את "הבראתם" לטיפול.

החלמה טבעית – לגוף שלנו יש מערכות מתוחכמות ביותר לתיקון וריפוי עצמי. הוא עושה זאת ללא הרף, בד"כ ללא ידיעתנו, וברוב המקרים יצליח להתמודד עם הבעיה גם ללא עזרה חיצונית. קל לטעות וליחס השפעה מיטיבה לטיפול (אמיתי או מדומה), במקרים בהם האדם מבריא באופן טבעי.

תנודות טבעיות במחלה / What Comes Down Must Go Up – הסימפטומים של מחלות כרוניות רבות מחמירים ומשתפרים בגלים. כאבי גב יכולים להעלם לכמה חודשים ואז לשוב ולהופיע. כאבי פרקים, מיגרנות – כל אלה אינם קבועים בד"כ. באופן טבעי, אנשים פונים לטיפול כשהסבל מרבי, כלומר, בתקופת שפל של המחלה. זה גם יהיה המועד בו הם ינטו לפנות ולהשתתף בניסויים של תרופות חדשות. ומנקודת שפל המצב יכול רק להשתפר. שוב, קל לטעות ולייחס את השיפור במצב לטיפול (אמיתי או דמה) שניתן במקביל, למרות שאין הדבר כך.

השפעת ידיעתו של הנבדק כי הוא חלק מניסוי

משפחת הטיות מעניינת נוספת נובעת מעצם העובדה שהאדם יודע כי הוא משתתף במחקר. הדבר יכול לבוא לידי ביטוי בכמה צורות.

שינוי הרגלי חיים – הנבדקים עשויים להקפיד יותר על תזונה, להגביר פעילות גופנית, להקפיד על נטילת תרופות אחרות באופן צייתני יותר וכד'. גורמים אלה עשויים לשפר את בריאותם ללא קשר לטיפול הספציפי אותו הם מקבלים במהלך הניסוי.

הידיעה כי הם נצפים – היא לבדה עשויה לחולל שינויים. התופעה התגלתה לראשונה במפעל הות'ורן (Hawthorne) של חברת  Western Electric בארצות הברית בניסוי שנערך בסוף שנות העשרים של המאה הקודמת. החוקרים בדקו אילו שינויים רצוי לבצע בסביבת העבודה על מנת להגדיל את תפוקת העובדים. בניסוי אחד גילו כי הגברת עוצמת האור מעלה את התפוקה. בניסוי אחר גילו כי הפחתת עוצמת האור גורמת לעליה בתפוקה. החוקרים המבולבלים המשיכו לבדוק פרמטרים רבים, ולבסוף הגיעו למסקנה כי אין למעשה חשיבות לשינוי שיבצעו. עצם העובדה שהעובדים במפעל ידעו שהם משתתפים בניסוי וניתנים תחת מעקב כלשהו היא שהביאה לעליה בתפוקה.

רצון לרצות את המטפל/חוקר – לעיתים נבדקים מנסים לרצות את החוקר, בגלל הערכה, יראת כבוד, רצון כללי לסייע, למצוא חן, וכד'. כששואלים נבדק כזה אם חל שיפור במצבו הוא עשוי לענות בחיוב, למרות שלמעשה לא חל שיפור של ממש. בד"כ השאלות אינן שאלות כן/לא, ואז קל עוד יותר "לדחוף" את ההערכה ציון אחד למעלה, רק כדי לרצות. והתוצאה – גם הטיפול האמיתי וגם טיפול הדמה צוברים פער גדול יותר בהשוואה לאלה שלא קיבלו טיפול (או בהשוואה לחולים שיקבלו טיפול בנסיבות חיים רגילות, ולא כחלק ממחקר).

בניגוד להטיות הראשונות שהזכרנו, אותן ניתן לקזז אם משווים לקבוצת אנשים שלא קיבלה טיפול כלל, את ההטיה הזו לא ניתן לקזז כך. היא קיימת מעצם קיומו של המחקר.

המוטיבציה להרגיש טוב יותר – תשומת לב סלקטיבית ופרשנות – אנשים שמודעים לכך שהם מקבלים טיפול (אמיתי או מדומה) עשויים לייחס תשומת לב רבה יותר ולזכור רגעים של שיפור, ולשים לב פחות ולשכוח רגעים פחות מוצלחים. גם מטפלים חדורי מוטיבציה יכולים לתרום רבות לאשליה שהטיפול אכן מצליח. "אתה נראה הרבה יותר טוב מאשר בביקור הקודם", "לדעתי יש שיפור, אני לא זוכר שהכאבים הופיעו כל כך הרבה בשבוע האחרון", וכד'. האם זה חלק לגיטימי ממה שהיינו קוראים לו אפקט פלצבו? לדעתי זהו מקרה גבולי. לא מדובר בשיפור אובייקטיבי במצב, ואף לא בשיפור סובייקטיבי, אלא בזיכרון סלקטיבי ופרשנות מוטית לגבי הצלחת הטיפול.

הטיות מתודולוגיות

לעיתים נוטים לשכוח זאת, אך מחקרים לא מעטים אינם מתוכננים כהלכה, אינם מבוצעים כהלכה תוצאותיהן אינן מנותחות כהלכה, והמסקנות לא תמיד נובעות מהתוצאות. לא כל המחקרים שווים באמינותם.

אך הסיפור לא תם

האם גורמים והטיות אלה מסבירים את כל אפקט הפלצבו כפי שתועד במשך שנים רבות? האם כל הרעש הגדול סביב אפקט הפלצבו היה חסר ביסוס? כפי שראינו, יש הסבורים שכך הדבר.

ויש שלא. לא מעט חוקרים הקדישו את מרצם ללמוד על אפקט הפלצבו מתוך ניסויים שזו היתה מטרתם, ולא כמסקנות לואי מתוך ניסויים קליניים שמטרתם לבחון יעילות של תרופות וטיפולים חדשים.

והם דוקא גילו דברים מעניינים. על כך בחלק הבא.

____________________________________________________________________

רוצים לקבל עדכון במייל בכל פעם שאני מפרסם משהו חדש? הרשמו למעלה מימין (תמיד אפשר לבטל).
חושבים שאחרים יכולים להתעניין? שילחו להם את הכתבה או שתפו בפייסבוק!

מודעות פרסומת

13 מחשבות על “פלצבו 2 – מיתוס?

  1. מרתק!
    אין לי הרבה להוסיף פרט לומר שהקריאה מאוד מעניינת, ושאני מצפה כל יום לעדכון חדש. ללא ספק זה יותר מעניין מלעבוד 🙂

    אהבתי

  2. למרות שביקשת להשהות את התגובות, בכל זאת יש כאן כמה דברים שאולי חשוב לציין או לשאול:

    1) בעצם קשרת (המחקרים לא אתה…) בין פלצבו לריפוי ספונטני כדי להסביר את ההבדל בתוצאות לעומת הפרוצדורה הרפואית הנבדקת (תרופה כימית, ניתוח וכו') – ז"א אם השינוי לא חל בגלל פלצבו, אז זה היה בגלל ריפוי ספונטני (החלמה טבעית כפי שקראת לזה)

    2) ריפוי ספונטני או תנודות במחלה עשויות להיות מובנות במקרה של נזלת, שפעת, מיגרנות וכאבי גב כפי שציינת אך הן הרבה פחות מובנות במקרים של ריפוי ממחלות כרוניות כמו סרטן, מחלות אוטואימוניות או באופן כללי מחלות שבדרך כלל אין להן מרפא (לפי הרפואה הקונבנציונאלית).

    3) בשני המקרים (פלצבו או ריפוי ספונטני) מדובר באפקטיביות די גדולה לעומת פרוצדורות רפואיות (כ-30% ואף יותר כפי שציינת בפוסט הקודם). זה כנראה אומר הרבה על האפקטיביות של תחומים מסויימים ברפואה הקונבנציונאלית.

    4) לגבי ההטיות האחרות – הן כנראה תורמות משמעותית לאפקט ההחלמה ואולי יכולות להצביע על הסברים אפשריים או לפחות כיוון מחקר.

    שאלות:
    1) האם נעשו מחקרים על אנשים החולים במחלות כרוניות חשוכות מרפא (לפי הגדרת הרפואה הקונבנציונאלית)? ומה היה אחוז הריפוי הספונטני/פלצבו במקרים כאלה?
    2) או בעצם המשך של שאלה 1 – האם נעשו מחקרים בהם היה וידוי מוחלט של מצב התחלתי (מחלה מאובחנת בצורה מובהקת) או שרובם לקו בעניין הזה? או בקיצור – לא נראה לי שמי שעשה מחקר תרופתי לא טרח לוודא בצורה ברורה את המצב ההתחלתי של הנסיינים. מצאת משהו יותר ספציפי?

    אהבתי

    • 1) לא רק. באופן כללי פרסתי שלל תופעות, שכל אחת מהן יכולה להסביר "שיפור" נתפש במצב הרפואי, מבלי ששיפור כזה אכן התחולל. כל מקרה לגופו, ותמיד יש תמהיל מסוים של כל הגורמים (ואולי נוספים ששכחתי להזכיר).
      2) אני מניח שגם במחלות כרוניות יש עליות וירידות, שיפורים זמניים ואז החמרות פתאומיות, וכד'. אני לא רופא אז לא אוכל לענות על זה באופן מוסמך.
      3) זה למעשה ידוע. כאמור, תרופות רבות לא נכנסות לשימוש כי אינן יעילות יותר מפלסיבו. אני מניח שגם האחרות רחוקות מ-100% יעילות, איך שלא נגדיר את זה. והדוגמאות של הניתוחים ה"מדהימים" מראות את זה גם. עדיין, טיפולים רבים מראים יתרון מובהק כמובן.

      לגבי השאלות, אין לי נתונים על זה. בהזדמנות אנסה לחפש. מה שאני כן יודע, זה שיש בעיה אתית להשוות טיפולים מסוימים מול פלסיבו, אם יש טיפול שהראה יעילות כלשהי, כשמדובר במחלות קשות. האם נגריל מי לא יקבל טיפול, רק למען המחקר? במקרים כאלה משווים טיפול חדש מול טיפול קיים.

      אני מציע שתאספי את השאלות הללו, וגם אני, ואולי בסוף אזמין "רופא אורח" לנסות לענות עליהן.

      אהבתי

  3. גילעד,
    האם אתה מכיר את מחקרו של פרופ' דן אריאלי (לא רציונאלי ולא במקרה) שהראה שפלסבו יקר עובד יותר מפלסבו זול? המחקר הזה שנראה על פניו מצחיק ואכן הוא קיבל עליו פרס איגנובל, מלמד הרבה מאד לדעתי על טבע האדם בכלל ועל הפלסבו בפרט וכשחושבים עליו לעומק התוצאות מאלפות. הן מהוות חלק מן האפקטים שתארת שנובעים מהידיעה על ההשתפות בניסוי/טיפול.

    אהבתי

  4. אוי, הכותרות, אוי, הכותרות

    "מכה ניצחת לאפקט הפלסיבו"
    האם אפקט הפלצבו כלל אינו קיים? מצטער, אני לא משוכנע ששללת אותו לחלוטין. יש לי תחושה שאולי הוא פחות ממה שעושים ממנו, אבל ציטטת רק סקירה או שתים.

    ההסברים שנתת טובים, אבל הכותרת הדרמטית- אני לא בטוח שהיא מייצגת

    אהבתי

    • שלום יוסי,
      כפי ששמת לב אם קראת את שתי הכתבות במלואן, כולל את ההקדמה, ואת פסקת הסיום של הפרק הזה, חזרתי והזהרתי, והבהרתי, שהולך להיות לנו מסע הפכפך. זו גם התחושה המטלטלת שהיתה לי בעת הכנת החומר. דעות מאוד קיצוניות לכאן ולכאן, כולן מגובות במחקרים.
      הכותרות מדגישות באופן ברור את הכיוונים השונים. אחרת הכל יהיה מישמש מבולבל ומעורפל של נתונים סותרים…
      בסופו של דבר אסכם את הממצאים ואביע דעתי היותר מגובשת.

      אהבתי

    • לא בהכרח, אבל במקרים של מחלות כרוניות אני חושב שזה די בהגדרה כך. לא?
      בכל מקרה זה לא משנה את הטיעון הכללי, והוא שאנשים נוטים לפנות לטיפול כשהסמפטומים מחמירים.

      אהבתי

  5. כתבתי תגובה ארוכה ניסיתי לשלוח פעמיים אך לשווא

    אנסה להגיב תגובה קצרה שהיא ארבעת הפסקאות הראשונות של התגובה הארוכה

    אני לא יודע למה אתה פוסק באופן נחרץ שיש ליקויים מתודולוגיים אצל קירש ושהתרופות יותר יעילות ממה שהוא טוען. אתה מפנה לדעות ביקורתיות על קירש אבל למה אתה חושב שהדעות הביקורתיות האלה סגרו את השאלה באופן סופי ונחרץ שהתרופות יותר יעילות ממה שקירש טען?

    הרי גם על הביקורת אפשר למתוח ביקורת ומן הסתם קירש ואחרים חולקים על הביקורת ויש להם מה לענות.
    המצב הוא לא כזה שהתקיים ניסוי מכריע שסגר סופית את הנושא. יש דעות, ויכוחים על פרשנויות. למה אתה פוסק בנחרצות שצד אחד צודק. הצד שמתבטא בבלוגים או בתגובות הספציפיות שהפנית אליהן. אתה הפנית בסך הכל לצד אחד בויכוח ולא היחיד שהוא בעצמו שנוי במחלוקת.

    מעבר לכך, ביקורות אלה שהפנית אליהן והמחקרים שהביקורות מסתמכים עליהן לא נשארו ללא תגובה. אתה לא הצגת את הביקורות על הביקורות ולא הצגת את הביקורות על המחקרים שהביקורות מסתמכות עליהם.

    אהבתי

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s